護理安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及考核評分標(biāo)準(zhǔn)

1、標(biāo)準(zhǔn)檢查方法與考核評分標(biāo)準(zhǔn)一.安全組織管理1.科室有護理質(zhì)量控制小組，每月進行護理安全質(zhì)量檢查不少于二次查資料：無質(zhì)控小組扣5分；工作無記錄扣5分；檢查記錄缺一次扣2分；記錄不全1處扣1分2.科室每月召開會議不少于一次；對護理安全存在的問題及隱患進行討論、分析，查找原因，修訂完善各項護理工作流程、制度，訂出切實可行的整改具體措施，反饋到所有護理人員，并對護理人員進行培訓(xùn)，追蹤整改效果1.查資料：1處不符合要求扣1分.2提問2名護士：科室最近護理安全主要存在問題，不知曉1人扣2分二護理安全（不良事件的管理）1. 嚴(yán)格執(zhí)行護理安全（不良）事件報告與處理制度2. 按規(guī)定時限上報；一般差錯當(dāng)事人當(dāng)天向

2、護士長報告，嚴(yán)重差錯及事故立即口頭向護士長或科主任報告，并積極采取補救或搶救措施，以減少或消除不良后果。護士長接到護理事故、嚴(yán)重差錯報告后，立即口頭向護理部報告，1個工作日交書面報告。一般差錯三個工作日內(nèi)書面報告護理部。3. 護理人員知曉護理安全（不良）事件報告制度1. 查資料；隱瞞、漏報、遲報1例扣6分。2. 提問1-2名護士相關(guān)內(nèi)容：不知曉者1人扣5分，問答不全1處扣1分4.定期對護理人員進行護理安全教育及培訓(xùn):次數(shù)：科室每月不少于一次，有記錄。內(nèi)容：安全警示教育和職業(yè)道德教育；護理安全檢查情況；護理安全隱患評估及處理情況；護理安全（不良）事件具體案例分析討論。（發(fā)生不良事件后多少時間科室

3、要組織討論？）查資料：1處不符合要求扣1分5應(yīng)用護理安全（不良）事件案例原因分析結(jié)果，修訂相關(guān)護理工作制度或完善工作流程，并培訓(xùn)落實新制度新流程，有記錄。查資料：未根據(jù)安全原因分析結(jié)果，修訂相關(guān)護理工作制度或完善工作流程1處扣2分；未培訓(xùn)1次扣2分；無培訓(xùn)記錄1次扣2分三、患者的安全（一）患者身份識別1.有患者身份確認(rèn)制度，在進行各種護理操作進必須嚴(yán)格執(zhí)行患者身份確認(rèn)制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。1.查資料：無制度、方法、核對程序各扣2分。2.提問2名護士：患者身份確認(rèn)制度、確認(rèn)方法和核對程序，問答缺1處扣1分。3.查看患者是否佩戴腕帶，未帶扣2分；詢問患者或家屬

4、；護士操作時不否核對患者姓名，未讓患者或其近親屬陳述患者姓名1人扣1分。2.患者轉(zhuǎn)科交接時嚴(yán)格執(zhí)行身份確認(rèn)制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的交接。對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。科室有轉(zhuǎn)科交接登記。1.查資料：科室無轉(zhuǎn)科交接登記本，無患者轉(zhuǎn)科交接時身份確認(rèn)制度和流程各扣2分，記錄不全扣1分。2.對無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，詢問家屬；轉(zhuǎn)科交接時未讓患者陪同人員陳述患者姓名1人扣1分3.對無法進行患者身份確認(rèn)的無名患者，有身份標(biāo)識的方法和核對流程。查資料：無身份標(biāo)識的方法和核對流程各扣2分4.

5、腕帶上患者的信息填寫清楚、完整；患者佩戴部位皮膚完整，無擦傷、手部血運良好。現(xiàn)場查看患者，一處不符合要求扣1分5.對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標(biāo)志（腕帶或床頭卡）現(xiàn)場查看特殊患者識別標(biāo)志，1人1處不符合要求扣1分（二）醫(yī)囑執(zhí)行制度1.在治療護理過程中，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行制度，至少同時1.現(xiàn)場查看2名護士操作。2.詢問患者或家屬1人1處不符合要求扣1分使用姓名、年齡等兩種項目核對患者身份，保證對正確的患者實施正確的操作。2.認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑查對制度，醫(yī)師下達醫(yī)囑后，須二人核對，無誤后方可執(zhí)行；對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑執(zhí)行醫(yī)囑澄清制度與流程。 1.現(xiàn)場查看1-2名護士執(zhí)行醫(yī)囑情況，1人1處不符合要

