醫(yī)院感染管理常規(guī)檢查標準

1、醫(yī)院感染管理常規(guī)檢查標準（100分）普通病區(qū)： 日期： 考核得分：項 目分值基 本 要 求考 評 內 容扣分標準得分檢 查 方 法一、病區(qū)環(huán)境要求651、有醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、醫(yī)務人員防護制度等無制度或不嚴格遵守制度扣10分，制度不全，酌情扣分10院感質控小組不定期到病房進行現(xiàn)場檢查，并作評估。2、病區(qū)常規(guī)消毒（桌面、地面等）并有記錄記錄不全酌情扣分，病區(qū)內環(huán)境臟亂不得分33、定期消毒病床，病人床單、被套、枕套須每周更換不少于1次，并有記錄未定期消毒病床更換被套，或每周更換床單、被套不足1次，不得分。記錄不完善每次扣0.553、病房床頭柜應一桌一抹布用后消毒病區(qū)內未做到一桌一抹布2

2、4、病人出院、轉科或死亡后，病床必須進行終末消毒。遇有血液、體液污染床單或衣物時應當及時進行消毒被體液、血液污染后的床單、被套未及時更換5未設有終末消毒登記本5進行終末消毒后未及時登記25、病室內定時通風，必要時進行空氣消毒，遇污染時應立即消毒在病房走廊清點更換下的衣物、被褥等2病室未定時通風換氣2病床有污染未及時處理36、醫(yī)用垃圾與生活垃圾分開裝運；感染性垃圾置于黃色塑料袋中或寫有明顯標實醫(yī)用垃圾與生活垃圾未分開裝運5塑料垃圾袋未密封運送3感染性垃圾無明顯標記 57、治療室、廁所等應分別設有專用拖把，標記明確，分開清洗、定期消毒未在治療室、廁所設置專用拖布5專用拖把未分開清洗、定期消毒38、

3、便器應固定使用、保持清潔，定期消毒和終末消毒便器管理混亂或未進行定期消毒和終末消毒5二、治療室、處置室、換藥室、注射室等診療區(qū)域醫(yī)院感染管理229、治療室、換藥室、處置室、注射室應布局合理、三區(qū)明確、標志清楚治療室、處置室、換藥室、注射室未分“三區(qū)”5院感辦、院感質控小組不定期抽查潔、污物品未放置混亂310、治療車上的物品應排放有序：上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)治療車上的物品未按要求放置，發(fā)現(xiàn)一次211、治療室、治療盤應配備足夠數(shù)量的快速手消毒液未配備快速手消毒液212、使用后的一次性醫(yī)療垃圾必須按規(guī)定分類處理，銳器盒不得過滿?？剖矣羞\送交接登記未分類處置醫(yī)療垃圾2銳器盒未及時更換，或無運送記錄

4、1醫(yī)療垃圾生活垃圾混放3治療室、處置室、換藥室、注射室等診療區(qū)域臟亂3三、院感病例報告情況；及抗菌藥物合理使用管理情況1413、建立院內感染病例上報記錄本，并及時上報院感辦；抗菌藥物使用合理，細菌培養(yǎng)藥敏試驗不低于接受抗菌藥物患者30%院感病例漏報1例5有抗菌藥物分級管理規(guī)定并執(zhí)行1無指征用藥一次5抗菌藥物使用細菌培養(yǎng)送檢率30%3醫(yī)院感染管理常規(guī)檢查標準（100分）感染疾病科（發(fā)熱/腸道門診） 日期： 考核得分：項 目分值基 本 要 求考 評 內 容扣分標準得 分檢 查 方 法發(fā)熱門診、急診與病房留觀室的醫(yī)院感染管理1001、有相應的醫(yī)院感染管理制度、醫(yī)務人員防護制度、特殊病區(qū)消毒隔離制度無

5、相關制度，缺1項扣2分6院感質控小組查看相關制度2、布局合理，清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)“三區(qū)”分明，有明顯的標志未分三區(qū)10質控小組現(xiàn)場查看各區(qū)標志不清楚53、診療區(qū)內配有快速手消毒液不符合要求24、醫(yī)務人員出入病區(qū)須換鞋或穿鞋套無鞋套或不按要求執(zhí)行25、保持室內環(huán)境清潔、空氣清新。每日空氣凈化不少于2次，空氣消毒記錄保存室內環(huán)境臟亂3空氣消毒每日少于2次，缺1次3質控小組查看空氣消毒記錄6、醫(yī)療垃圾分類收集。使用后的銳器須置入銳器盒中，等待專人回收銷毀處理醫(yī)療垃圾混放8質控小組現(xiàn)場查看銳器盒未能及時更換5盛裝一次性醫(yī)療垃圾的垃圾桶未使用專用醫(yī)療垃圾帶3無運送交接記錄57、每日行常規(guī)消毒，并有

