監(jiān)理基本表式-2016版2

1、電力工程建設(shè)項目監(jiān)理基本表式（火力發(fā)電工程）1 A類表（承包單位用表） XMMC項目名稱，具體按實際名稱四位漢語拼音簡寫序號標(biāo)識號名 稱1XMMC-A01工程開工報審表2XMMC-A02工程復(fù)工申請表3XMMC-A03施工組織設(shè)計報審表（項目管理實施規(guī)劃）4XMMC-A04方案報審表5XMMC-A05分包單位資格報審表6XMMC-A06單位資質(zhì)報審表（試驗檢驗單位/主要材料、構(gòu)配件及設(shè)備供貨商）7XMMC-A07人員資質(zhì)報審表（主要管理人員/特殊工種/特殊作業(yè)人員）8XMMC-A08工程控制網(wǎng)測量/線路復(fù)測報審表9XMMC-A09主要施工機械/工器具/安全用具報審表10XMMC-A10主要測量

2、計量器具/試驗設(shè)備檢驗報審表11XMMC-A11質(zhì)量驗收及評定項目劃分報審表12XMMC-A12工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備報審表13XMMC-A13主要設(shè)備開箱申請表14XMMC-A14驗收申請表15XMMC-A15中間交付驗收交接表16XMMC-A16施工進度計劃報審表/施工進度調(diào)整計劃報審表17XMMC-A17費用索賠申請表18XMMC-A18監(jiān)理工程師通知回復(fù)單19XMMC-A19工程月付款申請表20XMMC-A20工期變更報審表21XMMC-A21設(shè)備/材料/構(gòu)配件缺陷通知單22XMMC-A22設(shè)備/材料缺陷處理報驗表23XMMC-A23工程竣工報驗單24XMMC-A24設(shè)計變更處理情況反

3、饋表25XMMC-A25材料代用審批表26XMMC-A26工程聯(lián)系單執(zhí)行情況反饋表27XMMC-A27安全隱患整改回復(fù)單28XMMC-A28工程質(zhì)量事故報告單29XMMC-A29質(zhì)量事故處理方案報審單30XMMC-A30質(zhì)量事故處理結(jié)果報驗單31XMMC-A31委托試驗申請表32XMMC-A32單位工程竣工交接簽證書33XMMC-A33單位工程竣工報告34XMMC-A34混凝土澆搗申請單/通知單35XMMC-A35工程量現(xiàn)場簽證單36XMMC-A36施工方資質(zhì)審查登記表37XMMC-A37安全防護用品、材料報審表38XMMC-A38物資驗收單39XMMC-A39設(shè)備開箱資料清單40XMMC-A

4、40工程竣工結(jié)算申請表41XMMC-A41工程結(jié)算會簽單42XMMC-A42材料價格確認(rèn)單43XMMC-A43工程聯(lián)系單44XMMC-A44設(shè)計交底/會審紀(jì)要45XMMC-A45變更設(shè)計申請單46XMMC-A46施工用水申請表47XMMC-A47施工用電申請表48XMMC-A48施工用電設(shè)備投運報驗單49XMMC-A49施工總平變更申請單50XMMC-A50施工現(xiàn)場斷路申請單2 B類表（監(jiān)理單位用表）序號標(biāo)識號名 稱1XMMC-B01監(jiān)理工作聯(lián)系單2XMMC-B02監(jiān)理工程師通知單3XMMC-B03工程暫停令4XMMC-B04安全隱患整改通知單5XMMC-B05獎勵通知單6XMMC-B06處罰

5、通知單7XMMC-B07設(shè)計文件圖紙評審意見及回復(fù)單8XMMC-B08旁站監(jiān)理記錄表表A.1 工程開工報審表 表號：XMMC-A01 工程名稱： 編號： 致 項目監(jiān)理部： 我方承擔(dān)的 工程，已完成了開工前的各項準(zhǔn)備工作，特申請于 年 月 日開工，請審查。施工組織設(shè)計（項目管理實施規(guī)劃）已審批；各項施工管理制度和相應(yīng)的施工方案已制定并審查合格；施工圖已會檢；技術(shù)交底已進行；質(zhì)量驗收及評定項目劃分表已報審；工程控制網(wǎng)測量/線路復(fù)測資料已審核；質(zhì)量管理體系、安全環(huán)境管理體系滿足要求；特殊工種/特種作業(yè)人員滿足工程要求；本工程的施工人力和機械已進場；物資、材料準(zhǔn)備能滿足連續(xù)施工的需要；計量器具、儀表經(jīng)

