臨床醫(yī)學(xué)概要：第一章診斷學(xué)基礎(chǔ)-常見癥狀

1、臨床醫(yī)學(xué)概要臨床醫(yī)學(xué)概要第一章 診斷學(xué)基礎(chǔ)目錄目錄第一節(jié) 常見癥狀第二節(jié) 病史采集第三節(jié) 體格檢查第四節(jié) 醫(yī)學(xué)影像學(xué)及器械檢查第五節(jié) 實(shí)驗(yàn)室檢查第六節(jié) 臨床常用診療技術(shù)第一節(jié) 常見癥狀 癥狀癥狀（symptom）是患者主觀感受到的不適、痛苦的異常感覺或某些客觀病態(tài)改變。 如頭痛、眩暈、呼吸困難、腹痛等。 體征體征（sign）是經(jīng)體格檢查發(fā)現(xiàn)的異常表現(xiàn)。 如心臟雜音、腹部包塊、肝脾腫大等。 廣義的癥狀包括了一些體征。 如發(fā)熱、水腫等。一、發(fā)熱一、發(fā)熱 正常人體溫一般為3637，在不同個(gè)體之間體溫略有差異，并受晝夜、年齡、性別、活動程度、藥物、情緒和環(huán)境等內(nèi)外因素的影響。 兒童 VS 老人 早晨

2、VS 下午 在某種情況下，體溫中樞興奮、功能紊亂，使產(chǎn)熱增多、散熱減少，致使體溫高出正常范圍，即為發(fā)熱發(fā)熱（fever）?！静∫蚺c發(fā)生機(jī)制】 1病因 （1）感染性發(fā)熱 病毒 病毒性上呼吸道感染、病毒性肝炎、流行性乙型腦炎、 流行性感冒、SARS 細(xì)菌 傷寒、結(jié)核病、布魯菌病、肺炎鏈球菌性肺炎 支原體 肺炎支原體肺炎 立克次體 斑疹傷寒、恙蟲病 螺旋體 鉤端螺旋體病、回歸熱 真菌 放線菌病、念珠菌病、隱球菌病 寄生蟲 瘧疾、急性血吸蟲病、阿米巴肝病【病因與發(fā)生機(jī)制】 1病因 （2）非感染性發(fā)熱（主要病因見表1-1）。 2發(fā)生機(jī)制 致熱源性發(fā)熱、非致熱源性發(fā)熱 【臨床表現(xiàn)】 1發(fā)熱的分度 低熱：3

3、7.338。中等度熱：38.139。高熱：39.141。超高熱：41以上。 2發(fā)熱的臨床過程及特點(diǎn)（見表1-2）3熱型 不同病因所致的熱型不同見表1-3?；魺岢趶垷衢g歇熱波狀熱回歸熱不規(guī)則熱二、發(fā)紺二、發(fā)紺 發(fā)紺發(fā)紺（cyanosis）是指血液還原血紅蛋白增多，使皮膚、黏膜呈現(xiàn)青紫色的現(xiàn)象。 多在皮膚較薄、色素較少和毛細(xì)血管豐富的部位，如舌、口唇、鼻尖、耳垂、頰部及指（趾）甲床等。 二、發(fā)紺二、發(fā)紺 【病因與發(fā)生機(jī)制】 1血液還原血紅蛋白增多（真性發(fā)紺） 2血液中存在異常血紅蛋白衍化物 高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥 【臨床表現(xiàn)】發(fā)紺除了表現(xiàn)為皮膚黏膜青紫外，其他表現(xiàn)見表1-5。 三、皮

4、膚黏膜出血三、皮膚黏膜出血 皮膚黏膜出血皮膚黏膜出血（mucocutaneous hemorrhage）是指皮膚、黏膜自發(fā)性出血或損傷后出血不易止血。 因止血或凝血功能障礙所致，以全身性皮膚黏膜自發(fā)性出血，或局限性皮膚黏膜自發(fā)性出血或損傷后難以止血為特征。 【病因與發(fā)生機(jī)制】 常見于出血性疾病、重癥感染、某些血管損害性疾病、嚴(yán)重組織與器官的病變、毒物或藥物中毒及外傷等?！九R床表現(xiàn)】 瘀點(diǎn)、紫癜、瘀斑、血腫，或鼻出血、牙齦出血、外傷后出血不止、手術(shù)后傷口出血或滲血、月經(jīng)過多、穿刺或注射部位出血，以及關(guān)節(jié)出血和內(nèi)臟出血。 瘀點(diǎn)：出血直徑小于2mm 紫癜：出血直徑35mm 瘀斑：出血直徑大于5mm

