腓腸神經(jīng)血管皮瓣修復(fù)足跟區(qū)皮膚軟組織缺損

1、腓腸神經(jīng)血管皮瓣修復(fù)足跟區(qū)皮膚軟組織缺損【摘要】目的探討遠端蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足跟區(qū)的特點。方法2002年6月2008年7月行遠端蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足跟區(qū)皮膚軟組織缺損58例，其中創(chuàng)面合并有足跟部空洞形成者10例，創(chuàng)面位于跟底行皮神經(jīng)吻合13例，皮瓣面積8cm4cm20cm15cm，皮瓣的切取采用先顯露穿支血管后游離皮瓣的方法。結(jié)果本組58例皮瓣中，46例完全存活，12例遠端淺表或部分壞死，經(jīng)換藥、期縫合或植皮后創(chuàng)面愈合。經(jīng)術(shù)后134個月隨訪，皮瓣均外觀較滿意，感染控制且無復(fù)發(fā)，無慢性潰瘍及壓瘡形成，行走功能好。結(jié)論遠端蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足跟區(qū)創(chuàng)面具有血運豐富，成活面積

2、大，手術(shù)簡單，成功率高，可重建保護性感覺的優(yōu)點，大部分足跟區(qū)皮膚軟組織缺損可用該皮瓣修復(fù)?！娟P(guān)鍵詞】腓腸神經(jīng);外科皮瓣;足跟區(qū);軟組織缺損;修復(fù)Abstract：ObjectiveToinvestigatethecharacteristicsofthedistallybasedsuralneurofasciocutaneousflapforrepairingsofttissuedefectsinheel.MethodFromJune2002toJuly2008,58casesofsofttissaedefectsinhealwererepairedwithdistallybasedsuraln

3、eurofasciocutaneousflaps.Amongthem,10casescombinedwithadeadcavity,13caseswereinnervatedwiththeanastomosisofthesuralnervetothecutaneousnerveofrecipientsite.Thesizeoftheflapsrangedfrom8cm4cmto20cm15cm.Theperforatingbarnchesofperonealarteryinfasciapediclewereexposedfirst,andthentheflapswereharvested.Re

4、sultFortysixflapssurviveduneventfully.Necrosistookplaceinthedistalpartin12flaps,andthewoundshealedafterchangingdressingdaily,twostagesutureorskingrafting.Through1to34monthsoffollowup,allthesurvivalflapsprovidedgoodcontours.Infectionwascontrolledandnorecurrence,ulcerorpressuresorewasfound.Walkfunctio

5、nwasgood.ConclusionDistallybasedsuralneurofasciocutaneousflapsforreparingsofttissuedefectshavemanyadvantages.Itcanofferabundantbloodsupply,largesurvivalsize,simpleoperation,highachievementrate,andreestablishmentofprotectivesensation.Theflapscanrepairalmostalldefectsinheel.Keywords：suralnerve;surgica

6、lflap;heel;softtissuedefect;repair隨著摩托車等交通事故的增多，足跟區(qū)損傷的病例經(jīng)常遇到。足跟區(qū)損傷后皮膚軟組織缺損常伴有跟腱、跟骨、關(guān)節(jié)外露，治療比較困難。自1992年Masquelet1報告腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的解剖學(xué)及臨床應(yīng)用以來，該皮瓣在臨床得到了廣泛應(yīng)用24。遠端蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣尤其適用于足跟區(qū)皮膚軟組織缺損。自2002年6月2008年7月，作者應(yīng)用遠端蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足跟區(qū)皮膚軟組織缺損58例，獲得較好療效。1資料與方法1.1一般資料本組56例患者，58例皮瓣，男41例，女15例;年齡370歲，其中310歲18例。摩托車輪絞傷32例，

7、汽車車禍傷14例，壓砸傷3例，打球致跟腱斷裂繼發(fā)跟后區(qū)皮膚軟組織缺損3例，燙傷2例，耕田機及電風扇傷各1例。創(chuàng)面均累及足跟區(qū)，合并跟腱、跟骨或關(guān)節(jié)外露，或者合并跟底負重面不穩(wěn)定性瘢痕，其中9例創(chuàng)面位于跟后區(qū)合并跟腱斷裂、缺損，同時行腓骨短肌腱重建跟腱;10例創(chuàng)面合并有足跟部空洞形成，行遠端帶筋膜皮下組織瓣的皮瓣修復(fù)，遠端筋膜皮下組織瓣用于填塞空腔;13例創(chuàng)面位于跟底，將皮瓣遠端腓腸神經(jīng)與受區(qū)皮神經(jīng)吻合。皮瓣旋轉(zhuǎn)點在外踝尖上512cm處;皮瓣筋膜蒂長316cm，寬35cm;皮瓣面積最大20cm15cm，最小8cm4cm。1.2手術(shù)方法采用患肢在上的側(cè)臥位，術(shù)中可根據(jù)具體需要調(diào)整體位。受區(qū)處理：受