6、記錄1次不合格5質控小組查看使用中消毒制劑化學監(jiān)測記錄8、每月對空氣消毒效果、物體表面消毒情況進行生物學監(jiān)測2次，并保存監(jiān)測結果1次未做5院感辦定期檢查登記未登記監(jiān)測結果10院級質控小組定期檢查記錄登記結果缺1次39、無過期滅菌物品發(fā)現(xiàn)1個過期滅菌包5院感質控小組現(xiàn)場抽查10、有專用拖把，且標記清楚無專用拖把或無標記311、定期組織消毒隔離、院感知識學習。醫(yī)務人員熟悉防護各種用品使用及手衛(wèi)生規(guī)范查看培訓記錄5質控小組現(xiàn)場查看無隔離用品10現(xiàn)場考核2醫(yī)院感染管理常規(guī)檢查標準（100分）內鏡室 日期： 考核得分：項目分值基本要求考 評 內 容扣分標準得分檢查方法一、內鏡科室診療器械消毒管理151、

7、有內鏡科室醫(yī)院感染管理制度、醫(yī)務人員個人防護制度、硬式、軟式內鏡清洗、消毒流程查看制度、職責缺1項扣2分6查看相關制度2、有衛(wèi)生部文件內窺鏡清洗消毒技術操作技術規(guī)范查無相關文件4查看相關文件3、專科醫(yī)務人員必須掌握內鏡器械的維護、清潔、消毒滅菌技術醫(yī)務人員清潔、消毒流程不符合規(guī)范5現(xiàn)場查看二、消毒滅菌要求241、進入病人組織的診療器械，必須達到一人一用一消毒或滅菌不符合規(guī)范要求1次3隨時抽查2、一次性診療用品不得重復使用一次性診療用品復用3隨時抽查3、進入人體無菌組織的各類診療器械用品使用前必須滅菌或高水平消毒（腹腔鏡、纖支鏡、關節(jié)鏡、膀胱鏡、活檢鉗、高頻電刀等等）取樣（一項超出規(guī)定的細菌菌落

8、范圍）2隨時取樣抽查，送檢做生物學監(jiān)測4、清洗紗布一鏡一用一廢棄，清洗刷一用一消毒，多酶洗液一鏡一更換一項未做到3質控小組隨時檢查5、清洗消毒登記內容（病人姓名、編號、清洗時間、消毒劑名稱、消毒時間以及操作人員姓名登記內容不完整，缺1項1查看記錄病人接受診療前未接受肝功能、乙肝表面抗原檢查，或無相關記錄26、定期取樣自查診療器械的消毒滅菌效果1次未做到每季度一次的生物學取樣監(jiān)測5控感辦隨時檢查查無監(jiān)測記錄，或記錄不全，缺1次5查看記錄本三、醫(yī)務人員個人防護181、對診療器械進行清洗、消毒、滅菌時應當注意個人防護，正確使用防護用品醫(yī)務人員不能正確掌握個人防護措施3檢查小組現(xiàn)場提問防護用品：防護服

9、、圍裙、護目鏡、口罩、工作帽、橡膠手套等，缺1項2現(xiàn)場查看穿、脫防護衣和其它防護物品流程不規(guī)范1隨時檢查2、診療操作時，必須戴口罩、帽子、手套；可能發(fā)生病人血液、體液噴濺時，必須戴防護眼鏡2、診療操作時，必須戴口罩、帽子、手套；可能發(fā)生病人血液、體液噴濺時，應當戴防護眼鏡應配戴防護眼鏡，但未戴3隨時檢查不能正確掌握洗手方法2現(xiàn)場查看操作后未按規(guī)定洗手或進行手的消毒，發(fā)現(xiàn)1次2現(xiàn)場檢查3、每次操作前、后應當嚴格洗手或進行手消毒未按要求及時更換手套3現(xiàn)場檢查4、戴手套操作時，每治療1個病人更換1付手套，并洗手或消毒手脫去手套后未按規(guī)定洗手或進行手消毒1次2現(xiàn)場檢查四、內鏡診療器械的清洗、消毒與滅菌