6、法定單位檢驗合格；分包單位資格審查文件已報審；試驗（檢測）單位資質(zhì)審查文件已報審；上道工序已完工并驗收合格。 承包單位（章）： 項目經(jīng)理： 日 期： 項目監(jiān)理部審查意見： 項目監(jiān)理部（章）： 總監(jiān)理工程師： 日 期： 建設(shè)單位審批意見： 建設(shè)單位（章）： 專業(yè)負(fù)責(zé)人： 部門主任： 日 期： 1、本表一式五份，由承包單位填報，建設(shè)單位一份，項目監(jiān)理部、承包單位各存兩份。2、報審中的“”作為附件附在報審表后，項目監(jiān)理部審查確認(rèn)后在框內(nèi)打“”。3、項目監(jiān)理部審查要點：工程各項開工準(zhǔn)備是否充分；相關(guān)的報審是否已全部完成；是否具備開工條件。開工質(zhì)量考核表 續(xù)1序號考核項目監(jiān)理部核評建設(shè)單位核評級別簽字級

7、別簽字1設(shè)計技術(shù)交底與圖紙會審2施工組織設(shè)計、施工技術(shù)方案3施工技術(shù)交底4施工場地布置5加工廠形成生產(chǎn)能力6材料進場并檢驗7設(shè)備進場并檢驗8質(zhì)量培訓(xùn)考試9測量放線并驗收10工程外部接口具備條件11機具配備12人員到位13現(xiàn)場安全措施14現(xiàn)場力能供應(yīng)15加工件配制16質(zhì)量保證措施考核評語項目監(jiān)理部 監(jiān)理工程師： 年 月 日擴建工程處 專業(yè)工程師： 年 月 日注1：級別代號合格：基本合格：不合格：注2：在對應(yīng)的單元格內(nèi)打即可單位工程開工報告 續(xù)2 編號： 工程名稱施工單位單位工程名稱計劃開工日期 計劃竣工日期 開工已具備的條件:序號應(yīng)具備條件完成情況1施工圖紙已會審2作業(yè)指導(dǎo)書已審批，已進行技術(shù)交

8、底3上道工序已交接4主要施工機具已到場5主要設(shè)備、材料已到場6勞動力組織已滿足開工條件7施工場地已滿足開工條件單位工程技術(shù)負(fù)責(zé)人監(jiān)理公司（簽章）： 年 月 日施工單位負(fù)責(zé)人項目管理部公司（經(jīng)理或總工）（簽章）： 年 月 日 建設(shè)單位（簽章）： 年 月 日表A.2 工程復(fù)工申請表 表號：XMMC-A02工程名稱： 編號：致 項目監(jiān)理部： 第 號工程暫停令指出的 工程停工因素現(xiàn)已全部消除，具備復(fù)工條件。特報請審查，請予批準(zhǔn)復(fù)工。 附件：整改自查報告。承包單位（章）： 項目經(jīng)理： 日 期： 項目監(jiān)理部審查意見：項目監(jiān)理部（章）： 總監(jiān)理工程師： 日 期： 建設(shè)單位審批意見： 建設(shè)單位（章）： 部門主

9、任： 日 期： 本表一式五份，由承包單位填報，建設(shè)單位一份，項目監(jiān)理部、承包單位各兩份。表A.3 施工組織設(shè)計報審表 表號：XMMC-A03 工程名稱： 編號：致 項目監(jiān)理部： 我方已根據(jù)承包合同的有關(guān)規(guī)定完成了 工程施工組織設(shè)計的編制，并經(jīng)我單位技術(shù)負(fù)責(zé)人審查批準(zhǔn)，請予以審查。附件：施工組織設(shè)計。 承包單位（章）： 項目經(jīng)理： 日 期： 項目監(jiān)理部審查意見： 項目監(jiān)理部（章）：專業(yè)監(jiān)理工程師： 總監(jiān)理工程師： 日 期： 建設(shè)單位審批意見： 建設(shè)單位（章）： 專業(yè)負(fù)責(zé)人： 部門主任： 日 期： 本表一式五份，由承包單位填報，建設(shè)單位一份，項目監(jiān)理部、承包單位各兩份。表A.4 方案報審表表號：X

10、MMC-A04 工程名稱： 編號：致 項目監(jiān)理部： 現(xiàn)報上 工程施工方案/安全方案/調(diào)試方案/特殊施工技術(shù)方案/采購方案/工藝方案/事故處理/節(jié)能減排/水土保持方案，請審查。 附件：承包單位（章）： 項目經(jīng)理： 日 期： 專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 總監(jiān)理工程師審核意見： 項目監(jiān)理部（章）： 總監(jiān)理工程師： 日 期： 建設(shè)單位審批意見： 建設(shè)單位（章）： 專業(yè)負(fù)責(zé)人： 部門主任： 日 期： 本表一式五份，由承包單位填報，建設(shè)單位一份，項目監(jiān)理部、承包單位各兩份。特殊施工技術(shù)方案由承包單位總工程師批準(zhǔn)，并附驗算結(jié)果。表A.5 分包單位資格報審表表號：XMMC-A05 工