5、血腫：片狀出血并伴有皮膚顯著隆起四、水腫四、水腫 水腫水腫（edema）是指人體組織中有過多的液體潴留，使組織發(fā)生腫脹。 當(dāng)液體在組織間隙呈彌漫性分布時(shí)呈全身性水腫全身性水腫（常為凹陷性）；液體積聚在局部組織間隙時(shí)為局部性水腫局部性水腫。 【病因與發(fā)生機(jī)制】 全身性（如心源性、腎源性、肝源性、營養(yǎng)不良性等） 局限性（如局部炎癥、靜脈受阻等） 機(jī)制機(jī)制： 鈉水潴留。毛細(xì)血管濾過壓升高。毛細(xì)血管滲透性增高。血漿膠體滲透壓降低。淋巴回流受阻。 【臨床表現(xiàn)】 1全身性水腫 （1）心源性水腫：首先發(fā)生在身體下垂部位。 （2）腎源性水腫：首先出現(xiàn)在眼瞼、顏面部等疏松組織，嚴(yán)重時(shí)蔓延到全身。 （3）肝源性水

6、腫：腹水 （4）營養(yǎng)不良性水腫 （5）其他：特發(fā)性水腫。黏液性水腫。 2局限性水腫局限性水腫 （1）局部炎癥：如蜂窩組織炎、丹毒、癰、癤、過敏等。 （2）局部靜脈、淋巴回流受阻：如血栓性靜脈炎、上腔靜脈梗阻綜合征、絲蟲病所致的象皮腫等。 五、咳嗽與咳痰五、咳嗽與咳痰 咳嗽咳嗽是人體的一種防御性反射動作，通過咳嗽可以清除呼吸道分泌物及氣道異物。痰是氣管、支氣管的分泌物或肺泡內(nèi)的滲出液，借助咳嗽將其排出稱為咳痰。 【病因與發(fā)生機(jī)制】 1病因 引起咳嗽和咳痰的病因較多。呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰最常見的病因。 其他原因有胸膜疾病、心血管疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、神經(jīng)和精神因素等。 2發(fā)生機(jī)制 咳嗽是由

7、延髓咳嗽中樞受到刺激而引起。位于喉、氣管和支氣管黏膜的感受器，在各種原因刺激下，沖動由迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和三叉神經(jīng)的感覺纖維傳入延髓咳嗽中樞，引起咳嗽反射，通過這種保護(hù)性的動作將呼吸道的病理性分泌物或異物排出體外?！九R床表現(xiàn)】1咳嗽的性質(zhì)與音色2痰液的性狀變化3咳嗽出現(xiàn)的時(shí)間和規(guī)律變化 4咳嗽、咳痰對患者的影響 頻繁、持久咳嗽的患者可有頭痛、胸痛及乏力，由此而不敢或無力咳嗽，造成痰液潴留，加重呼吸道感染，阻塞呼吸道，引起呼吸困難、發(fā)紺，甚至發(fā)生窒息。也有患者因咳嗽發(fā)生自發(fā)性氣胸。六、呼吸困難六、呼吸困難 呼吸困難（dyspnea）是患者主觀感覺空氣不足或呼吸費(fèi)力，客觀上表現(xiàn)為呼吸運(yùn)動用力，嚴(yán)重

8、時(shí)可出現(xiàn)張口呼吸、鼻翼扇動、端坐呼吸及發(fā)紺、輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動，并伴有呼吸頻率、深度和節(jié)律的異常。 【病因與發(fā)生機(jī)制】 引起呼吸困難的病因較多，主要為呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)疾病。 呼吸困難的類型與發(fā)生機(jī)制見表1-7。 【臨床表現(xiàn)】 1肺源性、心源性呼吸困難 2中毒性呼吸困難3神經(jīng)精神性呼吸困難4血源性呼吸困難七、咯血七、咯血 咯血（hemoptysis）是指喉部及喉部以下的呼吸道和肺組織出血，血液隨咳嗽從口腔咯出。 【病因與發(fā)生機(jī)制】 咯血常見的病因有支氣管疾病、肺部疾病、心血管疾病、造血系統(tǒng)疾病或急性傳染病、出血性疾病等，但仍有30%的咯血原因不明。青壯年咯血常見于肺結(jié)核病、支氣管擴(kuò)張癥、二

