酮癥酸中毒護(hù)理查房

1、. 1型糖尿病，酮癥酸中毒型糖尿病，酮癥酸中毒護(hù)理查房護(hù)理查房.四四 史史 現(xiàn)病史：患者，王美，女性，現(xiàn)病史：患者，王美，女性，12歲，學(xué)生，云歲，學(xué)生，云南人。因南人。因“口干、多飲、多尿一周，加重一天口干、多飲、多尿一周，加重一天”于于12月月02日日12:50平車推入病房?；颊咭恢軄砥杰囃迫氩》俊；颊咭恢軄頍o誘因下出現(xiàn)口干、多飲、多尿，伴消瘦無誘因下出現(xiàn)口干、多飲、多尿，伴消瘦,體重體重下降約下降約3公斤公斤,未予重視及就診，一天來覺口干未予重視及就診，一天來覺口干明顯，飲水后無改善，有惡心，嘔吐一次，為明顯，飲水后無改善，有惡心，嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，乏力明顯。今來我院急診，查腎功胃內(nèi)

2、容物，乏力明顯。今來我院急診，查腎功能電解質(zhì)示：能電解質(zhì)示：K+6.2mmol/l,GLU45.5mmol/l，血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治觯篜H 7.24 ，PCO2 21mmHg ，PO2 183mmHg 。急診予。急診予NS500ml+胰島素胰島素20u靜滴靜滴后，以后，以“糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒”收住入院。收住入院。. 治療和護(hù)理治療和護(hù)理 入院后予告病重，一級(jí)護(hù)理，糖尿病飲入院后予告病重，一級(jí)護(hù)理，糖尿病飲食，監(jiān)測血糖，血壓，心電監(jiān)護(hù)，大量食，監(jiān)測血糖，血壓，心電監(jiān)護(hù)，大量補(bǔ)液，補(bǔ)充能量，胰島素靜脈輸液降血補(bǔ)液，補(bǔ)充能量，胰島素靜脈輸液降血糖，糾正電解質(zhì)酸堿平衡紊亂等治療。糖，糾正電

3、解質(zhì)酸堿平衡紊亂等治療。12月月03號(hào)查電解質(zhì)示：鉀號(hào)查電解質(zhì)示：鉀3.3mmol/L,予予補(bǔ)鉀處理。補(bǔ)鉀處理。 12月月04日停病重，停心電監(jiān)日停病重，停心電監(jiān)護(hù)，予皮下注射胰島素每日四次。護(hù)，予皮下注射胰島素每日四次。12月月05號(hào)查電解質(zhì)示：號(hào)查電解質(zhì)示：3.5mmol/L.12月月10號(hào)號(hào)患者血糖控制穩(wěn)定予以出院?；颊哐强刂品€(wěn)定予以出院。.u既往史：否認(rèn)高血壓，心臟病史，否認(rèn)肝炎、既往史：否認(rèn)高血壓，心臟病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史。結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史。預(yù)防接種史不詳。預(yù)防接種史不詳。u過敏史：無食物及藥物過敏史。過敏史：無食物及藥物過敏

4、史。 u家族史：家庭和睦，父母均體健，否認(rèn)家族中家族史：家庭和睦，父母均體健，否認(rèn)家族中存在存在“肝炎、結(jié)核、性病肝炎、結(jié)核、性病”等傳染性疾病，否等傳染性疾病，否認(rèn)家族中存在認(rèn)家族中存在“糖尿病、血友病糖尿病、血友病”等家族性遺等家族性遺傳性疾病史。傳性疾病史。 . 五方面五方面u飲食：患者日常生活規(guī)律，一日三餐，飲食：患者日常生活規(guī)律，一日三餐，以米飯為主，飲食規(guī)律。以米飯為主，飲食規(guī)律。u睡眠：睡眠睡眠：睡眠7-8小時(shí)，平時(shí)鍛煉身體較小時(shí)，平時(shí)鍛煉身體較 少，無煙酒嗜好。少，無煙酒嗜好。u排泄：大便每日一次，小便每日排泄：大便每日一次，小便每日5-6次，次，u心理社會(huì)：患者性格開朗，家庭

