鐵路安全風(fēng)險(xiǎn)管理專題

1、1上海鐵路局安全監(jiān)察室.鐵路安全風(fēng)險(xiǎn)管理鐵路安全風(fēng)險(xiǎn)管理2上海鐵路局安全監(jiān)察室.一、風(fēng)險(xiǎn)管理相關(guān)的概念二、實(shí)施安全風(fēng)險(xiǎn)管理基本方法三、路局安全風(fēng)險(xiǎn)管理的推進(jìn)方案四、具體推進(jìn)實(shí)施的有關(guān)建議介紹內(nèi)容介紹內(nèi)容3上海鐵路局安全監(jiān)察室. 鐵路全面推行安全風(fēng)險(xiǎn)管理的背景鐵路全面推行安全風(fēng)險(xiǎn)管理的背景“7.23”事故發(fā)生后，在國務(wù)院組織的高鐵安全大檢查中提出“鐵路風(fēng)險(xiǎn)管理措施不適應(yīng)安全管理需要。以風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與控制為核心的現(xiàn)代安全管理方法沒有確立” 在2011年年底召開的全國鐵路工作會(huì)議上，鐵道部黨組作出了全面推行安全風(fēng)險(xiǎn)管理的工作部署。其指導(dǎo)思想和主要內(nèi)容是通過實(shí)施安全風(fēng)險(xiǎn)管理，增強(qiáng)安全風(fēng)險(xiǎn)的防范意識(shí)，構(gòu)建安

2、全風(fēng)險(xiǎn)的防控體系，達(dá)到強(qiáng)化安全基礎(chǔ)，最大限度地減少或消除安全風(fēng)險(xiǎn)，確保鐵路安全。SMS: Safety Management SystemSMS: Safety Management SystemS Safety:可接受的風(fēng)險(xiǎn)水平；M Management:對資源的有效分配；S System:一系列過程與方法的整合；4上海鐵路局安全監(jiān)察室. 2月8日-10日，鐵道部安監(jiān)司組織研討會(huì)清華大學(xué)工業(yè)工程系李志忠教授博士安全風(fēng)險(xiǎn)管理概要安全風(fēng)險(xiǎn)管理概要中國民航安全院航空安全管理系主任孫佳博士民航安全風(fēng)險(xiǎn)管理民航安全風(fēng)險(xiǎn)管理勞氏鐵路亞州有限公司黃亞昭高級(jí)咨詢師介紹國外鐵路運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)管理國外鐵路運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)管理

3、國家安監(jiān)總局培訓(xùn)中心副主任相桂生全面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)和管理全面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)和管理組織各鐵路局有關(guān)人員、北方交大、鐵科院起草指導(dǎo)意見指導(dǎo)意見研究建系統(tǒng)，對鐵路局推進(jìn)工作提出要求；路局在專題安委會(huì)上提出推進(jìn)建議方案。5上海鐵路局安全監(jiān)察室.一、一、風(fēng)險(xiǎn)管理的相關(guān)概念風(fēng)險(xiǎn)管理的相關(guān)概念（1 1）風(fēng)險(xiǎn)（）風(fēng)險(xiǎn)（RiskRisk）：）： 定義：事件未來可能結(jié)果（損失或收益）發(fā)生的不確定性。一般來說，風(fēng)險(xiǎn)就是指危險(xiǎn)、危害事件發(fā)生的可能性與后果嚴(yán)重程度的綜合度量危害事件發(fā)生的可能性與后果嚴(yán)重程度的綜合度量。如果用定量模型表示即為：風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)= =風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性風(fēng)險(xiǎn)事故發(fā)生的損失程度風(fēng)險(xiǎn)事故發(fā)生的損失

4、程度。 按照國際標(biāo)準(zhǔn)化組織的定義：風(fēng)險(xiǎn)是衡量危險(xiǎn)出現(xiàn)的概率和由其引起的不安全事件的嚴(yán)重性。 風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) = = 事故概率事故概率 X X 事故后果事故后果 風(fēng)險(xiǎn)廣泛存在于社會(huì)生產(chǎn)、生活之中，自從有了人類，便有了風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)一直伴隨著人類社會(huì)的發(fā)展。（2 2）隱患（）隱患（Hidden dangerHidden danger）：）： 是指超出了人們設(shè)定的安全界限的狀態(tài)或行為。主要包括物的危險(xiǎn)狀態(tài)、人的不安全行為和制度管理上的缺陷，隱患是事故的根源，是一種不正常狀態(tài)，是不可接受的。 隱患能否導(dǎo)致事故，主要取決于它所處的環(huán)境和狀態(tài)。由于人們設(shè)定界限的不同，隱患既可能被劃定為隱患，也可能被劃定為危險(xiǎn)源，6

