針灸環(huán)跳穴為主治療腰椎間盤突出癥的研究概況

1、針灸環(huán)跳穴為主治療腰椎間盤突出癥的研究概況         【關(guān)鍵詞】  針灸；環(huán)跳；腰椎間盤突出癥；述評   摘要  對多年來針灸環(huán)跳穴為主治療腰椎間盤突出癥的古代文獻(xiàn)、現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)及臨床研究加以評述，并就目前存在的問題和今后的臨床及實(shí)驗(yàn)研究趨向作了簡要探討。   關(guān)鍵詞  針灸；環(huán)跳；腰椎間盤突出癥；述評   Survey of the observation of lumbar disc herniation by acup

2、uncture and moxibustion at huantiao   Abstract  The article is a summary of the observation of lumbar disc herniation, including the past paper, laborary research and clinical treatment. And it makes a prospect in the laborary research and treatment of the disease.   Key wor

3、ds  acupuncture and moxibustion;huantiao;lumbar disc herniation; summary    腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation,LDH）是指腰椎間盤的纖維環(huán)破裂，髓核組織膨出或突出，刺激或壓迫硬脊膜及相應(yīng)節(jié)段的神經(jīng)根，從而引起一系列的癥狀和體征。本病最先是由Mixter和Barr于1934年首次報(bào)道，近年來隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和人們生活模式的變化，本病的發(fā)病率呈日益上升趨勢。根據(jù)Dame的報(bào)道，在腰痛癥患者中，腰椎間盤突出癥者約占總數(shù)的371。其主要表現(xiàn)為腰痛、坐骨神經(jīng)痛、脊柱

4、側(cè)彎，并且常常反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的工作、生活學(xué)習(xí)能力。近年來以針灸為主的非手術(shù)治療方法在治療腰椎間盤突出癥方面療效顯著，副作用小，費(fèi)用低廉，深受患者歡迎。筆者參照近年來有關(guān)針灸治療腰椎間盤突出癥的文獻(xiàn)，總結(jié)了以針灸環(huán)跳穴為主治療本病的相關(guān)性研究，并對其相關(guān)機(jī)制進(jìn)行了探討，現(xiàn)綜述報(bào)告如下。   1  古代文獻(xiàn)研究   1.1  腰椎間盤突出癥  腰椎間盤突出癥在歷代中醫(yī)古典醫(yī)籍中均無此病名,可歸屬中醫(yī)學(xué)“腰腿痛”、“腿股風(fēng)”、“痹證”、“痿證”等范疇。素問刺痛論曰“內(nèi)里之脈，令有腰痛，不可以咳嗽，咳則筋脈急”；醫(yī)學(xué)心悟中記

5、載“腰痛拘急，牽引腿足”，這些描述與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之腰椎間盤突出癥基本相同。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病主要因?yàn)闅鉁?、風(fēng)寒濕熱之邪侵襲，腎虧體虛所致。雜病源流犀燭腰臍痛源流曰“腰痛，精氣虛而邪客病也腎虛其本也”。其治療靈樞雜病曰“腰痛，痛上寒，取足太陽、陽明；痛上熱，取足厥陰；不可以俯也，取足少陽；中熱而喘，取足少陰、中血絡(luò)”；醫(yī)學(xué)入門卷一附雜病穴法“腰痛環(huán)跳委中神，若連背痛昆侖武”；雜病穴法歌曰：“腰連腿痛怎生醫(yī)，環(huán)跳行間與風(fēng)市”2；針灸甲乙經(jīng)云：“腰脅相引病急，髀筋槭，脛痛不可屈伸，痹不仁，環(huán)跳主之?！卑循h(huán)跳穴視為脾樞屈伸開闔之要穴；宋代馬丹陽著十二穴主治雜病歌中說，“環(huán)跳在髀樞，側(cè)臥屈足取。折腰莫能顧

