食品經(jīng)營許可證申請書(食藥局版本)

1、附件2.1NO：食品經(jīng)營許可證申請書申請人名稱（蓋章或簽字）：申請日期： 年 月 日敬 告1申請人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2.申請人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對申請材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3.提交的申請材料應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4.提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5.填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。6.在申請?jiān)S可過程中，申請人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請書的內(nèi)容。填報(bào)說明1.經(jīng)營者名稱應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。

2、2.社會信用代碼（身份證號碼）欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會信用代碼，無社會信用代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照號碼；無營業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社會團(tuán)體以及其他組織機(jī)構(gòu)，填寫組織機(jī)構(gòu)代碼；個(gè)體經(jīng)營者填寫相關(guān)身份證件號碼。3.本申請書內(nèi)所稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）包括：企業(yè)法人的法定代表人；個(gè)人獨(dú)資企業(yè)的投資人；分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；個(gè)體工商戶業(yè)主；農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。4.填寫住所、經(jīng)營場所時(shí)要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，住所應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照（或組織機(jī)構(gòu)證、相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。5.申請人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營項(xiàng)目，并在中打。主體業(yè)態(tài)包括食品銷售經(jīng)營者、餐飲服務(wù)經(jīng)營

3、者和單位食堂三種。選擇主體業(yè)態(tài)時(shí)申請人根據(jù)實(shí)際經(jīng)營情況選擇一種業(yè)態(tài)填報(bào)，選擇多項(xiàng)目經(jīng)營時(shí)，按實(shí)際經(jīng)營的所有項(xiàng)目申報(bào)。6.本申請書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人。7.相關(guān)含義：食品批發(fā)商，指向生產(chǎn)企業(yè)、代理商或其他經(jīng)營者購進(jìn)食品，批量售給零售商、生產(chǎn)企業(yè)或其他組織，一般不直接服務(wù)于終端消費(fèi)者的經(jīng)營者。商場超市，指采取柜臺銷售和開架銷售相結(jié)合的方式銷售食品，實(shí)行統(tǒng)一管理，分區(qū)銷售，集中收款，經(jīng)營方式以零售為主的一種經(jīng)營形式。商場超市的食品銷售區(qū)域經(jīng)營面積不小于200m2。食雜店，指以柜臺式或與自選式相結(jié)合方式銷售酒、飲料、休閑食品為主，獨(dú)立、傳統(tǒng)的無明顯品牌形象的

4、，以零售為主的一種經(jīng)營形式。食雜店的食品銷售區(qū)域經(jīng)營面積一般小于200m2。便利店，指以自選式或與柜臺式相結(jié)合方式銷售食品，收銀臺統(tǒng)一結(jié)算貨款，有明顯統(tǒng)一連鎖品牌形象，經(jīng)營方式以零售為主的一種經(jīng)營形式。便利店的食品銷售區(qū)域經(jīng)營面積一般小于200m2。食品貿(mào)易商，指主要經(jīng)營方式是以向其他從事食品批發(fā)或食品零售的食品生產(chǎn)經(jīng)營者批量銷售食品的一種經(jīng)營形式（包括委托生產(chǎn)保健食品的企業(yè)）。食品自動售貨銷售商，指利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售的經(jīng)營者。網(wǎng)絡(luò)食品銷售商，指利用互聯(lián)網(wǎng)從事食品銷售的經(jīng)營者。冷凍（藏）倉庫食品銷售商,指利用冷凍(藏)倉庫從事食品銷售的經(jīng)營者。單位食堂，指設(shè)于機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體

5、、民辦非企業(yè)單位、企業(yè)等，供應(yīng)內(nèi)部職工、學(xué)生等集中就餐的餐飲服務(wù)提供者。附申報(bào)資料資料名稱1.食品經(jīng)營許可證申請書；2.營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件；3. 經(jīng)營場所方位圖、與食品經(jīng)營相適應(yīng)的經(jīng)營平面布局流程圖（標(biāo)注主要設(shè)備設(shè)施） 4. 從事接觸直接入口食品工作的從業(yè)人員的健康證明；5.食品安全管理制度：從業(yè)人員健康管理制度、食品安全自檢自查與報(bào)告制度等。 食品經(jīng)營企業(yè)還應(yīng)當(dāng)提供從業(yè)人員培訓(xùn)管理制度、食品安全管理員制度、食品經(jīng)營過程與控制制度、場所及設(shè)施設(shè)備清洗消毒和維修保養(yǎng)制度、進(jìn)貨查驗(yàn)和查驗(yàn)記錄制度、食品貯存管理制度、廢棄物處置制度、不合格食品處置制度、食品安全突發(fā)事件應(yīng)急處置方案