5、上海鐵路局安全監(jiān)察室.人人設(shè)備設(shè)備體系體系安全安全隱患隱患1. 1. 設(shè)備和系統(tǒng)的不安全狀態(tài)？設(shè)備和系統(tǒng)的不安全狀態(tài)？2. 2. 管理規(guī)章制度的缺陷？管理規(guī)章制度的缺陷？3. 3. 人的不安全行為？人的不安全行為？7上海鐵路局安全監(jiān)察室. 隱患通常分為：隱患通常分為： 一般隱患：是指危害和整改難度較小，發(fā)現(xiàn)后能夠立即整改排除的隱患。 重大隱患：是指危害和整改難度較大，應(yīng)當(dāng)全部或者局部停產(chǎn)停業(yè)，并經(jīng)過一定時(shí)間整改治理方能排除的隱患，或者因外部因素影響致使生產(chǎn)經(jīng)營單位自身難以排除的隱患。 風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別控制與隱患排查治理密不可分。（3）危險(xiǎn)源（風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)）。 是指系統(tǒng)中客觀存在的、具有潛在能量和物質(zhì)釋放危險(xiǎn)

6、的、在一定的觸發(fā)因素作用下可轉(zhuǎn)化為隱患、事故的根源或狀態(tài)。從風(fēng)險(xiǎn)管理的角度而言，危險(xiǎn)源具有理論上可以減少，但實(shí)際上只能加以控制的特性。從防范事故的角度而言，危險(xiǎn)源表現(xiàn)為風(fēng)險(xiǎn)性。危險(xiǎn)源是否變成隱患，進(jìn)而引發(fā)事故，往往取決于人們的行為。8上海鐵路局安全監(jiān)察室.（4 4）風(fēng)險(xiǎn)管理（）風(fēng)險(xiǎn)管理（ Risk Risk managementmanagement） 通過持續(xù)的危險(xiǎn)源辨識(shí)、評(píng)估、控制的風(fēng)險(xiǎn)管理過程，將人員傷亡、財(cái)產(chǎn)損失、環(huán)境破壞的風(fēng)險(xiǎn)消除或降至并保持在可接受的水平或以下。1識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)5持續(xù)監(jiān)控持續(xù)監(jiān)控2評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)4實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)控制實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)控制3選擇風(fēng)險(xiǎn)控制選擇風(fēng)險(xiǎn)控制方案方案風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)定

7、期檢查定期檢查描述風(fēng)險(xiǎn)描述風(fēng)險(xiǎn)9上海鐵路局安全監(jiān)察室.二、實(shí)施安全風(fēng)險(xiǎn)管理基本方法步驟 （一）風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí) （二）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 （三）風(fēng)險(xiǎn)控制 （四）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) （五）持續(xù)改進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)政策政策系統(tǒng)和系統(tǒng)和工作分工作分析析危險(xiǎn)源辨危險(xiǎn)源辨識(shí)識(shí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估控制選擇控制選擇風(fēng)險(xiǎn)溝通風(fēng)險(xiǎn)溝通采取行動(dòng)采取行動(dòng)監(jiān)督進(jìn)度監(jiān)督進(jìn)度原因分析原因分析控制與報(bào)控制與報(bào)告告10上海鐵路局安全監(jiān)察室.（一）成立組織機(jī)構(gòu)、明確職責(zé)（一）成立組織機(jī)構(gòu)、明確職責(zé)風(fēng)險(xiǎn)管理安全委員會(huì) (SCM) 各權(quán)責(zé)相關(guān)單位組成的正式組織，負(fù)責(zé)處理安全管理系統(tǒng)相關(guān)的諸多程序（定期召開會(huì)議）檢查并審核風(fēng)險(xiǎn)管理政策檢查并審核風(fēng)險(xiǎn)降低策略發(fā)布安全信息給所

