醫(yī)院醫(yī)療大質(zhì)控總表

1、院辦、人事科評分細則序號考核項目分值考核標準 扣分標準扣分情況得分1指令性任務制度0.8分高質(zhì)、高效完成院領(lǐng)導、上級部門、相關(guān)單位交辦的臨時指令性任務1、接到上級任務的部門或個人未能做好任務登記，未能及時處理的，一次扣0.2分2、在任務執(zhí)行過程中，未能做到大局為重，團結(jié)協(xié)作的，一次扣0.2分3、任務完成后，未按規(guī)定反饋上報的，一次扣0.2分4、對臨時指令性任務高效、出色完成，受到領(lǐng)導或上級部門表揚的，獎勵0.2分；未能按時完成任務，影響工作開展和醫(yī)院名譽的，扣0.2分2會議制度0.4分按時參加院方通知的各類會議未能按時參加會議，且沒有向相關(guān)領(lǐng)導請假的，1人次扣0.2分嚴格遵守會議紀律1、無故遲

2、到早退，沒有向相關(guān)領(lǐng)導說明情況的，1人次扣0.1分2、會議期間大聲喧嘩或接打非緊急電話，嚴重影響會議秩序，被點名批評的，1人次扣0.1分3制度知曉率0.4分不定期抽查科室人員制度知曉率1、科室未能及時傳達的，一次扣0.2分2、對制度不知曉的，1人次扣0.2分4考勤制度1.0分1、及時上報考勤表，未完成有原因說明每月1日前未上報扣0.2分（如遇國家法定節(jié)假日，于月底前上報）2、考勤真實、準確如發(fā)現(xiàn)漏報，1人次扣0.1分瞞報，1人次扣0.1分3、請假手續(xù)符合流程，嚴格按照請假制度請假批假休假前應提前將假條報至人事科備案，發(fā)現(xiàn)先休后補扣0.2分（如有緊急情況不能事先請假，應電話告知主管領(lǐng)導，事后及時

3、補辦手續(xù)）4、檢查科室排班記錄與排班不一致扣0.2分5、每月不定期排查科室人員在崗情況1、發(fā)現(xiàn)無故不在崗，1人次扣0.1分2、工作時間內(nèi)，做與工作無關(guān)的事，導致工作失誤的，扣0.1分5總值班制度0.4分嚴格遵守醫(yī)院總值班制度1、總值班人員擅離脫崗，扣0.2分2、總值班有權(quán)調(diào)配全院職工，不服從調(diào)配或通訊不暢、不及時接聽電話，影響工作的，扣0.2分科室 序號 考核項目 分值考核標準 扣分標準扣分情況得分一、院辦人事（權(quán)重3分）1指令性任務0.8高質(zhì)、高效完成院領(lǐng)導、上級部門、相關(guān)單位交辦的臨時指令性任務1、接到上級任務的部門或個人未能做好任務登記，未能及時處理的，一次扣0.2分2、在任務執(zhí)行過程中

4、，未能做到大局為重，團結(jié)協(xié)作的，一次扣0.2分3、任務完成后，未按規(guī)定反饋上報的，一次扣0.2分4、對臨時指令性任務高效、出色完成，受到領(lǐng)導或上級部門表揚的，獎勵0.2分；未能按時完成任務，影響工作開展和醫(yī)院名譽的，扣0.2分2會議制度 0.4按時參加院方通知的各類會議未能按時參加會議，且沒有向相關(guān)領(lǐng)導請假的，1人次扣0.2分嚴格遵守會議紀律1、無故遲到早退，沒有向相關(guān)領(lǐng)導說明情況的，1人次扣0.1分2、會議期間大聲喧嘩或接打非緊急電話，嚴重影響會議秩序，被點名批評的，1人次扣0.1分3制度知曉率0.2分不定期抽查科室人員制度知曉率1、科室未能及時傳達的，一次扣0.1分2、對制度不知曉的，1人