6、，冷風(fēng)并濕痹。腿胯連脯痛，轉(zhuǎn)側(cè)重欷欺。若人針灸后，頃刻病清除”；以上文獻(xiàn)皆提出腰腿痛可取足少陽經(jīng)穴，其中尤以環(huán)跳最為有效。   1.2  環(huán)跳  環(huán)跳穴穴名首見于針灸甲乙經(jīng)“環(huán)跳在髀樞中,側(cè)臥,伸下足,屈上足取之”；隋唐以前的文獻(xiàn)亦寫成“銚”、“環(huán)銚”，針灸家用其命名穴位,正是用物形隱喻該穴所處的部位,即環(huán)跳穴當(dāng)在形如燒器的股骨大轉(zhuǎn)子后緣中點(diǎn)凹陷中。環(huán)跳是足少陽、太陽經(jīng)交會(huì)穴，王冰在對素問氣穴論的注文中提出環(huán)跳為“足少陽、太陽二脈之會(huì)”；靈樞經(jīng)筋云“足陽明之筋,起于中三指直上結(jié)于髀樞”，可見足少陽、太陽二脈與足陽明之筋共同會(huì)合于髀樞,而環(huán)跳穴又正當(dāng)髀樞中

7、,故環(huán)跳亦為足少陽、太陽、陽明所結(jié)3。從現(xiàn)代神經(jīng)解剖學(xué)角度看,環(huán)跳的進(jìn)針層次內(nèi)分布著坐骨神經(jīng)、股后皮神經(jīng)等神經(jīng)纖維,其中股后皮神經(jīng)及脛神經(jīng)分布于腿后側(cè),腓淺神經(jīng)及腓腸外側(cè)皮神經(jīng)分布于小腿外側(cè),腓深神經(jīng)分布于小腿前側(cè),這與足三陽經(jīng)在下肢的循行路線基本相同4。   2  現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究   腰椎間盤是由髓核和纖維環(huán)組成，主要起緩沖壓力的作用，正常椎間盤含有充足的水分和蛋白多糖，但是其含量會(huì)隨著年齡的增大而減少。很多的研究顯示在LDH患者中幾乎都有椎間盤變性5,6,腰椎間盤退變時(shí)髓核中出現(xiàn)型膠原和型膠原,型膠原含量降低,嚴(yán)重退變時(shí)軟骨終板有型膠原分布，

8、退變椎間盤中蛋白多糖含量下降，伴隨基質(zhì)中水分的丟失，并且髓核區(qū)蛋白多糖的丟失超過纖維環(huán)7。腰椎間盤突出后可引起腰腿痛，其發(fā)生機(jī)制主要有三種學(xué)說:機(jī)械受壓學(xué)說認(rèn)為突出椎間盤壓迫可引起靜脈回流受阻，動(dòng)脈供血障礙，神經(jīng)根缺血水腫，內(nèi)壓增高；化學(xué)神經(jīng)根炎學(xué)說認(rèn)為椎間盤破裂，脫出的髓核因退變降解產(chǎn)生化學(xué)物質(zhì)刺激神經(jīng)根及周圍組織產(chǎn)生致痛物質(zhì)而產(chǎn)生疼痛；椎間盤自身免疫學(xué)說認(rèn)為椎間盤突出癥組織中有肉芽組織形成和血管形成，這是成纖維細(xì)胞（FGF）誘導(dǎo)產(chǎn)生自身免疫的結(jié)果8,9。   2.1  減輕椎管壓力,促進(jìn)損傷修復(fù)  目前研究表明針灸環(huán)跳、腰夾脊等穴可減輕椎管內(nèi)壓力，消

9、除神經(jīng)根內(nèi)水腫,促進(jìn)神經(jīng)損傷的修復(fù)。吳耀持等以針刺造模大鼠環(huán)跳、腰夾脊等穴，觀察15天、30天后對被壓迫神經(jīng)根超微結(jié)構(gòu)的影響，結(jié)果表明針刺15天后脫髓鞘變減輕，雪旺細(xì)胞結(jié)構(gòu)基本正常，針刺30天后髓鞘板層結(jié)構(gòu)進(jìn)一步改善，并緩解神經(jīng)根內(nèi)水腫，提示針刺可改善受壓迫的神經(jīng)根的超微結(jié)構(gòu)10。陳小凱采用B超動(dòng)態(tài)觀察經(jīng)針灸環(huán)跳、委中、陽陵泉、足三里、懸鐘和三掌推按療法治療的腰椎間盤突出癥患者的腰椎管內(nèi)徑動(dòng)態(tài)變化與臨床療效的關(guān)系,結(jié)果表明針灸、推拿、針灸與推拿結(jié)合3種治療方法均能使椎管內(nèi)徑增寬，均能改變突出椎間盤與受刺激的神經(jīng)根之間的位置關(guān)系，減輕椎管內(nèi)壓力11。李慶雯以5 Hz 和100 Hz電針刺激患側(cè)環(huán)