8、有員工和利益相關(guān)方提供安全專業(yè)意見檢查并審核內(nèi)部、外部審計(jì)報(bào)告向全體職員與使用者倡導(dǎo)、宣傳SMS 協(xié)助職責(zé)主管與權(quán)責(zé)主管并提出建議SMS技術(shù)工作小組 (Technical groups)由具特定專業(yè)技術(shù)者所組成，依其特定專業(yè)技術(shù)從事風(fēng)險(xiǎn)管理相關(guān)工作成員們通常熟悉一項(xiàng)或多項(xiàng)營運(yùn)方面的專業(yè)領(lǐng)域開展危害確認(rèn)及相關(guān)作業(yè)、開展危險(xiǎn)源辨識(shí)工作提出風(fēng)險(xiǎn)降低策略、協(xié)助職責(zé)主管/安全主管，并提供建議適時(shí)地提供安全專業(yè)意見、進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理分析 11上海鐵路局安全監(jiān)察室.（二）（二） 風(fēng)險(xiǎn)源辨識(shí)風(fēng)險(xiǎn)源辨識(shí) 基本分析法（頭腦風(fēng)暴、專家評(píng)議法、專家評(píng)議法、問卷調(diào)查、作業(yè)流程分析、行業(yè)參照、情景分析法）查找頂上事件：不期望

9、發(fā)生的事件從確保鐵路運(yùn)輸安全的重點(diǎn)進(jìn)行展開 列車沖突 列車脫軌 列車火災(zāi) 列車爆炸 其它事故12上海鐵路局安全監(jiān)察室.（三）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（比較通行的分析法一蝴蝶結(jié)分析法）13上海鐵路局安全監(jiān)察室.14上海鐵路局安全監(jiān)察室.15上海鐵路局安全監(jiān)察室.16上海鐵路局安全監(jiān)察室.17上海鐵路局安全監(jiān)察室.18上海鐵路局安全監(jiān)察室.19上海鐵路局安全監(jiān)察室.20上海鐵路局安全監(jiān)察室.比較通行的評(píng)估分析方法二（風(fēng)險(xiǎn)矩陣）比較通行的評(píng)估分析方法二（風(fēng)險(xiǎn)矩陣）21上海鐵路局安全監(jiān)察室.22上海鐵路局安全監(jiān)察室.23上海鐵路局安全監(jiān)察室.24上海鐵路局安全監(jiān)察室.風(fēng)險(xiǎn)矩陣風(fēng)險(xiǎn)矩陣( (定性定性) )評(píng)價(jià)法評(píng)價(jià)法2

10、5上海鐵路局安全監(jiān)察室.26上海鐵路局安全監(jiān)察室.最低合理可行原則(ALARP)(ALARP)立即給予注意并根據(jù)危險(xiǎn)程度制定相應(yīng)反應(yīng)措施廣泛地可被接受,如果風(fēng)險(xiǎn)降低是不可行的或其成本與所獲得的改善大大地不成比例有必要維持以確保風(fēng)險(xiǎn)保留在此等級(jí)上27上海鐵路局安全監(jiān)察室.三、路局安全風(fēng)險(xiǎn)管理工作推進(jìn)方案三、路局安全風(fēng)險(xiǎn)管理工作推進(jìn)方案 （一）全面識(shí)別評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)源點(diǎn)，制定控制措施 1排查安全風(fēng)險(xiǎn)源點(diǎn)。排查安全風(fēng)險(xiǎn)源點(diǎn)。以各專業(yè)系統(tǒng)（運(yùn)輸、客運(yùn)、貨運(yùn)、機(jī)務(wù)、供電、工務(wù)、電務(wù)、車輛、建設(shè)、土房處、機(jī)輛驗(yàn)收室、調(diào)度所和投資中心）為單位，樹立“變化就是風(fēng)險(xiǎn)”的理念，突出高鐵、客專、設(shè)備條件、作業(yè)方式變化等重

11、點(diǎn)，借鑒歷年來鐵路行業(yè)典型事故教訓(xùn)，結(jié)合各自崗位作業(yè)特點(diǎn)，按照專業(yè)負(fù)責(zé)、自下而上、上下結(jié)合的原則，組織站段在路局前期公布的客車安全風(fēng)險(xiǎn)控制的基礎(chǔ)上，從設(shè)備設(shè)施、崗位作業(yè)、人員素質(zhì)、管理制度、外部環(huán)境等5個(gè)方面，分專業(yè)全方位排查、梳理、識(shí)別各類安全風(fēng)險(xiǎn)源點(diǎn)。 充分利用好前期排查的客車安全風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)28上海鐵路局安全監(jiān)察室. 2確定安全風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。確定安全風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。逐項(xiàng)（個(gè)）對安全風(fēng)險(xiǎn)源點(diǎn)進(jìn)行分析評(píng)估，確定風(fēng)險(xiǎn)控制等級(jí)。針對目前運(yùn)營安全管理現(xiàn)狀，根據(jù)每項(xiàng)（個(gè)）風(fēng)險(xiǎn)源點(diǎn)發(fā)生的頻度（可能性）和可能導(dǎo)致的后果程度，確定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。建議將我局運(yùn)營安全風(fēng)險(xiǎn)程度等級(jí)分為A級(jí)、B級(jí)、C級(jí)、D級(jí)4個(gè)等級(jí)。具體為：A級(jí)：指