9、尖瓣狹窄等，40歲以上、有長期大量吸煙史者應(yīng)考慮支氣管肺癌；中老年、有慢性潛在疾病時(shí)，若出現(xiàn)磚紅色膠胨樣血痰時(shí)多考慮肺炎克雷白菌肺炎等。 【臨床表現(xiàn)】 1癥狀和體征 小量咯血（小于100ml/d）多無癥狀； 中等量以上咯血（100500ml/d），咯血前患者可有胸悶、喉癢、咳嗽等先兆癥狀； 大咯血（大于500ml/d或一次咯血100500ml）時(shí)常表現(xiàn)為咯出滿口血液或短時(shí)間內(nèi)咯血不止，常伴嗆咳、脈搏加快、出冷汗、呼吸急促、面色蒼白、緊張不安或恐懼感。 2咯血的顏色和性狀 鮮紅色見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、出血性疾病、支氣管內(nèi)膜結(jié)核等。 鐵銹色可見于肺炎球菌性肺炎。 磚紅色膠凍樣見于肺炎克

10、雷白菌肺炎。 暗紅色多見于二尖瓣狹窄肺淤血。 漿液性粉紅色泡沫樣多見于左心衰竭肺水腫。 黏稠的暗紅色多見于肺梗死的咯血?？┭c嘔血的鑒別見表1-10。八、心悸八、心悸 心悸（palpitation）是一種自覺心臟跳動的不適感或心慌感。心悸時(shí)心率可快、可慢，也可有心律失常，心率和心律正常者亦可有心悸。 【病因與發(fā)生機(jī)制】 心悸的原因見表1-10-2。心悸常與心動過速、心搏出量改變和心律失常有關(guān)，也與個(gè)人敏感性、精神因素、注意力是否集中、心律失常的時(shí)間長短有關(guān)。 【臨床表現(xiàn)】 患者自覺心跳或心慌，可有撞擊感、跳動感、轉(zhuǎn)動感、撲動感或漏跳及停跳。 當(dāng)心率加快時(shí)感到心臟跳動不適，心率緩慢時(shí)則感到搏動有

11、力。常伴有頭暈、暈厥、呼吸困難、胸痛、出冷汗、手足冰冷、麻木、恐懼等。 部分患者可無陽性體征，部分患者有原發(fā)病的體征，或有心率異常或心律失常。九、胸痛九、胸痛 胸痛（chest pain）是臨床上常見的癥狀，其程度因個(gè)體痛閾的差異而不同，與病情嚴(yán)重程度也不完全一致。 【病因與發(fā)生機(jī)制】 引起胸痛的病因主要為胸部疾?。ū?-11-1）。 各種化學(xué)、物理因素均可刺激胸部的感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺沖動，并傳至大腦皮層的痛覺中樞而引起胸痛。 【臨床表現(xiàn)】 1胸痛部位 大部分疾病引起的胸痛常有一定部位及特點(diǎn)（表1-11）。2胸痛程度與性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間 4影響疼痛因素 主要為疼痛發(fā)生的誘因、加重與緩解的因素。

12、勞累或精神緊張時(shí)可誘發(fā)心絞痛發(fā)作，休息或含服硝酸甘油后12分鐘內(nèi)緩解，而對心肌梗死所致疼痛則無效。 在進(jìn)食時(shí)發(fā)作或加劇多見于食管疾病，服用抗酸劑和促動力藥物可減輕或消失。 因咳嗽或用力呼吸而加劇的胸痛則見于胸膜炎及心包炎。十、惡心與嘔吐十、惡心與嘔吐 惡心（nausea）為上腹部不適、緊迫欲吐的感覺，可伴有皮膚蒼白、出汗、流涎、血壓降低及心動過緩等迷走神經(jīng)興奮的癥狀。嘔吐（vomiting）是通過胃的強(qiáng)烈收縮迫使胃或部分小腸的內(nèi)容物，通過食管逆流經(jīng)口腔排出體外的現(xiàn)象。 【病因與發(fā)生機(jī)制】 1病因 反射性嘔吐、中樞性嘔吐的原因見表1-11-3，表1-11-4。 2發(fā)生機(jī)制 延髓的嘔吐中樞接受來自