10、271、采用機器消毒的內鏡，機洗前須先手工清洗。內鏡及附件置于清洗槽內清洗消毒流程：水洗、酶洗、清洗、消毒、沖洗、干燥備用機洗前未手工清洗，發(fā)現(xiàn)1次2隨時檢查清洗、消毒流程不符合規(guī)范5現(xiàn)場查看操作清洗后未擦干或烘干52、存放于無菌容器中的設備，一經打開，有效期 不得超過4小時無菌物品超過有效期使用5隨時抽查3、凡需要采用化學消毒制劑消毒的器械，須全部浸泡在消毒液中不符合規(guī)范要求1次2現(xiàn)場檢查4、內鏡附件需用超聲清洗器清洗10分鐘不符合規(guī)范要求1次3現(xiàn)場查看5、器械使用前，應當用無菌水將殘留的消毒制劑沖洗干凈不合格1次5現(xiàn)場查看五、內鏡診療區(qū)域環(huán)境要求161、每日定時進行空氣凈化不少于2次，記錄

11、保存未做1次2查看空氣凈化記錄2、每日對診療區(qū)域、物體表面進行常規(guī)清潔、消毒至少1次未做到1次2隨時抽查診療環(huán)境臟亂33、定期對消毒制劑進行化學濃度監(jiān)測缺1次監(jiān)測記錄2查看監(jiān)測記錄4、醫(yī)療廢物分類處置，有標實未分類處置5現(xiàn)場查看無標志2醫(yī)院感染管理常規(guī)檢查標準（100分）口腔科 日期： 考核得分：項 目分值基 本 要 求考 評 內 容扣分標準得分檢 查 方 法一、口腔診療器械消毒管理151、有口腔科醫(yī)院感染管理制度、各級人員責任制度、醫(yī)務人員個人防護制度、器械消毒制度查看制度、職責缺1項扣2分8查看相關制度2、有衛(wèi)生部頒發(fā)的口腔診療器械消毒技術操作規(guī)范文件查無相關文件5查看相關文件3、口腔科醫(yī)

12、務人員必須掌握口腔診療器械的維護、清潔、消毒滅菌技術醫(yī)務人員清潔、消毒流程不符合規(guī)范2現(xiàn)場查看二、消毒滅菌要求301、進入病人口腔的所有診療器械，必須達到一人一用一消毒或滅菌不符合規(guī)范要求1次3隨時抽查2、一次性診療用品不得重復使用一次性診療用品復用5隨時抽查3、凡接觸病人傷口、血液、破損粘膜或者進入人體無菌組織的各類口腔診療用品使用前必須達到滅菌（包括手機、車針、根管治療器械、拔牙器械、手術器械、牙周治療器、敷料等）一項做不到2隨時抽查4、接觸病人體液、血液的修復、正畸模型等物品，操作前必須消毒一項做不到3隨時抽查5、治療臺及配套設施應每日清潔、消毒，偶遇污染時及時清潔、消毒未做到治療臺每日

13、清潔、消毒5查看記錄遇血液、體液污染后未及時清潔消毒2檢查小組隨時檢查6、每月定期監(jiān)測診療器械消毒滅菌情況一次未做到每月一次的生物學監(jiān)測5控感辦隨時檢查查無監(jiān)測記錄，或記錄不全，缺1次5查看記錄本三、醫(yī)務人員個人防護201、對口腔診療器械進行清洗、消毒、滅菌時應當注意個人防護醫(yī)務人員不能正確掌握個人防護措施3檢查小組現(xiàn)場提問防護操作不規(guī)范2現(xiàn)場查看操作情況常規(guī)診療操作時未戴口罩、帽子、手套1次2隨時檢查2、診療操作時，必須戴口罩、帽子、手套；可能發(fā)生病人血液、體液噴濺時，應當戴防護眼鏡應配戴防護眼鏡，但未戴3隨時檢查無六步洗手示意圖2查看資料未按規(guī)定洗手或消毒手，發(fā)現(xiàn)1次3現(xiàn)場檢查3、每次操作

14、前、后應當嚴格洗手或進行手消毒未按要求及時更換手套3現(xiàn)場檢查4、戴手套操作時，每治療1個病人更換1付手套，并洗手或消毒手未按規(guī)定洗手或進行手消毒1次2現(xiàn)場檢查四、口腔診療器械的清洗、消毒與滅菌251、口腔診療器械使用后，應當及時用流動水徹底清洗，清洗方法必須符合要求未及時清洗2隨時檢查未做到手工刷洗或專用設備清洗2現(xiàn)場查看操作清洗后未擦干或烘干2現(xiàn)場查看操作2、存放于無菌容器中的設備，一經打開，有效期 不得超過4小時無菌物品超過有效期使用5隨時抽查3、凡需要采用化學消毒制劑消毒的器械，須全部浸泡在消毒液中不符合規(guī)范要求1次2現(xiàn)場檢查4、消毒液、滅菌容器須定期更換，標明名稱、更換時間未定期更換消

