○頸椎側(cè)塊的形態(tài)生物力學(xué)及其臨床意義

1、頸椎側(cè)塊的形態(tài)生物力學(xué)及其臨床意義效地固定嚴(yán)重不穩(wěn)或嚴(yán)重?fù)p傷的頸椎；螺釘脫出最易發(fā)生在頸椎的頭尾端，即鋼板兩端的螺釘是固定的薄弱環(huán)節(jié)14。Micheal的臨床病歷統(tǒng)計(jì)分析支持以上結(jié)果。17例多節(jié)段頸椎病患者采用后路經(jīng)側(cè)塊內(nèi)固定，l例出現(xiàn)C7側(cè)塊螺釘松動(dòng)(無(wú)癥狀)15。頸椎側(cè)塊旁的另一重要解剖結(jié)構(gòu)是椎弓根。由于椎弓根內(nèi)固定技術(shù)在胸腰椎的廣泛應(yīng)用，提示人們對(duì)頸椎進(jìn)行類似的固定，而螺釘?shù)娜朦c(diǎn)就在側(cè)塊上。為此國(guó)內(nèi)孫宇等對(duì)50例健康成人頸椎椎弓根進(jìn)行了觀察，表明C3C7具備了行椎弓根螺釘內(nèi)固定的條件，為螺釘?shù)脑O(shè)計(jì)和手術(shù)定位提供了解剖學(xué)依據(jù)16。Ladd等則更詳盡地研究了頸椎椎弓根的形態(tài)以及椎弓根釘?shù)倪M(jìn)釘

2、部位和方向，并對(duì)經(jīng)椎弓根內(nèi)固定和經(jīng)側(cè)塊螺釘內(nèi)固定進(jìn)行了生物力學(xué)試驗(yàn)。結(jié)果證實(shí)，椎弓根螺釘?shù)睦鲎枇︼@著大于側(cè)塊螺釘?shù)睦鲎枇?7。王東來(lái)等對(duì)下頸椎椎弓根內(nèi)固定作了進(jìn)一步的解剖學(xué)研究，對(duì)進(jìn)釘點(diǎn)做了精確定位。19例臨床應(yīng)用中無(wú)一例神經(jīng)、血管及內(nèi)固定并發(fā)癥18。但就頸椎所受負(fù)荷而言，經(jīng)側(cè)塊內(nèi)固定是否即能達(dá)到固定要求，而不必再采用更為復(fù)雜的經(jīng)椎弓根內(nèi)固定技術(shù)，尚需進(jìn)一步研究。3幾種頸椎內(nèi)固定技術(shù)的比較頸后路內(nèi)固定技術(shù)已成為頸部損傷、不穩(wěn)定的有效治療方法。Gill等對(duì)四種不同的后路內(nèi)固定方法作了比較，通過(guò)生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)，試圖揭示不同手術(shù)方法所能提供的相對(duì)穩(wěn)定性。這些術(shù)式包括：(1)Rogers棘突間鋼絲內(nèi)

3、固定；(2)Halifax椎板鉤；(3)經(jīng)側(cè)塊1/3管狀鋼板內(nèi)固定(采用單層骨皮質(zhì)螺釘)；(4)經(jīng)側(cè)塊1/3管狀鋼板，雙層骨皮質(zhì)螺釘內(nèi)固定術(shù)。通過(guò)人體頸椎標(biāo)本的屈伸運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)上述第四種術(shù)式提供了最強(qiáng)勁的穩(wěn)定性，而其它三種方法所能達(dá)到的穩(wěn)定性則相對(duì)薄弱19。Weis等人的研究也表明，后路經(jīng)側(cè)塊內(nèi)固定對(duì)頸椎運(yùn)動(dòng)節(jié)段和全頸椎的穩(wěn)定作用明顯大于后路鋼絲內(nèi)固定20。RoyCamille對(duì)頸后路鋼絲內(nèi)固定和鋼板內(nèi)固定進(jìn)行了體外實(shí)驗(yàn)，在韌帶損傷的模型中，棘突間鋼絲內(nèi)固定增加了33%的屈曲穩(wěn)定性，而經(jīng)側(cè)塊鋼板內(nèi)固定則增加了92的穩(wěn)定性。Gill等發(fā)現(xiàn)，所有后路內(nèi)固定技術(shù)對(duì)屈曲型韌帶損傷病例的固定效果均優(yōu)于