5、次扣0.1分4總值班制度0.4分嚴格遵守醫(yī)院總值班制度1、總值班人員擅離脫崗，扣0.2分2、總值班有權(quán)調(diào)配全院職工，不服從調(diào)配或通訊不暢、不及時接聽電話，影響工作的，扣0.2分5考勤制度11、及時上報考勤表，未完成有原因說明每月1日前未上報扣0.2分（如遇國家法定節(jié)假日，于月底前上報）2、考勤真實、準確如發(fā)現(xiàn)漏報，1人次扣0.1分瞞報，1人次扣0.1分3、請假手續(xù)符合流程，嚴格按照請假制度請假批假休假前應提前將假條報至人事科備案，發(fā)現(xiàn)先休后補扣0.2分（如有緊急情況不能事先請假，應電話告知主管領(lǐng)導，事后及時補辦手續(xù)）4、檢查科室排班記錄與排班不一致扣0.2分5、每月不定期排查科室人員在崗情況1

6、、發(fā)現(xiàn)無故不在崗，1人次扣0.1分2、工作時間內(nèi)，做與工作無關(guān)的事，導致工作失誤的，扣0.1分6工作秩序0.21、按要求著裝、佩戴胸卡、儀表儀容1、未按要求著裝、佩戴胸卡者，1人次扣0.1分2、診室環(huán)境整潔、診療物品擺放有序2、診室環(huán)境差，物品擺放雜亂的，扣0.1分二、黨總支、工會7依法從業(yè)服務病人10對病人熱情周到，完成職業(yè)職責1.表現(xiàn)突出獲行政部門表彰加5分2.收一次表揚信加0.5分、錦旗1分3.沒有完成職業(yè)任務扣3分，不服從一次扣5分。8職業(yè)道德教育學習方面20按時參加院方安排的各項教育、政治學習1.少組織一次扣5分2.無故不參加一次扣10分3.不認真記錄每次扣1分9廉政廉潔從業(yè)方面20

7、按時參加廉政教育，廉潔從業(yè)1.私收費一次，本項扣完2.開單提成、開藥提成1次各扣10分3.損害醫(yī)院形象扣20分4.拒收紅包一次獎5分10醫(yī)德醫(yī)風方面20科室積極主動處理患者訴求1.患者投拆一次扣20分2.服務不到位不熱情每次扣3分11滿意度、院務公開20積極開展?jié)M意度回訪，院（科）務公開 1.出院滿意度、門診滿意度90%低于扣5分2.科務分開（院），未開展扣5分，不及時扣2分三、醫(yī)務科（權(quán)重30分）12依法執(zhí)業(yè)51、醫(yī)師按照醫(yī)院醫(yī)療機構(gòu)許可證核準的診療科目、執(zhí)業(yè)地點開展診療活動； 2、執(zhí)業(yè)人員按相關(guān)法律法規(guī)取得相應資質(zhì)；3、未獲得執(zhí)業(yè)資格不得單獨從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作；4、獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的

8、可在執(zhí)業(yè)醫(yī)師帶教下工作；5、新入衛(wèi)生技術(shù)人員有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書的要及時變更執(zhí)業(yè)注冊地點；6、發(fā)布醫(yī)療廣告必須取得醫(yī)療廣告審查證明廣告內(nèi)容符合規(guī)定；7、外院醫(yī)師來院坐診、手術(shù)必須按規(guī)定在我院備案；8、嚴格執(zhí)行醫(yī)療法律法規(guī)，遵守醫(yī)院醫(yī)療規(guī)章制度，無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者，不能單獨值班、手術(shù)及有創(chuàng)操作，任何執(zhí)業(yè)醫(yī)師不能超范圍執(zhí)業(yè)，不能跨專業(yè)開具病情證明或虛假證明發(fā)現(xiàn)超范圍執(zhí)業(yè)、跨專業(yè)開具病情證明或虛假證明、無證執(zhí)業(yè)、不遵守醫(yī)院醫(yī)療規(guī)定者，扣1分/人次，導致嚴重后果者則按相關(guān)規(guī)定處理醫(yī)療機構(gòu)管理條例，執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，醫(yī)療廣告管理辦法。三、醫(yī)務科13醫(yī)療核心制度101、首診負責制執(zhí)行有缺陷每例次扣2分2、醫(yī)師值班交接班