5、和睦心理社會(huì)：患者性格開朗，家庭和睦 合作醫(yī)療保險(xiǎn)，積極配合治療。合作醫(yī)療保險(xiǎn)，積極配合治療。u嗜好：無煙酒嗜好。嗜好：無煙酒嗜好。. 體格檢查體格檢查 神志清楚，神志清楚， T38.0，P126次次/分，分，R24次次/分，分，Bp110/60mmHg，身高，身高156cm，體重體重49kg。體質(zhì)指數(shù)。體質(zhì)指數(shù)20.13 。. 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 入院時(shí)：尿常規(guī)：尿糖入院時(shí)：尿常規(guī)：尿糖4+，尿酮體，尿酮體4+。查腎功能電解質(zhì)示：查腎功能電解質(zhì)示：K+6.2mmol/l,GLU45.5mmol/l，血?dú)夥?，血?dú)夥治觯何觯篜H 7.24 ，PCO2 21mmHg， PO2 183mmHg ，

6、SO2 99mmHg。12月月02日日16：00復(fù)查電解質(zhì)示：復(fù)查電解質(zhì)示：K+4.2mmol/l。12月月03日血?dú)夥治觯喝昭獨(dú)夥治觯篜H 7.35 ，PCO2 33mmHg ，PO2 112mmHg 。12月月04日尿常規(guī)：尿糖陰性，尿酮體陰性。日尿常規(guī)：尿糖陰性，尿酮體陰性。.入院時(shí)護(hù)理診斷入院時(shí)護(hù)理診斷一一、潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥：猝死猝死 與高鉀血癥有關(guān)。與高鉀血癥有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者病重期間出現(xiàn)猝死征兆時(shí)護(hù)理目標(biāo)：患者病重期間出現(xiàn)猝死征兆時(shí)能及時(shí)被發(fā)現(xiàn)。能及時(shí)被發(fā)現(xiàn)。護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1 1、熱情接待新病人，安置病人在安靜的病、熱情接待新病人，安置病人在安靜的病 房。房。 2

7、2、遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)。、遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)。3 3、密切觀察和記錄病人的生命體征、神志、密切觀察和記錄病人的生命體征、神志、24h24h補(bǔ)液量、血糖、心電監(jiān)護(hù)的變化。補(bǔ)液量、血糖、心電監(jiān)護(hù)的變化。4 4、密切監(jiān)測電解質(zhì)的變化。、密切監(jiān)測電解質(zhì)的變化。評價(jià)：評價(jià)： 12 -07 電解質(zhì)電解質(zhì)K+3.5mmol/l，未發(fā)，未發(fā)生猝死生猝死.u 二、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與胰島素分泌缺陷、引起糖二、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與胰島素分泌缺陷、引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂，機(jī)體需要量攝入少，惡心嘔吐有關(guān)、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂，機(jī)體需要量攝入少，惡心嘔吐有關(guān)u 護(hù)理目標(biāo)：患者三天內(nèi)能按要求進(jìn)食。護(hù)理目

8、標(biāo)：患者三天內(nèi)能按要求進(jìn)食。u 護(hù)理措施：護(hù)理措施： u 1 1、測量患者的身高、體重，根據(jù)患者的身高、體重、從事的、測量患者的身高、體重，根據(jù)患者的身高、體重、從事的職業(yè)，制定糖尿病飲食，總熱量職業(yè)，制定糖尿病飲食，總熱量15301530千卡，嚴(yán)格限制各種甜食千卡，嚴(yán)格限制各種甜食，多食含纖維素高食物，多食含纖維素高食物. .多飲水，每多飲水，每3000-4000ml.3000-4000ml.u 2 2、根據(jù)患者的口味，在其飲食范圍內(nèi)給予可口的飯菜，刺激、根據(jù)患者的口味，在其飲食范圍內(nèi)給予可口的飯菜，刺激食欲。食欲。u 3 3、提供良好的進(jìn)食環(huán)境。、提供良好的進(jìn)食環(huán)境。u 4 4、密切觀察和

9、記錄病人的生命體征、神志、密切觀察和記錄病人的生命體征、神志、24h24h補(bǔ)液量、血糖補(bǔ)液量、血糖等變化。等變化。u 5 5、建立靜脈通路，遵醫(yī)囑予大量補(bǔ)液，補(bǔ)充能量，降血糖治、建立靜脈通路，遵醫(yī)囑予大量補(bǔ)液，補(bǔ)充能量，降血糖治療。療。u 6 6觀察患者進(jìn)食狀況，體重變化，精神狀態(tài)，皮膚黏膜等變化觀察患者進(jìn)食狀況，體重變化，精神狀態(tài)，皮膚黏膜等變化。u 評價(jià)：評價(jià)：1212月月0505日患者能按要求進(jìn)食。日患者能按要求進(jìn)食。.u三、體液不足：與血糖升高、尿滲透壓三、體液不足：與血糖升高、尿滲透壓增高有關(guān)。增高有關(guān)。u護(hù)理目標(biāo)：患者三天內(nèi)缺水得到糾正。護(hù)理目標(biāo)：患者三天內(nèi)缺水得到糾正。u護(hù)理措施