10、跳，足三里和三陰交穴，取腓腸肌組織HE染色，測量肌細(xì)胞直徑、截面積，取其平均值，結(jié)果表明電針環(huán)跳等穴能明顯促進(jìn)坐骨神經(jīng)損傷后神經(jīng)組織形態(tài)及失神經(jīng)支配腓腸肌肌細(xì)胞的恢復(fù)；其中以5 Hz電針組治療效果最佳，從而說明電針是促進(jìn)周圍神經(jīng)損傷再生的重要手段12。張文關(guān)將大鼠用無齒血管鉗夾傷坐骨神經(jīng)造成坐骨神經(jīng)損傷的模型，并針刺其環(huán)跳與委中穴，結(jié)果顯示針刺治療后坐骨神經(jīng)各項(xiàng)傳導(dǎo)參數(shù)均得到改善，說明針刺環(huán)跳與委中穴位對周圍神經(jīng)的損傷有修復(fù)作用13。   2.2  調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng),提高痛閾  針灸環(huán)跳、腰夾脊等穴可調(diào)節(jié)腦神經(jīng)肽和5-羥色胺、去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)的合

11、成與釋放，提高痛閾。王勝采取電針雙側(cè)L4S1夾脊，患側(cè)環(huán)跳、陽陵泉,結(jié)果發(fā)現(xiàn)針刺后714天產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)時(shí)，大鼠腦組織內(nèi)5-羥色胺、去甲腎上腺素水平均增高，隨著電針治療后神經(jīng)根損傷的修復(fù)、疼痛的減輕，5-羥色胺及去甲腎上腺素水平逐漸下降至正常。說明電針可以通過對5-羥色胺、去甲腎上腺素的影響和良性調(diào)節(jié)作用，有效地參與鎮(zhèn)痛及神經(jīng)損傷的修復(fù)，促進(jìn)神經(jīng)功能的康復(fù)14。熊克仁觀察了5時(shí)、11時(shí)、17時(shí)和23時(shí)2 Hz電針大鼠一側(cè)環(huán)跳穴后，脊神經(jīng)節(jié)和脊髓內(nèi)SOM mRNA陽性神經(jīng)元表達(dá)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)電針大鼠一側(cè)環(huán)跳穴后，11時(shí)電針組脊神經(jīng)節(jié)和脊髓后角第工、兀板層SOM mRNA表達(dá)增強(qiáng)（P0.05）。從而說明

12、11時(shí)2 Hz電針環(huán)跳穴對大鼠脊髓和脊神經(jīng)節(jié)內(nèi)SOM mRNA陽性神經(jīng)元的表達(dá)有上調(diào)作用15。   3  現(xiàn)代臨床研究   腰椎間盤突出癥是臨床常見病、多發(fā)病，目前對本病的治療方法主要有手術(shù)療法和保守療法，手術(shù)療法包括椎板切除椎間盤摘除術(shù)、經(jīng)皮鈦激光和脊柱后路顯微內(nèi)鏡治療腰椎間盤突出癥以及腹腔鏡腰椎間盤突出切除術(shù)16,17。保守療法主要指針刺療法、牽引療法、化學(xué)溶核術(shù)法、手術(shù)療法、針刀療法、封閉療法和中藥療法等。手術(shù)療法因其費(fèi)用昂貴，術(shù)后易遺留反復(fù)腰腿痛或麻木等癥狀，并且其遠(yuǎn)期療效遠(yuǎn)差于非手術(shù)療法，因此，腰椎間盤突出后的自然吸收和保守療法愈來愈

13、受到臨床的重視。針刺療法作為保守治療的主要方法之一,具有其獨(dú)特的優(yōu)勢,針刺可通過神經(jīng)體液調(diào)節(jié)作用擴(kuò)張患部周圍的血管，改善微循環(huán)，消除或減輕神經(jīng)根的水腫與局部的無菌性炎癥,松解周圍組織的粘連，使突出的椎間盤組織發(fā)生變形或位移從而全部或部分還納，對神經(jīng)受壓后引起肢體沿神經(jīng)走行或分布區(qū)的麻痛、肌肉萎縮、感覺障礙等方面有特殊的療效。   3.1  單純針刺療法  潘小霞18以環(huán)跳或秩邊為主穴治療腰椎間盤突出癥，運(yùn)用朱璉抑制工型手法，以上療法每日1次，每周治療5次，10次為1個(gè)療程，中間休息37天。一般治療46個(gè)療程。結(jié)果表明53例病例中臨床治愈28例，好轉(zhuǎn)21例