6、求扣1分。2.提問1-2名護士；醫(yī)囑澄清制度與流程，問答缺1處扣1分3.護理人員掌握并嚴(yán)格執(zhí)行口頭醫(yī)囑制度與流程提問2名護士：問答缺1處扣1分（三）護理人員知曉接獲危急值報告后的處理程序并正確執(zhí)行，有記錄提問2名護士：問答缺1處扣1分；查記錄，1處不符合要求扣1分（四）患者特別是危重患者需要轉(zhuǎn)運、外出檢查、轉(zhuǎn)科時，責(zé)任護士評估正確，根據(jù)評估結(jié)果，確定護送人員，必要時準(zhǔn)備相應(yīng)運送工具及搶救物品，有記錄。1.現(xiàn)場查看，不符合要求1處扣1分。2.查記錄（轉(zhuǎn)交接、外出檢查記錄本），1人1處不符合要求扣1分。四、用藥安全管理（一）藥品管理1處不符合要求扣1分，下劃線1處不符合要求扣6分1. 普通藥品。（

7、1） 放置：擺放有序，瓶簽字跡清晰、標(biāo)識醒目，高危藥品單獨放置，有醒目標(biāo)識。（2） 管理：嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理制度，定期清點、無變質(zhì)、無混濁、無過期、有效期標(biāo)志明顯、藥柜整潔?，F(xiàn)場查看相關(guān)內(nèi)容。2毒、劇、麻、精神類藥品。（1） 放置：毒、劇，麻類專柜，上鎖管理。（2） 管理：毒、劇、麻定量、專人管理，有專用保險柜，雙人雙鎖管理；用后及時補充、 使用登記、賬物相符、 班班交接、記錄等符合要求，登記殘余量和殘余量處理方法并雙人簽名；精神類藥品妥善放置、管理。一類精神藥專人、專柜加鎖管理，有使用記錄，每班清點，賬物相符，簽全名。（3） 護理人員知曉毒、劇、麻、精神藥品管理要求。1. 現(xiàn)場查看：藥品管理情

8、況2. 提問2名護士：毒、劇、麻、精神類藥品管理要求，問答缺1處1分。3.高危藥品：（1）執(zhí)行相關(guān)管理制度；高濃度電解質(zhì)制劑（氯化鉀、磷化鉀及10%氯化鈉）、肌肉松弛劑、細(xì)胞毒性等高危藥品應(yīng)單獨存放，并有醒目標(biāo)識。危險藥品（易燃、易爆、腐蝕性強）專柜放置。（2）對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識”。（3）護理人員知曉高度藥品管理要求。1.現(xiàn)場查看；藥品管理情況。2.提問2名護士；高危藥品管理要求問答缺1處1分。（二）規(guī)范作藥安全1.護士執(zhí)行給藥醫(yī)囑時，必須按醫(yī)囑單經(jīng)雙人查對無誤后方可執(zhí)行，并有執(zhí)行時間和執(zhí)行者簽名。查醫(yī)囑單、輸液卡、名種執(zhí)行單記錄，1處不符

9、合要求扣1分2.無特殊情況，給予患者及時、正確用藥；患者不在病房未能注射、發(fā)藥放置有警示標(biāo)志；藥物過敏試驗陽性者床頭、病歷本、體溫單有記錄及標(biāo)志，標(biāo)志醒目。現(xiàn)場查看，詢問患者及家屬，1處不符合要求扣1分3. 輸液患者：（1） 輸液通暢，輸液滴數(shù)符合病情需要及醫(yī)囑要求。（2） 護理人員熟悉輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。1. 現(xiàn)場查看，1處不符合要求扣1分.2. 提問1-2名護士輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案：問答1處1分4.進行治療、給藥等護理服務(wù)時，及時觀察、了解患者用藥和治療反應(yīng)?，F(xiàn)場查看，一處不符合要求扣1分。5對發(fā)生的用藥錯誤案例進行分析、總結(jié)，有改進措施，有記錄。查資料，1處不符合要求扣1分五、防范與減少患者跌