6、等。 從事食品批發(fā)的企業(yè)還應(yīng)當(dāng)提供食品批發(fā)銷售記錄制度。 從事食品貿(mào)易的食品銷售經(jīng)營者申請銷售散裝食品的，應(yīng)當(dāng)提供制定有散裝食品包裝形式、貯存和運(yùn)輸?shù)拇胧┑氖称钒踩芾碇贫?。從事制售類的食品?jīng)營者，使用食品添加劑還應(yīng)當(dāng)提供制定食品添加劑使用公示制度。 從事制售類的食品網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營者，還應(yīng)當(dāng)提供食品送餐過程與控制制度、食品送餐記錄制度。6.食品經(jīng)營者在經(jīng)營場所外設(shè)置倉庫（包括自有和租賃）的，還應(yīng)當(dāng)提供倉庫地址、面積、設(shè)備設(shè)施、儲存條件等說明文件。7.通過互聯(lián)網(wǎng)從事食品經(jīng)營的，還應(yīng)當(dāng)提供銷售食品的網(wǎng)站、網(wǎng)頁或網(wǎng)店主頁的截屏圖，截屏圖上應(yīng)標(biāo)明經(jīng)營者名稱、地址、聯(lián)系方式、食品經(jīng)營許可證等信息公示的具體位置

7、。8.利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售的，還應(yīng)當(dāng)提供自動售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點(diǎn)，經(jīng)營者名稱、住所、聯(lián)系方式、食品經(jīng)營許可證的公示方法等材料。9.銷售散裝食品的，還應(yīng)當(dāng)提供外包裝標(biāo)識標(biāo)簽設(shè)計(jì)式樣，設(shè)計(jì)式樣內(nèi)容應(yīng)包括食品的名稱、生產(chǎn)日期或者生產(chǎn)批號、保質(zhì)期以及生產(chǎn)經(jīng)營者名稱、地址、聯(lián)系方式等。10.銷售散裝熟食制品的，還應(yīng)當(dāng)提供與掛鉤生產(chǎn)單位（供貨商）的合作協(xié)議（合同或意向書），提供生產(chǎn)單位的食品生產(chǎn)許可證或登記備案證明、供貨商的食品經(jīng)營許可證等有效證明文件復(fù)印件。11.餐飲服務(wù)中提供自釀酒的經(jīng)營者，還應(yīng)提供具有資質(zhì)的食品安全第三方機(jī)構(gòu)出具的對成品安全性的檢驗(yàn)合格報(bào)告。12. .連鎖企業(yè)

8、門店應(yīng)提交包含連鎖企業(yè)及品牌名稱、經(jīng)營方式（加盟或直營）、聯(lián)系人、聯(lián)系電話等內(nèi)容的說明13.委托他人辦理食品經(jīng)營許可申請的，代理人應(yīng)當(dāng)提供授權(quán)委托書以及代理人的身份證明文件。食品經(jīng)營許可證申請表申請人名稱社會信用代碼（身份證號碼）住 所 省(區(qū)/市) 市 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/街） 門牌號碼 經(jīng)營場所廣西壯族自治區(qū) 市 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/街） 門牌號碼是否外設(shè)倉庫是 否倉庫地址主體業(yè)態(tài)及經(jīng)營形式1. 食品銷售經(jīng)營者食品批發(fā)商 商場超市 食雜店 便利店 食品貿(mào)易商食品自動售貨銷售商 網(wǎng)絡(luò)食品銷售商 冷凍（藏）倉庫食品銷售商 其他 2. 餐飲服務(wù)經(jīng)營者3. 單位