9、制度3、三級查房制度未按規(guī)定執(zhí)行，每次扣1分，執(zhí)行有缺陷每次扣0.5分二、黨總支、工會7依法從業(yè)服務病人10對病人熱情周到，完成職業(yè)職責1.表現(xiàn)突出獲行政部門表彰加5分2.收一次表揚信加0.5分、錦旗1分3.沒有完成職業(yè)任務扣3分，不服從一次扣5分。4、危重病人搶救制度未執(zhí)行搶救制度每例扣2分，搶救程序、記錄不完善每例次扣0.5分5、會診轉(zhuǎn)診制度未按規(guī)定執(zhí)行每次扣0.5分6、疑難病例討論制度未討論扣2分，未及時討論扣0.5分，討論記錄不全扣0.2分7、死亡病例討論制度未討論扣2分，未及時討論扣0.5分，討論記錄不全扣0.2分8、查對制度違反規(guī)定每例次扣0.5分9、圍手術(shù)期管理制度違反規(guī)定每例次

10、扣1分10、病歷、處方書寫規(guī)范按照醫(yī)務科終末病歷考評另行處罰14醫(yī)技報告單審核制度5檢查申請單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項填寫，眉欄項目不得遺漏，醫(yī)師簽全名或蓋章。未獲得執(zhí)業(yè)資格人員開單，需由上級醫(yī)師簽名或蓋章。必填欄目缺一項扣0.2分，資質(zhì)不全醫(yī)師無上級醫(yī)師簽名扣1分報告單填寫務必字跡清楚，嚴禁涂改，報告日期需填年、月、日；急診報告單需準確到時、分。檢驗者及審核者應簽全名或蓋章。日期不全，有涂改，簽名認不出每項扣0.2分15危急值管理制度10嚴格執(zhí)行危急值管理制度：科室建立危急值登記本，登記應規(guī)范齊全，處理及時合理，病歷記錄完善。有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結(jié)果等報告的范圍。科室

11、應針對本科室具體情況制定相應的報告制度與流程以及本科室常用的危急值項目表。每項不合格5分接獲非書面危急值報告者應規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者信息，復述確認無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。 危急值報告登記本記錄完整格式規(guī)范，漏登1次扣10分,登記不規(guī)范、漏項、錯項每處扣5分。醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。病程記錄沒記錄危急值處理情況每次扣10分。相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行?？剖矣形＜敝蹬嘤栍涗浐涂己擞涗?，記錄不全扣5分，現(xiàn)場提問，回答不準確每人次扣5分。三、醫(yī)務科15危急值管理制度發(fā)現(xiàn)危急值復核無誤后及時報告臨床科室，并規(guī)范、完整、準確

12、地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和接聽者信息。危急值報告登記本記錄完整格式規(guī)范，漏登1次扣20分,登記不規(guī)范、漏項、錯項每處扣10分。16急診急救10現(xiàn)場檢傷分類1、按照現(xiàn)場救援資源狀況，采用不同的分檢方法，常見傷情判定、現(xiàn)場檢傷分類(2分)2、各種標識的應用，多次檢傷（2分）3、分級救治運用（1分） 三、醫(yī)務科13醫(yī)療核心制度10心肺復蘇掌握現(xiàn)場心肺復蘇步驟：判斷意識，判斷呼吸，正確求助，判斷循環(huán)，高質(zhì)量按壓打開氣道，口對口吹氣，氣囊面罩通氣，檢查呼吸，整理（3分）氣管插管掌握氣管插管操作流程；氣管插管具體操作及要點（包括擺放體位、加壓去氮給氧、準備導管、準備喉鏡、準備牙墊、暴露聲門、插入