12、風(fēng)險(xiǎn)程度很高（不可接受），具有突發(fā)性的、源頭性的、系統(tǒng)性特征，可能導(dǎo)致旅客列車沖突、火爆、旅客死亡事故等后果非常嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn)事件。B級(jí)：指風(fēng)險(xiǎn)程度高（不可接受），具有易發(fā)性的、階段性的、子系統(tǒng)級(jí)特征，可能導(dǎo)致其它列車沖突、火爆、多人傷亡事故等后果嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn)事件。C級(jí)：指風(fēng)險(xiǎn)程度一般（一定程度路局可接受，站段不可接受），具有局部性特征，可能導(dǎo)致其他事故等后果較嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn)事件。D級(jí)：指風(fēng)險(xiǎn)程度較低（一定程度可接受），可能的后果較小，具有個(gè)別性特征，可能導(dǎo)致后果一般的風(fēng)險(xiǎn)事件。29上海鐵路局安全監(jiān)察室. 3制定安全風(fēng)險(xiǎn)控制手冊。 按照風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)分層管理原則，站段（非運(yùn)輸企業(yè)）負(fù)責(zé)全面控制各級(jí)安全風(fēng)險(xiǎn)源（

13、點(diǎn)），路局重點(diǎn)控制A級(jí)、B級(jí)風(fēng)險(xiǎn)源（點(diǎn)）管理。分專業(yè)、分層面（路局、站段層面）逐項(xiàng)（個(gè)）對安全風(fēng)險(xiǎn)源點(diǎn)制定風(fēng)險(xiǎn)防范或控制措施，細(xì)化落實(shí)到具體管理部門、管理崗位和作業(yè)崗位，由各專業(yè)處形成專業(yè)系統(tǒng)安全風(fēng)險(xiǎn)控制手冊，站段負(fù)責(zé)建立本單位的安全風(fēng)險(xiǎn)控制手冊和崗位安全風(fēng)險(xiǎn)提示卡。（二）落實(shí)各級(jí)責(zé)任，推進(jìn)安全風(fēng)險(xiǎn)控制工作（二）落實(shí)各級(jí)責(zé)任，推進(jìn)安全風(fēng)險(xiǎn)控制工作 1各業(yè)務(wù)處室為系統(tǒng)安全風(fēng)險(xiǎn)管理的主管部門，負(fù)責(zé)本部門和系統(tǒng)所屬單位安全風(fēng)險(xiǎn)管理推進(jìn)工作，按照自下而上的原則，與本系統(tǒng)各單位同步進(jìn)行落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別控制工作，各系統(tǒng)專業(yè)系統(tǒng)安全風(fēng)險(xiǎn)控制手冊在2月底完成。 2.各站段為安全風(fēng)險(xiǎn)管理的責(zé)任主體，要按照專業(yè)系

14、統(tǒng)安全風(fēng)險(xiǎn)控制手冊，補(bǔ)充完善本單位安全風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)、細(xì)化控制措施，落實(shí)到部門和崗位。安全風(fēng)險(xiǎn)控制手冊、崗位安全風(fēng)險(xiǎn)提示卡2月底前完成，培訓(xùn)工作3月中旬前完成。 30上海鐵路局安全監(jiān)察室.安全風(fēng)險(xiǎn)控制手冊（封面式樣）（封面式樣）（車務(wù)）（車務(wù)）系統(tǒng)安全風(fēng)險(xiǎn)控制手冊系統(tǒng)安全風(fēng)險(xiǎn)控制手冊上上 海海 鐵鐵 路路 局局二一二年二月二一二年二月31上海鐵路局安全監(jiān)察室.上海鐵路局 車務(wù) （系統(tǒng)）安全風(fēng)險(xiǎn)源（點(diǎn)）控制表序號(hào)風(fēng)險(xiǎn)源點(diǎn) 風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別分類 原因描述和可能后果評(píng)估等級(jí) 主要防范或控措施 風(fēng)險(xiǎn)分布 控制責(zé)任部門（單位） 崗位及控制人 風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)評(píng)價(jià) 備注 部門 單位 管理 崗位 1穿越正線調(diào)車 崗位作業(yè) 原因：因

