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文檔簡介

1、焰火燃放許可證申請表主辦單位名 稱XXX市XXX集團負責(zé)人姓名張三聯(lián)系電話xxxxxxx燃放活動名 稱中秋焰火晚會級 別一/二級時 間xx年xx月xx日至xx年xx月xx日共xx天地 點XX市XX區(qū)XX街XX場燃放作業(yè)單位名 稱XX市XXX有限公司資質(zhì)證明編號xxxxxx法定代表人姓 名李四聯(lián)系電話xxxxx技術(shù)負責(zé)人姓 名王五聯(lián)系電話xxxxxxxx現(xiàn)場技術(shù)負責(zé)人姓 名xx聯(lián)系電話xxxxxx燃放作業(yè)方案姓 名公民身份號碼設(shè)計人xxxxxxxx審核人xxxxxxxx批準(zhǔn)人xxxxxxxx燃放作業(yè)技術(shù)設(shè)計方案姓 名公民身份號碼資格證明編號設(shè)計人xxxxxxxxxxxx審核人xxxxxxxxxx

2、xx批準(zhǔn)人xxxxxxxxxxxx燃放煙花爆竹種類規(guī)格數(shù)量燃放作業(yè)單位參加本燃放作業(yè)活動的燃放作業(yè)人員清單作業(yè)類別姓 名資格證明編號公民身份號碼燃放技術(shù)人員燃放操作人員安全員保管員安全警戒距離方位被保護對象名稱核定安全距離（m）燃放作業(yè)單位法定代表人聲明我對申報的所有材料的真實性負責(zé)。法定代表人簽名： （單位印章） 年 月 日主辦單位負責(zé)人聲明我對申報的所有材料的真實性負責(zé)。負責(zé)人簽名： （單位印章） 年 月 日轄區(qū)派出所審批意見負責(zé)人簽名： （單位印章） 年 月 日縣區(qū)公安機關(guān)審批意見經(jīng)辦人簽名： （單位印章） 年 月 日市級公安機關(guān)審批意見審批人簽名： （簽發(fā)機關(guān)印章） 年 月 日備注說明：申請單位應(yīng)當(dāng)隨本申請表提交煙花爆竹安全管理條例第三十三條規(guī)定的其他材料；國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范

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