13、氣管導管、確認導管位置、固定導管等）（3分）止血掌握各種止血方法：壓迫止血，加壓包扎止血、指壓止血、止血帶止血法（3分）固定掌握頸椎頸托固定，鎖骨骨折固定，長骨骨折夾板固定，肋骨、胸腰椎骨折固定，骨盆骨折固定等（3分）包扎掌握各種繃帶包扎（環(huán)形包扎、蛇形包扎、螺旋形包扎、“8”字形包扎、回返包扎），三角巾包扎方法（頭部、肩部包扎、胸背部、腹部包扎、臀部包扎、四肢包扎）（3分）轉(zhuǎn)運掌握徒手搬運法、扶行法、杠橋式、擔架搬運法，脊柱骨折搬運法（3分）應急反應時間應急人員召集反應時間符合規(guī)定（1分）急診會診設有急診專用通訊裝置，通訊設備、方式，急會診反應時間符合二級醫(yī)院急診科建設規(guī)定（1分）物資儲備（

14、藥品儲備、急救儀器儲備，急救床位儲備）1、充足的藥品儲備（2分）2、儀器儲備（1分）3、急救床位儲備（2分）17醫(yī)療糾紛管控10因醫(yī)療差錯導致病員投訴，屬有效投訴；有效投訴后產(chǎn)生醫(yī)患糾紛并導致醫(yī)院賠償，屬醫(yī)療糾紛有效投訴到院部每例扣2分，投訴到政府或上級主管部門、新聞媒體每例扣3分，構(gòu)成醫(yī)療糾紛者則按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理三、醫(yī)務科18不良事件非懲罰報告制度5鼓勵科室按程序及時規(guī)范報告特殊醫(yī)療信息、醫(yī)療安全（不良）事件每及時報告一例加0.5分，遲報一例扣0.3分，漏報一例扣1分（加分總分不超過3分）19住院終末病歷甲級率101、接診門診病人均須按規(guī)范書寫門診病歷病歷質(zhì)量督查，輕微缺陷：同一科室予以警

15、示3次，此后出現(xiàn)類似問題每次扣0.3分；中度缺陷:每處扣0.5分；嚴重缺陷：每處扣1分；2、住院病歷：運行病歷及終末病歷均按病歷書寫基本規(guī)范完成出現(xiàn)乙級病歷每份扣2分，丙級病歷每份扣5分；3、住院病歷應在出院后5日內(nèi)及時歸檔病案室出院后7日內(nèi)病歷未及時歸檔每份扣0.1分，未及時返修每份扣0.5分三、醫(yī)務科16急診急救1020平均住院日5按照十大指標數(shù)據(jù)要求多一天扣一分，扣完為止21床位使用率5按照十大指標數(shù)據(jù)要求低一個百分點，扣一分，扣完為止22例會制度51、按時參加醫(yī)務科組織的學術(shù)會議；少一人次扣0.5分，科室人員可累計，扣完為止2、嚴格遵守會議紀律會議期間不得大聲接打電話，無故進出會場23

16、人員調(diào)配5根據(jù)醫(yī)院業(yè)務需要，各科醫(yī)師要統(tǒng)一服從院方服從院方人員調(diào)配，違反一次扣5分24指令性任務5認真并及時完成醫(yī)務科下達的各項工作安排和指令性任務無特殊原因不服從醫(yī)務科的工作安排或不能有效完成指令性任務，每次扣0.5分25新技術(shù)新業(yè)務項目管理（準入管理）5開展新技術(shù)新項目要向醫(yī)院報告、審批，科室應做好評估、登記未經(jīng)醫(yī)院批準擅自開展新技術(shù)新業(yè)務的，發(fā)現(xiàn)一例扣1分26業(yè)務學習管理5外出參加學術(shù)會議、進修學習、短期培訓，必須有個人申請，科內(nèi)討論無申請，不允許外出，發(fā)現(xiàn)一次扣5分四、護理（權(quán)重15分）27危重病人護理質(zhì)量1595分合格。每月按評價細則到臨床科室督導檢查一次,現(xiàn)場查看2位病人，每位病人

