醫(yī)療糾紛之病歷資料復(fù)印與封存要點(diǎn)解答.docx

1、醫(yī)療糾紛之病歷資料復(fù)印與封存要點(diǎn)解答在醫(yī)療糾紛中，病歷無疑是查清事實(shí)，對(duì)鑒定提供依據(jù)的最重要的基礎(chǔ)資料和證據(jù)材料，對(duì)案件勝敗起著關(guān)鍵作用。對(duì)于病歷完成時(shí)限、保管及封存醫(yī)院需要注意哪些要點(diǎn)，小編進(jìn)行了整理，供大家學(xué)習(xí)：病歷的保管及保存年限門（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管。醫(yī)方建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫(yī)方負(fù)責(zé)保管。住院病歷由醫(yī)方負(fù)責(zé)保管。電子病歷存儲(chǔ)于醫(yī)方信息系統(tǒng)中，由醫(yī)方負(fù)責(zé)保管。門（急）診病歷由醫(yī)方保管的，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。各

2、類病歷資料完成時(shí)限病歷書寫基本規(guī)定中，對(duì)各種病歷文書的完成時(shí)限做出了具體規(guī)定（電子病歷同）：1. 門急診病歷：門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成；急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2. 入院記錄:入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。3. 病程記錄：其中，首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在入院后8小時(shí)完主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)在入院后48小時(shí)內(nèi)完成；日常病程記錄病危者隨時(shí)記錄，一天至少一次，病重者至少2天一次，穩(wěn)定者至少3天一次；轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科后24小時(shí)內(nèi)完成;搶救

3、記錄隨時(shí)完成，不能及時(shí)完成者，至少在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成，精確到分鐘。常規(guī)會(huì)診記錄在會(huì)診申請發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診即刻完成。4. 手術(shù)記錄：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。5. 出院記錄：出院后24小時(shí)內(nèi)完成。6. 死亡記錄：死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。7. 死亡病例討論：死亡后一周內(nèi)完成。8. 醫(yī)囑、體溫單、化驗(yàn)單、影像、護(hù)理記錄、特殊檢查等當(dāng)然都是即時(shí)完成。簡單來說，除了死亡病例討論外，其他所有病歷至遲在患者出院或死亡后的24小時(shí)內(nèi)均應(yīng)完成。除有時(shí)限規(guī)定外，多數(shù)病歷包括醫(yī)囑、體溫單、護(hù)理記錄、化驗(yàn)單、特殊檢查，應(yīng)該即時(shí)完成?；旧峡陀^病歷部分，除極少數(shù)由于檢查時(shí)限的要求（例如對(duì)病理進(jìn)行檢驗(yàn)分析），都

4、應(yīng)當(dāng)在出院之時(shí)完成。復(fù)印、封存病歷資料的步驟1、患者申請復(fù)?。?、核對(duì)復(fù)印件和原件（是否有遺漏、是否清晰可辨）；3、醫(yī)院在復(fù)印件上蓋章；4、患方簽收病歷復(fù)印件；5、封存病歷；6、雙方在封存后的病歷袋上騎縫簽章；7、醫(yī)院出具封存證明。整個(gè)復(fù)印封存過程完畢。封存病歷資料的啟封開啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場的情況下實(shí)施。但病歷資料封存后醫(yī)療糾紛已經(jīng)解決，或者患方在病歷資料封存滿3年未再提出解決醫(yī)療糾紛要求的，醫(yī)方可以自行啟封。電子病歷復(fù)印與封存的相關(guān)規(guī)定2017年4月1日實(shí)施的電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）中對(duì)電子病歷的基本要求、書寫與存儲(chǔ)、復(fù)制與封存等進(jìn)行了明確的規(guī)定。電子病歷書寫及保管時(shí)限的要求與紙質(zhì)病歷一致。復(fù)制電子病歷的，醫(yī)方可以提供患方核對(duì)無誤后的紙質(zhì)版本，或提供已鎖定不可更改的病歷電子版。打印的電子病歷紙質(zhì)版應(yīng)當(dāng)加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理專用章。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為患者提供醫(yī)學(xué)影像檢查圖像、手術(shù)錄像、介入操作錄像等電子資料復(fù)制服務(wù)。依法需要封存電子病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者患者委托代理人、患者或者其代理人雙方共同在場的情況下，對(duì)電子病歷共同進(jìn)行確認(rèn)，并進(jìn)行復(fù)制后封存。封存的電子病歷復(fù)制件可以是電子版；也可以對(duì)打印的紙質(zhì)版進(jìn)