慢病管理流程及隨訪圖模板

1、慢病流程及隨訪模板高血壓患者管理流程圖 高血壓患者隨訪記錄表姓名： 編號(hào)-隨訪日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日隨訪方式1門(mén)診 2家庭 3電話 1門(mén)診 2家庭 3電話 1門(mén)診 2家庭 3電話 1門(mén)診 2家庭 3電話 癥狀1無(wú)癥狀2頭痛頭暈 3惡心嘔吐4眼花耳鳴 5呼吸困難6心悸胸悶 7鼻衄出血不止8四肢發(fā)麻 9下肢水腫/其他：其他：其他：其他：體征血壓（mmHg）體重（kg) 體質(zhì)指數(shù)心率 其 他生活方式指導(dǎo)日吸煙量（支） 日飲酒量（兩） 運(yùn) 動(dòng) 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘

2、/次攝鹽情況（克/天） 心理調(diào)整1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差遵醫(yī)行為1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差輔助檢查*服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥藥物不良反應(yīng)1無(wú) 2有 1無(wú) 2有 1無(wú) 2有 1無(wú) 2有 此次隨訪分類(lèi)1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 用藥情況藥物名稱(chēng)1用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每

3、日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱(chēng)2用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱(chēng)3 用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg其他藥物用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg轉(zhuǎn)診原 因機(jī)構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名 附表22型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表姓名： 編號(hào)-隨訪日期隨訪方式1門(mén)診2家庭3電話 1門(mén)診2家庭3電話 1門(mén)診2家庭3電話 1門(mén)診2家庭3電話 癥 狀1無(wú)癥狀2多飲3多食4多尿5視力模糊6感染 7手腳麻木8下肢浮腫/其他其他其他其他體征血壓（mmHg）體重（kg

4、）/體質(zhì)指數(shù)足背動(dòng)脈搏動(dòng)1 未觸及2 觸及 1未觸及2 觸及 1 未觸及2 觸及 1 未觸及2 觸及 其 他 生活方式指導(dǎo)日吸煙量 / 支 / 支 / 支 / 支日飲酒量 / 兩 / 兩 / 兩 / 兩運(yùn) 動(dòng) 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次主食（克/天）/心理調(diào)整1良好 2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好 2一般 3差 遵醫(yī)行為1良好 2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好 2一般 3差 輔助檢查空腹血糖值 mmol/L mmol/L

5、mmol/L mmol/L其他檢查*糖化血紅蛋白 檢查日期： 月 日 糖化血紅蛋白 檢查日期： 月 日 糖化血紅蛋白 檢查日期： 月 日 糖化血紅蛋白 檢查日期： 月 日 服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥藥物不良反應(yīng)1無(wú) 2有 1無(wú) 2有 1無(wú) 2有 1無(wú) 2有 低血糖反應(yīng)1無(wú) 2 偶爾 3頻繁 1無(wú)2 偶爾3頻繁 1無(wú) 2 偶爾3頻繁 1無(wú) 2 偶爾 3頻繁 此次隨訪分類(lèi)1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng) 4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng) 4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng) 4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)

6、4并發(fā)癥 用藥情況藥物名稱(chēng)1用 法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱(chēng)2用 法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱(chēng)3用 法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg胰島素轉(zhuǎn)診原 因機(jī)構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名填表說(shuō)明1本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫(xiě)。每年的綜合評(píng)估填寫(xiě)居民健康檔案的健康體檢表。2體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）。如有其他陽(yáng)性體征，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)在“其他”一欄。體重斜線前填寫(xiě)目前情況，斜線后下填寫(xiě)下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。3生活方式指