17、95分合格，平均分即為檢查科室該項得分1人不達標扣1-3分28急救物品完好率15完好率100%,每月按評價細則到臨床科室督導檢查一次下降1%扣1分四、護理29優(yōu)質(zhì)護理工作161、工作制度流程、崗位職責齊全，符合優(yōu)質(zhì)護理工作要求缺1項扣1分，1項不符合扣0.5分2、實行責任制整體護理工作模式，排班符合責任制整體護理要求1項不符合扣0.5分3、根據(jù)住院病人病情輕重程度合理安排責任護士，實現(xiàn)能級對應1項不符合扣0.5分4、根據(jù)住院病人數(shù)，危重病人數(shù)實行彈性排班，滿足病人需求1項不符合扣0.5分三、醫(yī)務科5、責任護士每天評估病人，開展健康指導，康復鍛煉和心理護理現(xiàn)場查看、問病人2人，每人1項未做扣1分

18、，不到位酌情扣分6、責任護士掌握所管病人病情現(xiàn)場提問1人不掌握扣1分7、住院病人對護理工作滿意的95%以上 下降1%扣1分8、有危重病人護理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范及應急預案，護理人員掌握并落實到位缺1項扣1分，提問護士1人不掌握扣1分，落實不到位酌情扣分9、危重病人風險評估及安全措施落實到位，無不良事件發(fā)生1項落實不到位扣1分10、考評激勵機制能體現(xiàn)多勞多得，護理人員滿意問護士，1人不滿意扣1分30護理核心制度落實20100分合格。每月安排重點核心制度，護理質(zhì)控組按評價細則到臨床科室對核心制度的掌握落實情況進行督導檢查一次100分合格，少1分扣1分31壓瘡發(fā)生率10非預期壓瘡發(fā)生1例扣5分按評價辦

19、法32護理不良事件上報10主動上報獎勵2分，未積極組織討論分析、隱瞞不報扣3-5分按評價辦法五、疾控（權(quán)重10分）33院內(nèi)感染制度落實201、科室成立醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組，有醫(yī)院感染計劃、總結(jié)、感染控制制度與措施。有本部門醫(yī)院感染預防與控制相關(guān)制度2、科室有院感質(zhì)量控制自查，每季度有院感質(zhì)量分析，有持續(xù)改進措施，有記錄。3、每季度組織醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓一次并有記錄，每月科室召開院感質(zhì)控小組會議.4、各種操作遵守消毒隔離制度及院感管理制度查看資料,組織、制度、職責不健全每項扣1分，少一人次扣1分，未回答扣1分，不完整0.5分，違反院感制度每項扣1分34傳染病上報10診斷明確按甲、乙、丙類傳染病

20、上報時效及時上報漏報、遲報每例扣1分35慢性非傳染性疾病報告管理20急性心梗、腦梗、腦出血、腫瘤診斷明確出院前上報漏報一例扣1分四、護理29優(yōu)質(zhì)護理工作1636婦幼保健工作的開展151、兩癌篩查項目，建規(guī)范，制定流程。2、孕產(chǎn)期保健項目，產(chǎn)科門診建立產(chǎn)婦信息登記，健康教育、咨詢指導、產(chǎn)前檢查、輔助檢查有相關(guān)資料。3、母嬰傳播項目，有感染四項檢測，陽性者有追蹤、指導。4、新生兒疾病篩查率100%5、圍絕經(jīng)期保健婦科門診建規(guī)范，流程。6、兒童保健，根據(jù)不同年齡兒童生理、心理發(fā)育特點，提供基本保健服務。包括散居兒童保健管理和學齡前集體兒童衛(wèi)生保健管理。每項未落實扣1分37微生物安全管理51、檢驗科、