15、毒劑、滅菌包5現(xiàn)場查看未標明開啟、更換時間5現(xiàn)場查看5、器械使用前，應當用無菌水將殘留的消毒液沖洗干凈未做到1次2現(xiàn)場查看五、口腔科診療區(qū)域環(huán)境要求101、高壓滅菌消毒必須有記錄未做1次2查看空氣凈化記錄2、每日對診療區(qū)域、物體表面進行常規(guī)清潔、消毒至少1次未做到1次2隨時抽查診療環(huán)境臟亂13、定期對消毒制劑進行化學濃度監(jiān)測1次不合格1查看監(jiān)測記錄4、醫(yī)療廢物分類放置，有標實未分類收集2現(xiàn)場查看無標志2醫(yī)院感染管理常規(guī)檢查標準（100分）消毒供應室 日期： 考核得分：項 目分值基 本 要 求考 評 內 容扣分標準得分檢查方法一、環(huán)境衛(wèi)生要求、消毒隔離401、有物品運送流程，并按要求執(zhí)行，不得逆

16、行無運送流程3院感質控小組隨時檢查逆行1次12、各項醫(yī)院感染管理制度齊全，并嚴格執(zhí)行。管理制度缺1項2未遵行制度執(zhí)行23、保持環(huán)境清潔、整齊，每日對物體表面常規(guī)消毒至少1次環(huán)境臟亂3無消毒記錄5記錄不完整，缺1次0.54、確保每日空氣消毒不少于2次無空氣消毒記錄3不足2次，缺1次25、每月對空氣、物體表面消毒效果、醫(yī)務人員洗手情況進行生物學監(jiān)測無監(jiān)測結果登記本5未做1次5未登記1次0.56、設有專用拖把，且有清楚標實無專用拖把5無標志或標志不清3二、各類物品管理1、消毒與未消毒物品，污染與清潔物品分開放置物品混放10院感質控小組現(xiàn)場檢查2、無菌物品專人負責，專柜放置，按照日期順序排列1次不符合

17、要求23、無菌物品包裝符合要求，無滲漏、破損、潮濕、過期包。一次性醫(yī)療用品無過期發(fā)現(xiàn)1個過期包3無菌物品包裝不合格1項扣2分64、各類無菌包必須有標簽，標明名稱、消毒時間、指示帶無標簽或標簽不明5無指示帶55、物品清潔、包裝、消毒、滅菌操作規(guī)范1項不合格56、消毒劑濃度達標，定期監(jiān)測，按時更換濃度不達標1現(xiàn)場檢查各項記錄及執(zhí)行情況無監(jiān)測記錄2未及時更換57、完善回收、消毒洗滌、滅菌、存儲、發(fā)送等過程的記錄每個環(huán)節(jié)，缺1項扣1分58、下收、下送車潔污分開，保證每日清潔未做到潔、污分開2質控小組現(xiàn)場檢查未清潔、消毒19、壓力蒸汽滅菌鍋有專人負責，持證上崗。定期對裝置進行工藝、化學、生物學監(jiān)測，并有

18、完整記錄無持證專人負責2院感質控小組查閱各項記錄生物監(jiān)測每月1次5BD實驗缺1次4醫(yī)院感染管理常規(guī)檢查標準（100分）手術室 日期： 考核得分：項 目分值基 本 要 求考 評 內 容扣分標準得分檢 查 方 法一、手術室內醫(yī)院感染管理501、 布局合理，分區(qū)明確并有標實。2、 區(qū)域內環(huán)境清潔、整齊，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生、消毒制度。地面必須濕式清掃，每周固定做總消毒不少于1次3、 ，排水系統(tǒng)良好便于清潔消毒，手術室保持干燥。4、 有手術室醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度。5、 嚴格執(zhí)行消毒滅菌制度及無菌技術操作規(guī)程，加強消毒滅菌質量監(jiān)測。6、 嚴格限制室內人員數(shù)量。1、布局不合理31、 院感質控小組不定期到病房進行現(xiàn)場檢