14、，無效4例，臨床治愈率52.83%，總有效率92.45%；費(fèi)蘭波19以青龍擺尾針法針刺環(huán)跳（患側(cè)）為主治療腰椎間盤突出癥，以疼痛量表，視覺模擬量表來評定該患者的疼痛指數(shù)積分，并以常規(guī)針刺方法作為對照，結(jié)果青龍擺尾針刺組治愈10例，顯效11例，有效7例，無效3例，總有效率90.32%，與對照組比較療效差異有顯著性，并且兩組治療前和治療后疼痛指標(biāo)比較有顯著差異（P0.05）,說明治療組對疼痛的改善優(yōu)于對照組；趙允濤20采用環(huán)跳雙針為主治療腰腿痛，環(huán)跳穴宜深刺,在其外下方一寸再進(jìn)一針,針尖微斜向環(huán)跳穴,兩針形成一夾角。捻轉(zhuǎn)提插配合,每隔510 min行針1次,平補(bǔ)平瀉,強(qiáng)度中等,針感遲鈍者手法可稍重

15、。一般每日或隔日針刺1次。10次為1個(gè)療程,2個(gè)療程中間休息3天，結(jié)果24例中痊愈18例，好轉(zhuǎn)6例，無效0例；黃移生21采用圓利針加環(huán)跳齊刺為主治療腰椎間盤突出癥58例,結(jié)果臨床治愈：癥狀完全消失或基本消失，陽性體征轉(zhuǎn)陰，直腿抬高70°以上，恢復(fù)工作35例，占60.3；好轉(zhuǎn)：癥狀大部分消失，仍有陽性體征，直腿抬高50°70°，可從事一般性工作21例，占36.2；無效：治療后癥狀、體征無明顯改善，直腿抬高30°以下2例，占3.5%,總有效率達(dá)96.5；吳越22以針灸環(huán)跳、夾脊穴為主，并采用鄭魁山教授白虎搖頭法治療腰椎間盤突出癥31例，結(jié)果經(jīng)2個(gè)療程治療，痊

16、愈22例，好轉(zhuǎn)8例，無效1例，總有效率96.78%；宮會(huì)愛23以針刺環(huán)跳穴治療原發(fā)性坐骨神經(jīng)痛患者66例，經(jīng)治療1個(gè)療程后，66例患者中臨床治愈53例；治療2個(gè)療程后，累計(jì)臨床治愈62例，好轉(zhuǎn)4例,治愈率達(dá)93.93%，總有效率100%；朱沁24等用B超對60例腰椎間盤突出患者以針灸環(huán)跳穴為主治療前中后椎間盤突出物大小改變情況做動(dòng)態(tài)觀察，顯示突出物縮小情況與療效成正相關(guān)。提示B超檢查可作為了解腰椎間盤突出癥治療情況的輔助依據(jù)。   3.2  電針療法  門間信之25對椎間盤突出的坐骨神經(jīng)痛患者180例，用90 mm、20號針刺入約4060 mm，進(jìn)行低頻

17、通電1 Hz、15 min針刺環(huán)跳穴至足尖有針感后通以低頻電流，使其形成神經(jīng)脈沖,通過MRI評價(jià)臨床療效。結(jié)果治療15次以內(nèi)疼痛消失為有效（156例）；治療后當(dāng)時(shí)無效，連續(xù)治療15次以上疼痛未消失為無效（24例）；向詩余26以環(huán)跳穴齊刺法為主治療腰椎間盤突出引起的坐骨神經(jīng)痛，結(jié)果齊刺組有效率97.14%，對照組有效率78.57%，說明齊刺組療效顯著優(yōu)于對照組；王占慧27采用電針環(huán)跳2穴治療坐骨神經(jīng)痛54例，結(jié)果治愈38例，有效16例?；颊咛弁淳谥委?3次消失。其中繼發(fā)性坐骨神經(jīng)痛屬腰椎間盤突出者1次治療疼痛消失2例，2次治療疼痛消失5例，3次治療疼痛消失3例，共10例。  