21、病理科、醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、標本、菌種、毒種保存液等高危廢物，應當首先在產(chǎn)生地點進行壓力蒸汽滅菌或化學消毒處理，然后按感染性廢物收集處理。2、操作環(huán)境達標。3、工作人員做好職業(yè)防護。未落實扣1分，不達標扣1分38微生物監(jiān)測管理5治療用藥微生物監(jiān)測標本送檢率達6月份前達20%年底前達到30%低一個點扣1分39醫(yī)療廢物管理51、醫(yī)療廢物要分類（感染性、病理性、藥物性、損傷性、化學性）。2、傳染性病人產(chǎn)生的醫(yī)療垃圾應裝雙層黃色垃圾袋，貼標識。3、醫(yī)療廢物規(guī)范封扎，貼標識，注明產(chǎn)生的科室、時間、類別、責任人。4、各科室產(chǎn)生的醫(yī)療垃圾后勤部門及時運送至醫(yī)療垃圾暫存處。5、嚴禁買賣、拋棄。不規(guī)范發(fā)現(xiàn)

22、一例扣1分拋棄、買賣發(fā)現(xiàn)一次扣5分40污水處理管理51、污水處理后勤科指定專人管理，嚴格按醫(yī)療機構(gòu)水污染物排放標準執(zhí)行，確保污染的廢水不直接流入公共下水道。每天2次監(jiān)測登記，每月1次2、工作人員加強污水泵的維護保養(yǎng)，保證正常運轉(zhuǎn)3、每日測定水質(zhì)、水量，并做好記錄4、服從環(huán)保、上級衛(wèi)生行政部門管理、指導5、加強消毒液的管理，嚴防外泄6、每月進行未落實或落實不到位每項扣2分五、疾控（權(quán)重10分）35慢性非傳染性疾病報告管理20急性心梗、腦梗、腦出血、腫瘤診斷明確出院前上報漏報一例扣1分41放射源管理1、放射工作人員參加專業(yè)技術(shù)、放射防護和有關(guān)法律知識培訓，持證上崗2、放射工作人員，工作時佩戴個人劑

23、量元件并按規(guī)定參加放射工作人員職業(yè)健康體檢3、按規(guī)定對放射診療場所和診療設備進行防護與狀態(tài)檢測4、嚴禁對妊娠婦女進行X線檢查，尤其是妊娠8-15周的婦女5、對兒童進行X線檢查時，應盡量采用X線攝影檢查，照射面積適當，并采用短時間曝光的攝影技術(shù)6、施行X線檢查時注意受檢者防護，對受檢者非投照部位，采取適當?shù)姆雷o措施。對受檢者需要扶攜者采取相應的防護措施。 未落實或落實不到位每項扣2分42控煙項目管理51、建立醫(yī)院控煙工作組織機構(gòu)，成立控煙領(lǐng)導小組，控煙工作由保衛(wèi)科具體負責控煙日常工作，各科室主任、護士長負責本科室控煙工作。2、設立專項監(jiān)督員、巡查員，加強控煙監(jiān)督和巡查。3、張貼禁煙標識。發(fā)現(xiàn)一例

24、扣0.5分43結(jié)核病上報、管理51、病區(qū)、門診各科室、放射科、CT室，發(fā)現(xiàn)疑似或確診肺結(jié)核病人、結(jié)核性胸膜炎病人，填寫傳染病報卡及時上報。2、肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核及結(jié)核性胸膜炎病人統(tǒng)一在結(jié)防門診治療，門診醫(yī)生不得以任何理由治療結(jié)核病病人，全院醫(yī)務人員不得私自購進和銷售抗結(jié)核藥物。3、重癥需住院治療的肺結(jié)核病人，轉(zhuǎn)診至三門峽市第二人民醫(yī)院。遲報、漏報一例扣1分,門診醫(yī)師治療肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)一例扣2分40污水處理管理51、污水處理后勤科指定專人管理，嚴格按醫(yī)療機構(gòu)水污染物排放標準執(zhí)行，確保污染的廢水不直接流入公共下水道。每天2次監(jiān)測登記，每月1次2、工作人員加強污水泵的維護保養(yǎng)，保證正常運轉(zhuǎn)3、每日測定水