9、食堂學(xué)校食堂 托幼機(jī)構(gòu)食堂 職工食堂 工地食堂其他食堂備注：（1）是否同時(shí)通過網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：是，否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，請?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址： ， 并上傳網(wǎng)站截圖；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時(shí)具有實(shí)體門店：是，否。（2）經(jīng)營場所是否在食品集中交易市場內(nèi)：是，否。（3）中央廚房 是，否。（4）集體用餐配送單位 是，否（5）如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為職業(yè)學(xué)校、普通中等學(xué)校、小學(xué)、特殊教育學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)：是，否。經(jīng)營項(xiàng)目1. 預(yù)包裝食品銷售預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售2. 散裝食品銷售散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售3. 特殊食品銷售保健食品銷售

10、特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售嬰幼兒配方乳粉銷售其他嬰幼兒配方食品銷售4. 其他類食品銷售 5. 熱食類食品制售6. 冷食類食品制售7. 生食類食品制售8. 糕點(diǎn)類食品制售（含裱花蛋糕 不含裱花蛋糕）9. 自制飲品制售（不含使用壓力容器制作飲品）10. 其他類食品制售 備注：如申請預(yù)包裝食品銷售，是否含酒類銷售： 是，否；如申請散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：是，否；如申請自制飲品制售，是否含自釀酒制售： 是，否。申請副本數(shù)（份）有效期（年）經(jīng)濟(jì)性質(zhì)企業(yè) 個(gè)體工商戶 農(nóng)民專業(yè)合作社 其它職工人數(shù)（人）應(yīng)體檢人數(shù)（人）郵政編碼E-mail保證申明申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、

11、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字（蓋章）： 委托代理人簽字：年 月 日 年 月 日法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況登記表姓 名性別民族職務(wù)戶籍登記住址證件類型證件號固定電話移動電話法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字： 年 月 日備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵

12、守食品安全法的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）：年 月 日（身份證件復(fù)印件粘貼處或A4身份證復(fù)印件）食品安全專業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員情況登記表人員分類姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務(wù)聯(lián)系電話任免單位食品安全專業(yè)技術(shù)人員食品安全管理人員備 注食品經(jīng)營單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不

13、含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。 簽字（蓋章）： 年月日從業(yè)人員情況登記表序號姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務(wù)聯(lián)系電話任免單位健康證編號工種發(fā)證單位食品安全設(shè)施設(shè)備登記表序號設(shè)備名稱數(shù)量位置備注保證申明申請人保證：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人（簽名）： 法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）（簽名）：年 月 日 食品經(jīng)營許可證申請審核意見表申請人名稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）社會信用代碼（身份證號碼）住 所 省(區(qū)/市) 市 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/街） 門牌號碼 經(jīng)營場所廣西壯族自治區(qū) 市

14、縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/街） 門牌號碼是否外設(shè)倉庫是 否倉庫地址主體業(yè)態(tài)經(jīng)營項(xiàng)目是否舉行聽 證是 否聽證舉行日 期聽證結(jié)論是否現(xiàn)場核 查是 否現(xiàn)場核查日 期現(xiàn)場核查負(fù)責(zé)人核查結(jié)論受理意見受理人員簽字：年月日審查意見審查人員簽字： 年月日核準(zhǔn)意見審核人員簽字：年月日審批人員簽字：年月日日常監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)日常監(jiān)督管理人員備 注核發(fā)食品經(jīng)營許可證情況登記表發(fā)證人員簽字發(fā)證日期年 月 日領(lǐng)取許可證情況本人領(lǐng)取了許可證正本1份，副本份。領(lǐng)取人簽字（蓋章）：年 月 日領(lǐng)取人身份證明復(fù)印件粘貼處備注人與人之間的距離雖然摸不著，看不見，但的的確確是一桿實(shí)實(shí)在在的秤。真與假，善與惡，美與丑，盡在秤桿