10、護(hù)理措施u1、建立靜脈通路，遵醫(yī)囑予大量補(bǔ)液、建立靜脈通路，遵醫(yī)囑予大量補(bǔ)液u2、觀察高血糖癥狀：口干、多飲、多食、觀察高血糖癥狀：口干、多飲、多食、多尿有無改善。、多尿有無改善。u3、觀察患者精神狀態(tài)有無改善。、觀察患者精神狀態(tài)有無改善。u評價(jià)：評價(jià)：12月月05日患者缺水得到糾正。日患者缺水得到糾正。.u四、潛在并發(fā)癥：高滲性昏迷四、潛在并發(fā)癥：高滲性昏迷u護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生高滲性昏迷護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生高滲性昏迷u護(hù)理措施護(hù)理措施u1為病人提供整齊、安靜、舒適、安全的住院為病人提供整齊、安靜、舒適、安全的住院環(huán)境。環(huán)境。 u2遵醫(yī)囑遵予大量補(bǔ)液，補(bǔ)充能量，降血糖治遵醫(yī)囑

11、遵予大量補(bǔ)液，補(bǔ)充能量，降血糖治療。療。u3. 遵醫(yī)囑使用胰島素，嚴(yán)格控制劑量。遵醫(yī)囑使用胰島素，嚴(yán)格控制劑量。u4. 告知患者及家屬胰島素輸入的意義及方法，告知患者及家屬胰島素輸入的意義及方法，不要隨意調(diào)節(jié)胰島素的速度。不要隨意調(diào)節(jié)胰島素的速度。u5、密切觀察血糖、血?dú)夥治?、腎功能、電解、密切觀察血糖、血?dú)夥治?、腎功能、電解質(zhì)、血、尿常規(guī)的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)質(zhì)、血、尿常規(guī)的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。生。u6.密切觀察病情及生命體征的變化、注意是否密切觀察病情及生命體征的變化、注意是否出現(xiàn)高滲性昏迷等癥狀。出現(xiàn)高滲性昏迷等癥狀。.u五、五、 生活自理缺陷生活自理缺陷 ： 與醫(yī)源性限制有

12、與醫(yī)源性限制有關(guān)關(guān)u護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間一切生活需要護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間一切生活需要得到滿足。得到滿足。u護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1.評估患者的自理能力，做好基礎(chǔ)護(hù)理評估患者的自理能力，做好基礎(chǔ)護(hù)理 2.將呼叫器和常用物品放在患者伸手可將呼叫器和常用物品放在患者伸手可及處，指導(dǎo)患者如有需要及時(shí)按鈴。及處，指導(dǎo)患者如有需要及時(shí)按鈴。 3.指導(dǎo)家屬多陪患者，多與患者溝通，指導(dǎo)家屬多陪患者，多與患者溝通，以滿足患者的需求。以滿足患者的需求。.u六、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：與患六、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：與患者惡心嘔吐有關(guān)。者惡心嘔吐有關(guān)。u護(hù)理目標(biāo)：一周內(nèi)患者水電解質(zhì)紊亂得護(hù)理目標(biāo)：一周內(nèi)患者

13、水電解質(zhì)紊亂得到糾正。到糾正。 u 護(hù)理措施：護(hù)理措施：1遵醫(yī)囑予補(bǔ)液、補(bǔ)充電解遵醫(yī)囑予補(bǔ)液、補(bǔ)充電解質(zhì)治療。質(zhì)治療。u2密切監(jiān)測血電解質(zhì)，酸堿平衡的變化密切監(jiān)測血電解質(zhì)，酸堿平衡的變化u 3患者嘔吐后，及時(shí)清除嘔吐物，協(xié)助患者嘔吐后，及時(shí)清除嘔吐物，協(xié)助漱口，以促進(jìn)舒適和食欲。漱口，以促進(jìn)舒適和食欲。u評價(jià)：評價(jià)：12月月07日患者水電解質(zhì)正常。日患者水電解質(zhì)正常。 .u12 -07 09:00 患者口干，多飲，多尿癥患者口干，多飲，多尿癥狀明顯好轉(zhuǎn)，無惡心、嘔吐。尿常規(guī)：狀明顯好轉(zhuǎn)，無惡心、嘔吐。尿常規(guī)：尿糖陰性，尿酮體陰性。電解質(zhì)示：尿糖陰性，尿酮體陰性。電解質(zhì)示：K+3.5mmol/l