18、; 3.3  水針療法  傅建明28觀察了腰椎牽引配合同側(cè)環(huán)跳穴位注射治療腰椎間盤突出癥患者下肢痛的療效。將以一側(cè)下肢痛為主要癥狀的腰椎間盤突出癥患者被隨機(jī)分成治療組和對照組，治療組采用腰椎牽引和同側(cè)環(huán)跳穴位注射治療，對照組采用常規(guī)牽引治療，結(jié)果治療3周后，治療組痊愈顯效率明顯高于對照組（P0.01）。說明腰椎牽引配合同側(cè)環(huán)跳穴位注射治療腰椎間盤突出癥患者下肢痛優(yōu)于單純腰椎牽引；郭大平29以雪蓮針針刺環(huán)跳為主穴治療腰椎間盤突出癥引起的坐骨神經(jīng)痛患者384例，并輔以雪蓮針針刺承扶、承山、足三里等穴，每5日注射1次，每5次為1個(gè)療程，結(jié)果治愈309例，占80.5%，顯效73例，

19、無效2例。   3.4  針灸配合其他療法  GAO Ming30取L4、L5、S1夾脊穴和環(huán)跳為主穴，根據(jù)病變部位配相應(yīng)穴位，進(jìn)行電針治療，然后配合短杠桿微調(diào)手法治療60例腰椎間盤突出癥患者，并以牽引治療60例為對照,治療3個(gè)療程后，其有效率分別為93.3和77.8，兩組療效差異有顯著性（P0.05）；傅建明31采用針灸環(huán)跳、夾脊穴為主,配合牽引推拿聯(lián)合治療腰椎間盤突出癥80例,并以國際上公認(rèn)的功能獨(dú)立性評測量表（FIM）進(jìn)行臨床療效評價(jià),結(jié)果表明經(jīng)過連續(xù)3周的治療后，共有43例患者臨床治愈，顯效27例，好轉(zhuǎn)10例，無效0例,其臨床癥狀明顯緩解,治療后

20、的FIM評分較治療前明顯提高，差異有顯著性（P0.05）；患者治療前后的自我料理、轉(zhuǎn)移及運(yùn)動(dòng)方面FIM評分均有明顯改善，差異具有顯著性（P0.05）；但在括約肌控制、社會(huì)交流及社會(huì)認(rèn)知等方面，患者治療前、后的FIM評分均無明顯變化（P0.05）。            4  小結(jié)與展望   目前針灸治療LDH的方法很多,臨床療效報(bào)道亦各異,并且由于各種療法的診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一,同種療法亦因其穴位的選擇、患者的功能狀態(tài)、針刺時(shí)機(jī)、手法等不同而無從較客觀地評價(jià)某一療法

21、的療效。從多年來的文獻(xiàn)報(bào)道看,對于腰椎間盤突出癥取穴較重視環(huán)跳穴和夾脊穴的運(yùn)用，療效以出現(xiàn)針感下傳下肢時(shí)為佳,其機(jī)理可能是由于針刺環(huán)跳等穴可改善局部血液循環(huán),消除神經(jīng)根炎癥和水腫、松解粘連,改善突出物與神經(jīng)根的關(guān)系,促進(jìn)神經(jīng)損傷的修復(fù),增強(qiáng)肌肉的興奮性,預(yù)防和治療肌肉萎縮。然而上述研究亦存在一些不足之處:實(shí)驗(yàn)及治療機(jī)理研究薄弱，多注重在消除水腫,解除神經(jīng)根壓迫和促進(jìn)神經(jīng)損傷修復(fù)上,而對針灸環(huán)跳為主治療LDH在神經(jīng)體液免疫系統(tǒng)的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)調(diào)控和椎間盤脫水變性上的逆轉(zhuǎn)機(jī)制卻較少研究；針灸環(huán)跳為主治療LDH大多數(shù)局限于臨床療效觀察，尚缺乏病因病理方面有深度的研究成果，并且缺乏嚴(yán)格的科研設(shè)計(jì)，如隨機(jī)、盲

22、法、對照等。由于針刺方法在LDH的保守治療方法中占有不可替代的重要地位，因此有必要建立統(tǒng)一規(guī)范的診斷標(biāo)準(zhǔn)、病例納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)、療效判定標(biāo)準(zhǔn)；有必要進(jìn)行大樣本、多中心、多學(xué)科的臨床療效對比研究；建立穩(wěn)定的LDH實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型，嚴(yán)格按隨機(jī)、對照、盲法要求進(jìn)行針灸效應(yīng)的機(jī)理研究，從而有望更深入的揭示針灸治療LDH的作用機(jī)制。   參考文獻(xiàn)   1  Saftic R, Grgic M, Ebling B,et al. Case-control study of risk factors for lumbar intervertebral disc

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