25、質(zhì)、水量，并做好記錄4、服從環(huán)保、上級衛(wèi)生行政部門管理、指導5、加強消毒液的管理，嚴防外泄6、每月進行未落實或落實不到位每項扣2分44健康教育51、對民眾的健康教育每季度1次（服務中心）。2、對門診病人發(fā)放健康教育宣傳冊（門診部）。3、常見病、多發(fā)病，根據(jù)季節(jié)及病人需求，臨床科室每月進行1次健康教育，各部門保留資料。未進行扣2分，資料不全不認真扣1分六、后勤（權(quán)重1分）45節(jié)能降耗管理601、無長明燈、長流水；2、下班及時關(guān)閉電腦、飲水機、打印機、空調(diào)、醫(yī)療設備等電源3、空調(diào)溫度設置：夏季不低于26攝氏度，冬季不高于20攝氏度4、房間無人時不開空調(diào)，開空調(diào)時不開門窗每條做不到扣15分46基礎設

26、施（含固定資產(chǎn)）管理401、基礎設施（含固定資產(chǎn)）損壞及時報修，無瞞報、隱報、延報受損情況。2、積極配合基礎設施維修，保證基礎設施完好，無過失損壞基礎設施情況發(fā)生。每條做不到扣20分，人為損壞照價賠償七、財務、審計、物價（權(quán)重5分）47規(guī)范醫(yī)療收費行為，防范違規(guī)收費現(xiàn)象發(fā)生 40嚴格按河南省醫(yī)療服務價格執(zhí)行，保障醫(yī)院和患者的合法權(quán)益，無患者投訴1、收費科室配備兼職收費員，熟練掌握醫(yī)療價格標準，對患者及家屬的咨詢問題能夠認真解答，做不到有患者投訴一次扣科室5分2、涉及患者投訴事件的，相關(guān)科室無處理意見，一次扣科室5分3、價格管理制度知曉率達到95%，低于扣3分4、規(guī)范收費行為，科室無重復收費，分

27、解制度，無醫(yī)囑收費及漏收，每次不規(guī)范收費100元以下，扣科室考核分 2分，100-300元扣科室考核分3 分，300-1000扣科室考核分5分5、各臨床住院科室嚴格執(zhí)行一日清單制度，未按規(guī)定執(zhí)行的，一次扣科室考核分 3分，患者未簽字的，扣科室考核分 2分6、使用醫(yī)用高值耗材、植入性耗材必須經(jīng)患者同意，在設備科備案。未按規(guī)定程序執(zhí)行的扣責任人考核分 6分。7、擅自收取“除外內(nèi)容”以外耗材的，所使用耗材和收費不相符的，私自使用未招標耗材的，扣科室考核分6分。 48國家財政法規(guī)和醫(yī)院規(guī)章制度的執(zhí)行20按財務管理制度，和內(nèi)部會計控制制度規(guī)定執(zhí)行1、票據(jù)管理。購入、領(lǐng)出、核銷有記錄，缺一項扣2分2、收入

28、及時存入銀行，不得坐支，一項做不到扣2分3、嚴格執(zhí)行財經(jīng)法規(guī)，私自公款借出的扣 2分4、嚴格按照供應商的確切信息付款，在第三方未有委托書的情況下，款項不能互轉(zhuǎn)，不按規(guī)定一次扣3分。5、認真核對收入、支出、規(guī)定時限內(nèi)保證工資、獎金及時發(fā)放，推遲一天扣 2 分6、收支情況按會計科目及明細科目入賬，會計科目運用錯誤，導致收入成本不配比扣2分7、會計報表按時限完成，會計憑證按要求，按時歸檔，推遲一天扣3分49各項采買活動20有制度，有計劃，有流程，有管理辦法 1、采購部門無制度扣3分2、當月無采購計劃書扣3分。每月5號前，編制采購計劃書上報財務，上報不及時，晚一天扣2分3、超計劃采購，需編制補充計劃書