15、上可以看出；人心的大小，胸懷的寬窄，撥一撥秤砣全然知曉。人與人之間的距離，不可太近。與人太近了，常常看人不清。一個(gè)人既有優(yōu)點(diǎn)，也有缺點(diǎn)，所謂人無完人，金無赤足是也。初識時(shí)，走得太近就會模糊了不足，寵之；時(shí)間久了，原本的美麗之處也成了瑕疵，嫌之。與人太近了，便隨手可得，有時(shí)得物，據(jù)為己有，太過貪財(cái)；有時(shí)得人，為己所用，也許貪色。貪財(cái)也好，貪色亦罷，都是一種貪心。與人太近了，最可悲的就是會把自己丟在別人身上，找不到自己的影子，忘了回家的路。這世上，根本沒有零距離的人際關(guān)系，因?yàn)槿丝偸怯幸环葑运降模伺c人之間太近的距離，易滋生事端，恩怨相隨。所以，人與人相處的太近了，便漸漸相遠(yuǎn)。人與人之間的距離也不

16、可太遠(yuǎn)。太遠(yuǎn)了，就像放飛的風(fēng)箏，過高斷線。太遠(yuǎn)了，就像南徙的大雁，失群哀鳴。太遠(yuǎn)了，就像失聯(lián)的旅人，形單影只。人與人之間的距離，有時(shí)，先遠(yuǎn)后近；有時(shí)，先近后遠(yuǎn)。這每次的變化之中，總是有一個(gè)難以忘記的故事或者一段難以割舍的情。有時(shí)候，人與人之間的距離，忽然間近了，其實(shí)還是遠(yuǎn)；忽然間遠(yuǎn)了，肯定是傷了誰。人與人之間的距離，如果是一份信箋，那是思念；如果是一個(gè)微笑，那是寬容；如果是一句問候，那是友誼；如果是一次付出，那是責(zé)任。這樣的距離，即便是遠(yuǎn)，但也很近。最怕的，人與人之間的距離就是一句失真的讒言，一個(gè)不屑的眼神，一疊誘人的紙幣，或者是一條無法逾越的深谷。這樣的距離，即便是近，但也很遠(yuǎn)。人與人之間最

17、美的距離，就是不遠(yuǎn)不近，遠(yuǎn)中有近，近中有遠(yuǎn)，遠(yuǎn)而不離開，近而不相丟。太遠(yuǎn)的距離，只需要一份寬容，就不會走得太遠(yuǎn)而行同陌人；太近的距離，只需要一份自尊，就不會走得太近而丟了自己。不遠(yuǎn)不近的距離，多像一朵艷麗的花，一首悅耳的歌，一首優(yōu)美的詩。人生路上，每個(gè)人的相遇、相識，都是一份緣，我們都是相互之間不可或缺的伴。人與人之間的距離雖然摸不著，看不見，但的的確確是一桿實(shí)實(shí)在在的秤。真與假，善與惡，美與丑，盡在秤桿上可以看出；人心的大小，胸懷的寬窄，撥一撥秤砣全然知曉。人與人之間的距離，不可太近。與人太近了，常常看人不清。一個(gè)人既有優(yōu)點(diǎn)，也有缺點(diǎn)，所謂人無完人，金無赤足是也。初識時(shí)，走得太近就會模糊了不

18、足，寵之；時(shí)間久了，原本的美麗之處也成了瑕疵，嫌之。與人太近了，便隨手可得，有時(shí)得物，據(jù)為己有，太過貪財(cái)；有時(shí)得人，為己所用，也許貪色。貪財(cái)也好，貪色亦罷，都是一種貪心。與人太近了，最可悲的就是會把自己丟在別人身上，找不到自己的影子，忘了回家的路。這世上，根本沒有零距離的人際關(guān)系，因?yàn)槿丝偸怯幸环葑运降模伺c人之間太近的距離，易滋生事端，恩怨相隨。所以，人與人相處的太近了，便漸漸相遠(yuǎn)。人與人之間的距離也不可太遠(yuǎn)。太遠(yuǎn)了，就像放飛的風(fēng)箏，過高斷線。太遠(yuǎn)了，就像南徙的大雁，失群哀鳴。太遠(yuǎn)了，就像失聯(lián)的旅人，形單影只。人與人之間的距離，有時(shí)，先遠(yuǎn)后近；有時(shí)，先近后遠(yuǎn)。這每次的變化之中，總是有一個(gè)難以忘記的故事或者一段難以割舍的情。有時(shí)候，人與人之間的距離，忽然間近了，其實(shí)還是遠(yuǎn)；忽然間遠(yuǎn)了，肯定是傷了誰。人與人之間的距離，如果是一份信箋，那