11、程名稱： 編號： 致 項目監(jiān)理部：經(jīng)考察，我方認(rèn)為擬選擇的 （分包單位）具有承擔(dān)下列工程的施工資質(zhì)和施工能力，可以保證本工程項目按承包合同的規(guī)定進行施工。分包后，我方仍承擔(dān)承包單位的全部責(zé)任，請予審批。附件：1、分包單位資質(zhì)材料。 2、分包單位業(yè)績材料。分包工程名稱（部位）工程量擬分包工程合同額分包工程占全部工程合 計承包單位（章）： 項目經(jīng)理： 日 期： 項目監(jiān)理部審查意見： 項目監(jiān)理部（章）： 總監(jiān)理工程師： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 建設(shè)單位審批意見： 建設(shè)單位（章）： 專業(yè)負(fù)責(zé)人： 部門主任： 日 期： 1、 本表一式五份，由承包單位填報，建設(shè)單位一份，項目監(jiān)理部、承包單位各兩份。表

12、A.6 單位資質(zhì)報審表（試驗檢測單位/主要材料、構(gòu)配件及設(shè)備供貨商） 表號：XMMC-A06 工程名稱： 編號： 致 項目監(jiān)理部： 經(jīng)我方審查， 單位可提供工程需要的 ，請予以審批。附件： 本工程的試驗項目及其要求。 試驗室的資質(zhì)證明文件。（資質(zhì)等級、試驗范圍、法定計量部門對試驗設(shè)備出具的計量檢定證明） 供貨商的資質(zhì)證明文件。（營業(yè)執(zhí)照、生產(chǎn)許可證、質(zhì)量管理體系認(rèn)證書、產(chǎn)品檢驗報告等）承包單位（章）： 項目經(jīng)理： 日 期： 項目監(jiān)理部審查意見：項目監(jiān)理部（章）： 總監(jiān)理工程師： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 建設(shè)單位審批意見： 建設(shè)單位（章）： 專業(yè)負(fù)責(zé)人： 部門主任： 日 期： 本表一式五份，

13、由承包單位填報，建設(shè)單位一份，項目監(jiān)理部、承包單位各兩份。表A.7 人員資質(zhì)報審表（主要管理人員/特殊工種/特種作業(yè)人員） 表號：XMMC-A07工程名稱： 編號：致 項目監(jiān)理部：現(xiàn)報上本項目部主要管理人員/特殊工種/特種作業(yè)人員名單及其資格證件，請查驗。工程進行中如有調(diào)整，將重新統(tǒng)計并上報。 附件：相關(guān)資格證件。承包單位（章）： 項目經(jīng)理： 日 期： 姓名崗位/工種證件名稱證件編號發(fā)證單位有效期項目監(jiān)理部審查意見：項目監(jiān)理部（章）：專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 本表一式五份，由承包單位填報，建設(shè)單位一份，項目監(jiān)理部、承包單位各兩份。表A.8 工程控制網(wǎng)測量/線路復(fù)測報審表 表號：XMMC-A0

14、8 工程名稱： 編號：致 項目監(jiān)理部： 現(xiàn)報上 工程控制網(wǎng)測量記錄/線路復(fù)測記錄，請查驗。 附件： 工程控制網(wǎng)測量記錄/線路復(fù)測記錄 承包單位（章）項目經(jīng)理： 日 期： 專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 總監(jiān)理工程審核意見： 項目監(jiān)理部（章） 總監(jiān)理工程師： 日 期： 本表一式五份，由承包單位填報，建設(shè)單位一份，項目監(jiān)理部、承包單位各兩份。表A.9 主要施工機械/工器具/安全用具報審表 表號：XMMC-A09工程名稱： 編號：致 項目監(jiān)理部： 現(xiàn)報上擬用于本工程的主要施工機械/工器具/安全用具清單及其檢驗資料，請查驗。工程進行中如有調(diào)整，將重新統(tǒng)計并上報。 器具名稱編號檢驗證

15、編號檢驗單位檢定日期/有效期附件：相關(guān)檢驗證明文件。 承包單位（章）： 項目經(jīng)理： 日 期： 項目監(jiān)理部審查意見： 項目監(jiān)理部（章）： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 本表一式五份，由承包單位填報，建設(shè)單位一份，項目監(jiān)理部、承包單位各兩份。表A.10 主要測量計量器具/試驗設(shè)備檢驗報審表 表號：XMMC-A10 工程名稱： 編號：致 項目監(jiān)理部：現(xiàn)報擬用于本工程的主要測量、計量器具、試驗設(shè)備及其檢驗證明，請查驗。工程進行中如有調(diào)整，將重新統(tǒng)計并上報。附件：測量、計量器具檢驗證明材料。承包單位（章）：項目經(jīng)理： 日 期： 器具名稱編號檢驗證編號檢驗單位檢定日期/有效期項目監(jiān)理部審查意見：項目監(jiān)理部（