8、區(qū)常規(guī)行感染壞死病灶清除術(shù)，感染嚴重者，放置引流管持續(xù)沖洗引流。皮瓣設(shè)計：以術(shù)前彩超探測腓動脈最靠近創(chuàng)面的肌間隔皮膚穿支為旋轉(zhuǎn)點，以外踝后緣與跟腱外側(cè)緣連線的中點至腘窩中點的連線為軸心線。筋膜蒂的長度為旋轉(zhuǎn)點至創(chuàng)面近端的距離加上2cm，寬度為35cm;筋膜蒂上帶寬約2cm的皮橋。依創(chuàng)面形狀和大小剪取布樣，按布樣大小周緣放大12cm后描出皮瓣輪廓。如合并有空洞形成者，則根據(jù)創(chuàng)面空腔大小在皮瓣上方設(shè)計筋膜皮下組織瓣，并以虛線描出。腓動脈穿支血管的暴露：先切開皮瓣筋膜蒂上皮條的后緣及蒂部下端軸心線的皮膚，真皮下帶薄層脂肪組織向后銳性游離至筋膜蒂的后緣設(shè)計線;再切開筋膜蒂的后緣至深筋膜下，并沿后緣設(shè)計

9、線的延長線切開明通道至創(chuàng)面;在深筋膜下從后向前游離筋膜蒂及其下方的明通道至肌間隔，并向前牽開，于旋轉(zhuǎn)點附近找到肌間隔皮膚穿支。對比設(shè)計的旋轉(zhuǎn)點與穿支的位置，必要時將旋轉(zhuǎn)點調(diào)整至穿支處，皮瓣的位置亦相應(yīng)調(diào)整。同樣切開游離筋膜蒂上皮條前緣的皮膚。皮瓣的游離及轉(zhuǎn)位：切開皮瓣的上緣及其上方軸心線的皮膚，真皮下帶薄層脂肪向兩側(cè)銳性游離筋膜皮下組織瓣的皮膚層;然后切開筋膜皮下組織瓣的上緣，結(jié)扎切斷小隱靜脈，如需重建感覺，則向近端游離一定長度的腓腸內(nèi)外側(cè)皮神經(jīng)，并將其帶入皮瓣;切開筋膜皮下組織瓣及皮瓣的兩側(cè)，并于深筋膜下平面游離，且游離筋膜蒂至穿支處。如合并跟腱止點斷裂或跟腱缺損，則以腓骨短肌腱轉(zhuǎn)位重建跟腱

10、;如創(chuàng)面合并有跟底空洞形成，則皮瓣遠端帶筋膜皮下組織瓣用來填塞空腔，控制感染;如創(chuàng)面位于跟底，則將腓腸神經(jīng)與受區(qū)皮神經(jīng)吻合。皮瓣與創(chuàng)緣皮膚無張力縫合。供區(qū)處理：創(chuàng)面寬度5cm者，適當縮小創(chuàng)面后取皮片移植覆蓋。2結(jié)果58例皮瓣中，46例完全存活，12例遠端淺表或部分壞死，經(jīng)換藥、期清創(chuàng)縫合或植皮后創(chuàng)面愈合。經(jīng)術(shù)后134個月隨訪，皮瓣外觀均較滿意，感染控制且無復(fù)發(fā)，無慢性潰瘍及壓瘡形成。行腓腸神經(jīng)與受區(qū)皮神經(jīng)吻合的13例皮瓣，經(jīng)術(shù)后平均12個月隨訪，均恢復(fù)保護性痛觸覺，皮瓣兩點辨別覺為820mm;行腓骨短肌腱重建跟腱9例，術(shù)后跟腱未發(fā)生再次斷裂，行走功能均基本恢復(fù)正常。典型病例：患者，男，9歲，因

11、摩托車輪絞傷致右跟骨骨折，跟底、跟后區(qū)皮膚軟組織缺損10d入院。創(chuàng)面缺損面積8cm7cm，有膿性分泌物。術(shù)中行感染壞死病灶清除，見跟骨后下部分缺損，行遠端蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)跟底、跟后區(qū)皮膚軟組織缺損，皮瓣切取面積10cm9cm，旋轉(zhuǎn)點位于外踝上6.5cm處，筋膜蒂長寬6.5cm4cm，且行腓腸中間皮神經(jīng)與足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)吻合，供區(qū)適當縮小創(chuàng)面后，全厚皮片植皮覆蓋。術(shù)后皮瓣及供區(qū)植皮完全成活。術(shù)后3個月隨訪，皮瓣外觀較滿意，感染無復(fù)發(fā)，無潰瘍，足底無壓瘡，皮瓣恢復(fù)保護性痛觸覺，兩點辨別覺為15mm(圖1)。圖1a受區(qū)感染病灶清除后皮瓣設(shè)計圖1b皮瓣的切取及轉(zhuǎn)位圖1c術(shù)后3個月隨訪3討論3.