4、Garspar前路頸椎鋼板19。Jettery等通過(guò)體外動(dòng)物模型試驗(yàn)和人體頸椎標(biāo)本試驗(yàn)對(duì)椎板下鋼絲內(nèi)固定、Rogers鋼絲內(nèi)固定、Bothlman三重鋼絲內(nèi)固定、AO鉤板內(nèi)固定以及Caspar前路鋼板內(nèi)固定進(jìn)行了比較。在抗屈曲和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定方面以上任何兩種方法之間均無(wú)顯著差異，然而Caspar前路鋼板與所有后路內(nèi)固定方法相比，卻明顯增加了頸后部應(yīng)。因而在治療屈曲損傷中效果較差21。就經(jīng)側(cè)塊鋼板內(nèi)固定術(shù)本身而言，不同進(jìn)釘方向或螺釘在側(cè)塊中不同的走行距離所提供的穩(wěn)定作用也有差異。Montesano和Jnach比較了RoyCamille和Magerl兩種方法，發(fā)現(xiàn)Magerl技術(shù)具有更可信的穩(wěn)定作用11

5、。在后路內(nèi)固定技術(shù)中，最穩(wěn)定的當(dāng)屬M(fèi)agerl鉤板技術(shù)，尤其是在抗屈曲應(yīng)力方面。板的上部由螺釘固定在側(cè)塊上，下部成鉤狀鉤在下位椎骨的椎板上。在伸展型損傷中，后路鋼絲內(nèi)固定技術(shù)的穩(wěn)定作用較差，在此情況下，后路鋼板卻能發(fā)揮更可信的穩(wěn)定作用。盡管Rogers Mcfee，Edwards等分別報(bào)道了頸后路鋼絲內(nèi)固定技術(shù)對(duì)于不同類型頸椎損傷的可信療效，但對(duì)于多節(jié)段椎板切除及椎板、棘突骨折的病人，鋼絲內(nèi)固定技術(shù)的應(yīng)用也受到了限制11。Joseph證實(shí)在節(jié)段性推板切除的頸椎，經(jīng)關(guān)節(jié)突和椎板切除節(jié)段以下頸椎棘突穿鋼絲捆綁縱形骨塊不能維持頸椎的穩(wěn)定性20。4結(jié) 論  4.1雙側(cè)側(cè)塊關(guān)節(jié)和前方的椎體、間

6、盤(pán)結(jié)構(gòu)共同構(gòu)成了頸椎穩(wěn)定的基本框架。以上結(jié)構(gòu)的破壞即意味著頸椎穩(wěn)定性的破壞。  4.2 頸后路內(nèi)固定技術(shù)正在被越來(lái)越廣泛地應(yīng)用，術(shù)式可概括為兩類：一是鋼絲捆綁式內(nèi)固定，二是經(jīng)側(cè)塊鋼板、螺釘內(nèi)固定，其中后者具有更廣泛的用途。  4.3 經(jīng)側(cè)塊鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)，其進(jìn)釘部位和角度各有不同，有代表性的為RoyCamille和Magerl兩種方法，后者穩(wěn)定性更好，手術(shù)對(duì)神經(jīng)根，椎動(dòng)脈，小關(guān)節(jié)損傷的發(fā)生率與術(shù)者的熟練程度有關(guān)。  4.4 經(jīng)椎弓根內(nèi)固定技術(shù)的可行性，已有實(shí)驗(yàn)論證，并已初步用于臨床。由于經(jīng)側(cè)塊內(nèi)固定已能達(dá)到滿意的固定，因此是否有必要采用經(jīng)椎弓根內(nèi)固定尚待論證。此

7、外二者的手術(shù)危險(xiǎn)性尚未比較。  4.5 檢索5年的中外文資料，未見(jiàn)有關(guān)側(cè)塊的詳盡解剖學(xué)測(cè)量數(shù)據(jù)的報(bào)告。但JohngHeller的實(shí)驗(yàn)中采用了直徑3.5mm的螺釘，Howards的研究發(fā)現(xiàn)相鄰側(cè)塊中心間的距離平均13mm，螺釘進(jìn)釘深度平均1011mm。這在一定程度上勾畫(huà)了側(cè)塊的大小。  4.6 經(jīng)生物力學(xué)試驗(yàn)顯示，直徑3.2、3.5、4.5mm的皮質(zhì)骨螺釘，穿透雙層骨皮質(zhì)，具有最大的拉出阻力，其中3.5的螺釘力量最大。經(jīng)側(cè)塊鋼板螺絲釘內(nèi)固定，鋼板首尾兩端的螺釘是固定的薄弱環(huán)節(jié)。參考文獻(xiàn)：1 Jasephs. Torg. Athletic Injuries to the Hea

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