10、倒、墜床等事件發(fā)生管理1.完善患者跌倒/墜床防范管理與報告制度，護理人員知曉患者發(fā)生跌倒、墜床處置及報告程序。1.查資料 ，1處不符合要求扣1分2.提問1-2名護士患者發(fā)生跌倒、墜床處置及報告程序；問答缺1處扣1分2.對住院患者每天進行跌倒、墜床風(fēng)險評估，高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風(fēng)險評估率100%，有記錄：主動向高危患者告知跌倒、墜床風(fēng)險，并簽署預(yù)防患者跌倒/墜床告知書，采取有效防范措施防止跌倒、墜床等意外，并在病歷中記錄，班班交接。1.查1-2名護士所分管的患者：漏評估、評估不正確、對高危人群不采取相應(yīng)防范措施，無記錄，1人1處不符合要求各扣1分。2.查患者或家屬，屬高風(fēng)險但不知曉警示標(biāo)識

11、、防范措施1人扣1分。3.患者跌倒、墜床風(fēng)險評估為高危1人未簽署預(yù)防患者跌倒/墜床告知書扣2分，1人病歷無記錄扣1分。3.對發(fā)生跌倒、墜床的患者有護理記錄，并進行總結(jié)、分析，完善防范措施，保障患者安全?；颊叩?墜床（經(jīng)醫(yī)院護理質(zhì)量與安全管理委員會討論屬護理過失引起的）1例扣6分，查資料、護理記錄，缺1項或1次扣1分。六防范與減少患者壓瘡發(fā)生的管理1.建立壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范，護理人員知曉1.查資料，1處不符合要求扣1分。2.提問2名護士相關(guān)內(nèi)容:回答缺1處1分2.對患者入院時及住院患者每天進行壓瘡風(fēng)險評估，評估率為100%，有刻錄 對壓瘡風(fēng)險評估高?；颊卟扇∠鄳?yīng)的護理

12、措施，有備案，有警示標(biāo)識，定時翻身者，合理使用氣墊床，班班交接，有記錄。查2名護士所分管的患者：漏評估、評估不正確、對壓瘡風(fēng)險評估高危患者不采取相應(yīng)防范措施，無標(biāo)識 、無備案、與夜班無交接記錄未能持續(xù)落實措施，1處扣1分。3.完善并落實預(yù)防壓瘡的護理措施；無非預(yù)期壓瘡事件發(fā)生，護理人員掌握預(yù)防壓瘡的護理措施。1.查資料，無預(yù)防壓瘡的護理措施扣2分2.發(fā)生無非預(yù)期壓瘡事件或由于護理不到位而導(dǎo)致的壓瘡1例扣6分。3.提問2名護士，預(yù)防壓瘡的護理措施，回答缺1處1分。4.對壓瘡風(fēng)險評估高危備案患者、預(yù)期性壓瘡、帶入壓瘡患者在病歷中記錄，對發(fā)生的壓瘡案例進行分析、總結(jié)、反饋，有改進措施。查資料和護理記

13、錄：1處不符合要求扣1分七患者管道護理管理1.護理人員知曉并落實患者管道脫落風(fēng)險管理防范措施及報告處理程序，根據(jù)患者情況及導(dǎo)管的風(fēng)險程度進行標(biāo)識（高、中、低危管道），每班交接觀察管道情況，發(fā)生管道脫落，有記錄。1.管道脫落（經(jīng)醫(yī)院護理質(zhì)量與安全管理委員會討論屬護理過失引起的）1例扣6分。2.現(xiàn)場查看：管道標(biāo)識、查交接班記錄本，無標(biāo)識、無記錄1處扣1分。3.提問1-2名護士：回答缺1處1分2.靜脈留置針需標(biāo)明置管日期、時間、敷料清潔干燥；掌握各種管道護理：正確使用、妥善固定、管道通暢、清潔、按要求更換?，F(xiàn)場查看：1處不符合要求扣1分。3.對發(fā)生的管道脫落進行分析、總結(jié)、反饋，有改進措施，有記錄。

14、查資料，1處不符合要求扣1分八、臨床護理技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理規(guī)范1.有護理技術(shù)操作培訓(xùn)計劃，定期對護理人員進行臨床常見護理技術(shù)操作考核。查資料：無培訓(xùn)計劃扣5分，無培訓(xùn)扣2分；培訓(xùn)記錄1處不符合要求扣1分。2.有臨床護理技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理規(guī)范手冊，人手一冊；護理人員熟練掌握口腔護理 、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等覺技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程。提問2名護士相關(guān)內(nèi)容：每次檢查提問1項，回答缺1處扣1分九各種緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程1.修訂完善科室重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度；有科室重點環(huán)節(jié)應(yīng)急預(yù)案。查資料： 科室無重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理 制度扣5分；科室無重點環(huán)節(jié)應(yīng)急預(yù)案扣5分，缺1項扣2分。2.科室對相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案按計劃進行培訓(xùn)、演練，有記錄。查資料：不按計劃培訓(xùn)