14、，治療上繼續(xù)予監(jiān)測血糖，治療上繼續(xù)予監(jiān)測血糖，使用胰島素皮下注射降血糖，抗氧化，使用胰島素皮下注射降血糖，抗氧化應(yīng)激等治療。昨天小便應(yīng)激等治療。昨天小便5次，大便一次，次，大便一次，今天早餐進(jìn)食饅頭一個(gè)，雞蛋一個(gè)，牛今天早餐進(jìn)食饅頭一個(gè)，雞蛋一個(gè)，牛奶一袋。奶一袋。.現(xiàn)存的護(hù)理診斷現(xiàn)存的護(hù)理診斷u潛在并發(fā)癥：低血糖：與胰島素使用不旦有關(guān)潛在并發(fā)癥：低血糖：與胰島素使用不旦有關(guān)u目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生低血糖目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生低血糖u措施措施u1.遵醫(yī)囑使用胰島素，嚴(yán)格控制劑量。遵醫(yī)囑使用胰島素，嚴(yán)格控制劑量。u2.告知患者及家屬胰島素輸入的意義及方法，告知患者及家屬胰島素輸入的意義及方法

15、，不要隨意調(diào)節(jié)胰島素的速度。不要隨意調(diào)節(jié)胰島素的速度。u3.按時(shí)監(jiān)測血糖，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。按時(shí)監(jiān)測血糖，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。u4.加強(qiáng)巡視，講解引起低血糖的原因及癥狀，加強(qiáng)巡視，講解引起低血糖的原因及癥狀，囑患者備好食物以防發(fā)生低血糖。囑患者備好食物以防發(fā)生低血糖。u5、注意觀察低血糖反應(yīng)：心慌、出冷汗、脈、注意觀察低血糖反應(yīng)：心慌、出冷汗、脈速、饑餓、乏力等。肌肉顫抖、心悸、出汗、速、饑餓、乏力等。肌肉顫抖、心悸、出汗、饑餓感、軟弱無力、緊張，嚴(yán)重發(fā)生抽搐、昏饑餓感、軟弱無力、緊張，嚴(yán)重發(fā)生抽搐、昏迷等。迷等。.u知識(shí)缺乏與缺乏糖尿病知識(shí)有關(guān)。知識(shí)缺乏與缺乏糖尿病知識(shí)有關(guān)。u目標(biāo)：患

16、者兩天內(nèi)能說出糖尿病的相關(guān)知識(shí)。目標(biāo)：患者兩天內(nèi)能說出糖尿病的相關(guān)知識(shí)。u措施：措施：1.講解糖尿病相關(guān)知識(shí)講解糖尿病相關(guān)知識(shí)u2.指導(dǎo)患者進(jìn)糖尿病飲食，列出營養(yǎng)指南。指導(dǎo)患者進(jìn)糖尿病飲食，列出營養(yǎng)指南。u3.指導(dǎo)患者閱讀有關(guān)糖尿病的書。指導(dǎo)患者閱讀有關(guān)糖尿病的書。u4.仔細(xì)聽取患者的疑問，給予耐心解答，使之仔細(xì)聽取患者的疑問，給予耐心解答，使之配合治療。配合治療。u 5.告知患者其他類似患者治療的方法及效果，告知患者其他類似患者治療的方法及效果，以增強(qiáng)自信心。以增強(qiáng)自信心。u 6.告知患者所用藥品的作用不良反應(yīng)及各項(xiàng)檢告知患者所用藥品的作用不良反應(yīng)及各項(xiàng)檢查的意義。查的意義。.u焦慮：與糖尿病是慢性病、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)焦慮：與糖尿病是慢性病、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)u護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間焦慮感減輕，能說出護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間焦慮感減輕，能說出疾病發(fā)生發(fā)展的原因疾病發(fā)生發(fā)展的原因u護(hù)理措施：護(hù)理措施：u1.向病人講解糖尿病發(fā)生的原因，發(fā)展及轉(zhuǎn)歸向病人講解糖尿病發(fā)生的原因，發(fā)展及轉(zhuǎn)歸u 2.介紹病區(qū)環(huán)境，醫(yī)療水平，病室室友，治療介紹病區(qū)環(huán)境，醫(yī)療水平，病室室友，治療好轉(zhuǎn)的病例，消除陌生感。好轉(zhuǎn)的病例，消除陌生感。u3.鼓勵(lì)患者說出引起