16、章）：專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 本表一式五份，由承包單位填報，建設(shè)單位一份，項目監(jiān)理部、承包單位各兩份。表A.11 質(zhì)量驗收及評定項目劃分報審表表號：XMMC-A11工程名稱： 編號：致 項目監(jiān)理部： 現(xiàn)報上 工程質(zhì)量驗收及評定項目劃分表，請審查。附件： 工程質(zhì)量驗收及評定項目劃分表。承包單位（章）：項目經(jīng)理： 日 期： 項目監(jiān)理部審查意見：項目監(jiān)理部（章）：總監(jiān)理工程師： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 建設(shè)單位審批意見： 建設(shè)單位（章）： 專業(yè)負(fù)責(zé)人： 部門主任： 日 期： 本表一式五份，由承包單位填報，建設(shè)單位一份，項目監(jiān)理部、承包單位各兩份。表A.12 工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備報審表 表號

17、：XMMC-A12 工程名稱： 編號：致 項目監(jiān)理部：我方于 年 月 日進場的工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備數(shù)量如下（見附件）?，F(xiàn)將質(zhì)量證明文件及自檢結(jié)果報上，擬用于下述部位： 請審核。附件：1、數(shù)量清單。 2、質(zhì)量證明文件。 3、自檢結(jié)果。 4、復(fù)試報告。 承包單位（章） 項目經(jīng)理： 日 期： 項目監(jiān)理部審查意見： 項目監(jiān)理部（章） 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 本表一式五份，由承包單位填報，建設(shè)單位一份，項目監(jiān)理部、承包單位各兩份。表A.13 主要設(shè)備開箱申請表 表號：XMMC- A13工程名稱： 編號：合同編號致 項目監(jiān)理部： 現(xiàn)計劃于 年 月 日在 地點對設(shè)備進行開箱檢查驗收，請予以安排。附件：

18、擬開箱設(shè)備清單。承包單位（章） 負(fù)責(zé)人： 日 期： 項目監(jiān)理部意見：項目監(jiān)理部（章） 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 本表一式五份，由承包單位填報，建設(shè)單位、項目監(jiān)理部、供貨商（制造廠）各一份，承包單位兩份。表A.14 驗收申請表 表號： XMMC-A14工程名稱： 編號：致 項目監(jiān)理部： 我方已完成 工程（檢驗批/分項工程/分部工程/單位工程），經(jīng)三級自檢合格，具備 驗收條件，現(xiàn)報上該工程驗收申請表，請予以審查驗收。附件：自檢報告。承包單位（章） 項目經(jīng)理： 日 期： 項目監(jiān)理部審查意見：項目監(jiān)理部（章）：總監(jiān)理工程師： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 本表一式五份，由承包單位填報，建設(shè)單位一份，項

19、目監(jiān)理部、承包單位各兩份。表A.15 中間交付驗收交接表 表號：XMMC-A15 工程名稱： 編號：致 項目監(jiān)理部：我方負(fù)責(zé)施工的 工程現(xiàn)已具備交付 條件，請組織查驗。移交承包單位（章）：項目經(jīng)理： 日 期： 接收單位查驗意見：接收單位（章）項目經(jīng)理： 日 期： 項目監(jiān)理部審查意見：項目監(jiān)理部（章）：專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 工程部意見：建設(shè)單位（章）： 專業(yè)負(fù)責(zé)人： 部門主任： 日 期： 本表一式五份，由承包單位填報，建設(shè)單位一份，項目監(jiān)理部、承包單位各兩份。表A.16施工進度計劃報審表 表號：XMMC-A16 工程名稱： 編號： 致 項目監(jiān)理部： 現(xiàn)報上 工程 計劃，請審查。附件： 施工

20、進度 計劃表 承包單位（章）： 項目經(jīng)理： 日 期： 專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 總監(jiān)理工程師審核意見： 項目監(jiān)理部（章）： 總監(jiān)理工程師： 日 期： 建設(shè)單位審批意見： 建設(shè)單位（章）： 專業(yè)負(fù)責(zé)人： 部門主任： 日 期： 1、本表適用于施工進度計劃、設(shè)備采購計劃、設(shè)備制造計劃、施工圖交付計劃、設(shè)備材料供應(yīng)計劃、施工進度計劃和調(diào)試進度計劃及相應(yīng)調(diào)整計劃。2、本表一式五份，由承包單位填報，建設(shè)單位一份，項目監(jiān)理部、承包單位各兩份。表A.17 費用索賠申請表 表號：XMMC-A17 工程名稱： 編號：致 項目監(jiān)理部： 根據(jù)承包合同條款 條的規(guī)定,由于 的原因，我方要求索賠金額（大寫） ，請審批