29、，但數(shù)量不能超出原計劃的1/3，超規(guī)定扣3分4、確定采購方式：公開招標，邀請招標，競爭性談判，詢價，定點采購，無確定采購方式的，一次性扣2分5、按要求驗收入庫，未按程序辦理入庫一次性扣2分，做到有登記，有記錄6、調(diào)價物品，調(diào)高調(diào)低需有記錄，記錄不詳扣2分7、當月采購計劃月末按時歸檔，做到有登記。無登記扣3分50固定資產(chǎn)購進及使用情況15有制度，有管理辦法，有計劃，有追蹤 1、無計劃購進的扣3分2、使用情況，有檢查，有詳細記錄，缺項扣2分3、當月新增固定資產(chǎn)明細，未能按時登記的扣4分4、產(chǎn)生效益的固定資產(chǎn)未能按時進行效益分析的扣4分5、科室之間相互調(diào)配的固定資產(chǎn)未按時登記的扣2分51經(jīng)濟合同管理

30、5合同的合法性和有效性及合同執(zhí)行情況 1、收入的經(jīng)濟合同，未按簽訂合同執(zhí)行，未在合同規(guī)定的時間內(nèi)收回收入，一次扣2分2、支出的經(jīng)濟合同，未按簽訂的合同，在規(guī)定時限內(nèi)超比例付款，一次性扣2分3、未按時限簽訂的合同扣1分八、設備科（權(quán)重5分）52設備常規(guī)維護1分1、設備清潔 2、附件齊全 3、日常保養(yǎng)記錄填寫是否完4、正常待機（急救設備一票否決）每發(fā)現(xiàn)一臺次不合格扣0.05分，急救設備每發(fā)現(xiàn)一例不能正常使用扣當月1分。七、財務、審計、物價（權(quán)重5分）53設備運行1.25分1、是否按規(guī)定操作 2、新進人員操作培訓及培訓記錄3、設備運行日志按規(guī)定填寫1、每發(fā)現(xiàn)一次違規(guī)操作扣0.1分； 2、操作人員培訓

31、查記錄，沒有記錄扣0.2分；3、設備運行日志未填寫一次扣0.02分。54設備效益2.5效益報表填寫是否完整漏填一天扣0.075分55設備管理 0.25 設備是否服從院方調(diào)配不服從調(diào)配每次扣0.05分九、藥劑（權(quán)重8分）56陽光采購1001、每月5號召開藥品采購會，有當月藥品采購計劃，有會議記錄，有上月采購總結(jié)；2、100%河南省網(wǎng)上采購,100%執(zhí)行河南省統(tǒng)一招標價，當月及時點標；3、臨時采購，要有醫(yī)師填寫的“臨時用藥申請”購進新藥，要嚴格遵守新藥引進制度和流程。查采購計劃，會議記錄，少一項扣10分57 藥占比35% 100ICU22%、外科30%、內(nèi)科40%內(nèi)二科40%、產(chǎn)科11%骨科20%

32、、婦科11%超一個百分點，扣科室績效百分之一（一個百分點=10分）58國家基藥比50%100ICU40%、外科50%、內(nèi)科50%、內(nèi)二科50%、產(chǎn)科70%骨科50%、婦科70%少一個百分點，扣科室績效百分之一（一個百分點=10分）59抗菌藥物 1001、抗菌藥物品種35種2、抗菌藥物醫(yī)囑點評每月60份3、門診患者抗菌藥物處方比例20%4、類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物比例30%5、住院患者抗菌藥物使用率60%（婦科90%，其余均為60%）6、住院患者抗菌藥物使用強度40DDD（內(nèi)二科30DDD,其余均為40DDD)7、抗菌藥物占藥品收入比例總處方量的1，且每月點評處方數(shù)100張，處方合格率95%，麻醉處方合格率100%，有點評記錄3、病區(qū)醫(yī)囑單的抽樣率（按出院病歷數(shù)計）1%，且每月點評出院病歷絕對數(shù)不應少于30份4、有醫(yī)師約談制度，對“雙十”藥品排名進行點評