15、調(diào)車計(jì)劃不當(dāng)，問路式調(diào)車聯(lián)控制度未執(zhí)行，干部把關(guān)不在崗，乘務(wù)員未確認(rèn)信號(hào)；后果：造成調(diào)車與正線列車沖突。 B 1.編制、下達(dá)調(diào)車作業(yè)計(jì)劃時(shí)，要考慮各種安全因素，編制合理，關(guān)鍵事項(xiàng)注明；布置調(diào)車作業(yè)計(jì)劃時(shí)，重點(diǎn)傳達(dá)關(guān)鍵注意事項(xiàng)； 2.穿越正線調(diào)車作業(yè)，調(diào)車作業(yè)通知單上必須注明作業(yè)時(shí)間內(nèi)接發(fā)旅客列車的車次和時(shí)刻，穿越正線要注明“”字符號(hào)和站細(xì)規(guī)定的勾分標(biāo)準(zhǔn)； 3.把關(guān)人員對計(jì)劃進(jìn)行審核、簽認(rèn)。 調(diào)度車站機(jī)務(wù) 運(yùn)輸處 車務(wù)站段 中間站長調(diào)車指導(dǎo) 車站值班員調(diào)車長 受控 2345注：注：1風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別分類：指設(shè)備設(shè)施、崗位作業(yè)、人員素質(zhì)、管理制度、外部環(huán)境。風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別分類：指設(shè)備設(shè)施、崗位作業(yè)、人員素質(zhì)、管

16、理制度、外部環(huán)境。 2.評(píng)估等級(jí)：指評(píng)估等級(jí)：指A類、類、B類、類、C類、類、D類。類。 3.主要防范和控制措施：指防范控制和應(yīng)急措施。主要防范和控制措施：指防范控制和應(yīng)急措施。 4.風(fēng)險(xiǎn)分布：指風(fēng)險(xiǎn)源點(diǎn)涉及相關(guān)專業(yè)。風(fēng)險(xiǎn)分布：指風(fēng)險(xiǎn)源點(diǎn)涉及相關(guān)專業(yè)。 5.風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)評(píng)價(jià)：指受控、基本受控、不受控三種情況。風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)評(píng)價(jià)：指受控、基本受控、不受控三種情況。32上海鐵路局安全監(jiān)察室. 3.安監(jiān)室為落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)控制的協(xié)調(diào)和監(jiān)督檢查部門。負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)安全風(fēng)險(xiǎn)控制推進(jìn)組織工作，2月底前制定完成路局安全風(fēng)險(xiǎn)控制管理辦法，建立安全風(fēng)險(xiǎn)控制管理長效機(jī)制牽頭建立路局層面風(fēng)險(xiǎn)控制手冊（數(shù)據(jù)庫），規(guī)范全局安全風(fēng)險(xiǎn)管理具體方法和運(yùn)作機(jī)制。在此基礎(chǔ)上，各專業(yè)系統(tǒng)和站段3月底前制定完成安全風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施細(xì)則，于4月1日起全面實(shí)行。 4.全面組織安全風(fēng)險(xiǎn)崗位培訓(xùn)。各專業(yè)處和職教處牽頭組織，各站段負(fù)責(zé)具體落實(shí)管理干部、職工進(jìn)行崗位風(fēng)險(xiǎn)培訓(xùn)，明確各崗位安全風(fēng)險(xiǎn)源點(diǎn)、控制措施，管理和崗位責(zé)任。 5各單位、各部門要將安全風(fēng)險(xiǎn)管理和事故隱患排查有機(jī)結(jié)合，在安全風(fēng)險(xiǎn)排查識(shí)別、分析評(píng)估過程中，對影響安全的事故隱患，及時(shí)組織專項(xiàng)整治。33上海鐵路局安全監(jiān)察室. 各處室指定專人，從站段抽調(diào)人員進(jìn)行系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)源辨識(shí)； 先由頂上事件展開，建