7、導(dǎo)：詢問(wèn)患者生活方式的同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。日吸煙量：斜線前填寫(xiě)目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫(xiě)出每天的吸煙量“支”，斜線后填寫(xiě)吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“支”。日飲酒量：斜線前填寫(xiě)目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫(xiě)出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“兩”，斜線后填寫(xiě)飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“兩”。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運(yùn)動(dòng)：填寫(xiě)每周幾次，每次多少分鐘。即“次周，分鐘次”。橫線上填寫(xiě)目前情況，橫線下填寫(xiě)下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。主食：根據(jù)患者的實(shí)際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類(lèi)食物）的攝入量。為每天各餐的合計(jì)量。 心

8、理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。4輔助檢查：為患者進(jìn)行空腹血糖檢查，記錄檢查結(jié)果。若患者在上次隨訪到此次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行過(guò)糖化血紅蛋白或其他輔助檢查，應(yīng)如實(shí)記錄。5服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開(kāi)了處方，但患者未使用此藥。6藥物不良反應(yīng)：如果患者服用上述藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。7低血糖反應(yīng)：根據(jù)上次隨訪到此次隨訪之間患者出現(xiàn)的低血糖反應(yīng)情況。8此次隨訪分類(lèi)：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類(lèi)結(jié)果，由隨訪醫(yī)生在4種分類(lèi)結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“”中填上相應(yīng)的數(shù)字

9、?！翱刂茲M意”意為血糖控制滿意，無(wú)其他異常、“控制不滿意”意為血糖控制不滿意，無(wú)其他異常、“不良反應(yīng)”意為存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者并存幾種情況，填寫(xiě)最嚴(yán)重的一種情況，同時(shí)結(jié)合上次隨訪情況，決定患者下次隨訪時(shí)間，并告知患者。9用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開(kāi)具處方，填寫(xiě)患者即將服用的降糖藥物名稱(chēng)，寫(xiě)明用法。胰島素具體寫(xiě)明胰島素的種類(lèi)、時(shí)間、劑量。10轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫(xiě)明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類(lèi)別，如市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫(xiě)明轉(zhuǎn)診原因。11隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無(wú)誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。據(jù)績(jī)效考核中出現(xiàn)的問(wèn)題，將慢病病例規(guī)范更加細(xì)化。

10、 1、要求每人的慢病病歷必須真實(shí)，病人是確實(shí)存在的也能用電話聯(lián)系上。 2、對(duì)于血壓、血糖達(dá)標(biāo)的患者，可以每3個(gè)月寫(xiě)一次SOAP，每個(gè)月填寫(xiě)隨訪表。（每年4次SOAP+1次年度終結(jié)） 高血壓患者：普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下，年輕人或糖尿病患者及腎病患者降至130/80 mmHg以下，尿蛋白1克/24小時(shí)的患者需降至125/75mmHg以下。 糖尿病患者：空腹血糖7mmol/L，糖化血紅蛋白6.5，血脂：TC4.5mmol/L TG1.5mmol/L HDL-C1.1mmol/L LDL-C2.6mmol/L。 3、每次寫(xiě)SOAP時(shí)需同時(shí)做好慢病電腦入機(jī)工作，并在門(mén)診登記本上做好登記，要求SOAP、電腦、門(mén)診登記本時(shí)間一致。 4、SOAP書(shū)寫(xiě)要求： 首次病程時(shí)： 高血壓：1、確定患者的血壓分級(jí)。 2、對(duì)初診患者進(jìn)行危險(xiǎn)度分層。 3、確定管理級(jí)別。 4、制定管理計(jì)劃。 糖尿?。涸\斷正確、有管理計(jì)劃。 每次隨訪時(shí)： 高血壓每次隨訪必有的內(nèi)容：血壓、癥狀、藥物治療、非藥物治療。糖尿病每次隨訪必有內(nèi)容：癥狀體征、血壓、體重、血糖、藥物治療、非藥物治療。 年終總結(jié)時(shí)： 除上述要求，S中需寫(xiě)明病史，A為全年或半年的全面評(píng)價(jià)，P為全年的非藥物治療指導(dǎo)目標(biāo)。無(wú)論