12、1足跟區(qū)的解剖學(xué)特點足跟底區(qū)是足負重最重要的區(qū)域。足跟底皮膚軟組織結(jié)構(gòu)與身體其他部分相比具有特殊性：具有厚的角質(zhì)層，皮膚與跟骨之間有韌帶相連，皮下脂肪層較厚，有較多致密的纖維間隔。因此足跟底皮膚具有耐磨、耐壓、耐緩沖振蕩和負重行走的功能5,6。故對足底部皮膚軟組織缺損的修復(fù)應(yīng)盡可能滿足以下要求：(1)要有足夠的厚度，抗磨耐壓，還必須有感覺，如若使用無感覺的皮瓣關(guān)閉創(chuàng)面，則易出現(xiàn)潰瘍，有被磨破、燙傷、凍傷的可能，而且由于無感覺傳入，不能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)建立協(xié)調(diào)反應(yīng)，故負重行走不穩(wěn)定;(2)骨與皮膚之間應(yīng)有較厚的軟組織以緩沖分散壓力，吸收震蕩;(3)所用的修復(fù)組織必須血運良好;(4)最大可能兼顧足的

13、美觀，以便患者日后穿鞋的方便。足跟后區(qū)僅一層皮膚覆蓋于跟腱表面，且皮膚較緊張，皮下軟組織少，缺少脂肪組織及肌肉，局部血運相對欠豐富，皮膚壞死、感染，竇道形成是跟腱斷裂修復(fù)術(shù)后常見的并發(fā)癥。即使較小的皮膚缺損合并感染，傷口常遷延不愈，常需皮瓣轉(zhuǎn)位來修復(fù)皮膚缺損和控制感染。3.2遠端蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的設(shè)計要點3.3遠端蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的手術(shù)要點3.4遠端蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的優(yōu)點跟底、跟后區(qū)創(chuàng)面，可用局部皮瓣，交腿皮瓣，游離皮瓣等進行修復(fù)。局部皮瓣如足底內(nèi)側(cè)皮瓣、足外側(cè)皮瓣等，與足跟區(qū)的解剖特點相似，也是修復(fù)足跟區(qū)的理想皮瓣之一，但其可切取范圍小，修復(fù)能力有限。交腿皮瓣可修復(fù)較大面積

14、的創(chuàng)面，但術(shù)后患者體位不舒適，住院時間長，需期手術(shù)斷蒂;游離皮瓣移植亦可修復(fù)較大創(chuàng)面，但手術(shù)時間長，難度大，而且需掌握熟練的顯微外科技術(shù)，手術(shù)風險大，難以推廣應(yīng)用。與上述方法相比較，遠端蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣具有以下優(yōu)點：(1)對于跟底皮下組織壞死過多而跟底皮膚層保留和或跟骨部分缺損而形成皮下空腔的足跟區(qū)創(chuàng)面，可于遠端蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的遠端帶筋膜皮下組織瓣用來填塞空腔4，7，8。既起到填塞的作用，也更多地保留殘存的跟底皮膚層及其部分痛觸覺?；謴?fù)跟底軟組織厚度，以更好保留足跟負重面的負重行走、耐磨、耐壓、緩沖振蕩的功能。筋膜皮下組織瓣又有較強的抗感染能力。本組中有10例跟后區(qū)、跟底的皮膚軟

15、組織缺損合并有空腔形成，將遠端帶蒂筋膜皮下組織瓣填塞空腔，術(shù)后感染均控制好，隨訪期間未見感染復(fù)發(fā)，且行走功能基本恢復(fù)正常。(2)皮瓣解剖恒定，血運豐富，質(zhì)地優(yōu)良，厚薄適中，成功率高9。本組58例，皮瓣均、期，消滅了創(chuàng)面，達到了治療目的。(3)在同一肢體手術(shù)，不損傷小腿主干血管，不影響患足血運。(4)手術(shù)操作技術(shù)簡單，一次完成，避免肢體固定。體位舒適，可早期開始功能鍛煉。(5)將腓腸神經(jīng)的斷端與受區(qū)的感覺神經(jīng)端端吻合，可制成帶感覺的皮瓣，修復(fù)足跟底負重區(qū)可建立保護性感覺6。本組行腓腸神經(jīng)與受區(qū)皮神經(jīng)吻合的13例皮瓣，經(jīng)術(shù)后平均12個月隨訪，均恢復(fù)了保護性痛觸覺。(6)皮瓣存活面積大，適用范圍廣，

16、可修復(fù)足跟區(qū)較大創(chuàng)面10，11。該皮瓣可以以外踝上515cm任一腓動脈肌間隔穿支為旋轉(zhuǎn)點，皮瓣的上界可達腘窩。本組修復(fù)創(chuàng)面的范圍從外踝上11cm至足底跖骨基底部，皮瓣最大成活面積為20cm15cm?！緟⒖嘉墨I】1MasqueletAC,RomanaMC,WolfG.Skinislandflapssuppliedbythevascularaxisofthesensitivesuperficialnerves:anatomicstudyandclinicalexperienceinthelegJ.PlastReconstrSurg,1992,89:1115-1121.2HasegawaM,Tori

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