13、消化道、大腦皮質(zhì)、內(nèi)耳前庭、冠狀動脈以及化學(xué)感受器觸發(fā)帶的傳入沖動，直接支配嘔吐動作；化學(xué)感受器觸發(fā)帶接受各種外來的化學(xué)物質(zhì)、藥物或內(nèi)源性代謝產(chǎn)物的刺激，并由此發(fā)出神經(jīng)沖動，傳至嘔吐中樞而引發(fā)嘔吐。【臨床表現(xiàn)】十一、腹瀉與便秘十一、腹瀉與便秘 腹瀉是指排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄、水分增加，或帶有未消化的食物、黏液、膿血等。腹瀉可分為急性腹瀉與慢性腹瀉，病程超過2個(gè)月者為慢性腹瀉。 便秘是指7天內(nèi)排便次數(shù)少于23次，糞便干結(jié)伴排便困難。 【病因與發(fā)生機(jī)制】 1腹瀉 與胃腸黏膜分泌過多的液體、腸內(nèi)容物滲透壓增高、胃腸黏膜炎癥、潰瘍、浸潤性病變、腸蠕動亢進(jìn)、腸黏膜的吸收面積減少或吸收障礙等有關(guān)。 便秘的

14、發(fā)生機(jī)制 （1）攝入食物過少或纖維素及水分不足，致腸內(nèi)食糜和糞團(tuán)的量減少不足以刺激腸道的正常蠕動。 （2）各種原因引起的腸道內(nèi)肌肉張力減低和蠕動減弱。 （3）腸蠕動受阻致腸內(nèi)容物滯留而不能下排，如腸梗阻。 （4）排便過程的神經(jīng)及肌肉活動障礙，如排便反射減弱或消失、肛門括約肌痙攣、腹肌及膈收縮力減弱等。 【臨床表現(xiàn)】 1腹瀉 正常排便次數(shù)因人而異，每天23次或每23天1次。每天自糞便排出的水分約為100200ml。當(dāng)某些病因引起胃腸分泌增加、吸收障礙，或腸蠕動亢進(jìn)時(shí)，均可導(dǎo)致腹瀉。 2便秘 不同病因的便秘常有原發(fā)病的表現(xiàn)，各種病因的腸梗阻多有嘔吐、腹脹、腸絞痛等；結(jié)腸腫瘤、腸結(jié)核及Crohn病可

15、有腹部包塊；腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、腸易激綜合征常出現(xiàn)便秘與腹瀉交替的表現(xiàn)。 （1）排便障礙。 （2）局部或全身變化。十二、腹痛十二、腹痛 腹痛（abdominal pain）是臨床常見的癥狀，多由腹部疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起腹痛。 【病因與發(fā)生機(jī)制】 1病因 急性腹痛常見病因見表1-12-1。 慢性腹痛常見病因見表1-12-2。 2發(fā)生機(jī)制 可分為內(nèi)臟性腹痛、軀體性腹痛和牽涉痛，但不少腹痛涉及多種機(jī)制（表1-12-3）。 【臨床表現(xiàn)】 1腹痛部位、性質(zhì)和程度 一般腹痛部位多為病變所在部位（表1-12），其程度、性質(zhì)變化的臨床意義見表1-13。2誘發(fā)因素3發(fā)作時(shí)間及體位 見表

16、1-13-1。十三、黃疸十三、黃疸 黃疸（jaundice）是由于血清膽紅素濃度升高致使皮膚、黏膜和鞏膜黃染。當(dāng)膽紅素濃度為17.134.2mol/L時(shí)，出現(xiàn)臨床不易察覺的黃疸稱為隱性黃疸，超過34.2mol/L時(shí)才出現(xiàn)黃疸。 【病因與發(fā)生機(jī)制】 1病因 引起黃疸的疾病較多，根據(jù)病因不同，黃疸可分為溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸、膽汁淤積性黃疸和先天性非溶血性黃疸。 2發(fā)生機(jī)制 見下圖。 正常膽紅素代謝溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸膽汁淤積性黃疸 【臨床表現(xiàn)】 不同原因所致黃疸的臨床表現(xiàn)各不相同（表1-14）。十四、嘔血與便血十四、嘔血與便血 嘔血是由上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液經(jīng)口

17、腔嘔出。 消化道出血后，血液由肛門排出，糞便帶血或全為血液，色鮮紅、暗紅或黑色，稱為便血。 少量出血不會引起糞便顏色改變，需通過糞便隱血試驗(yàn)才能確定者，稱為隱血。【病因與發(fā)生機(jī)制】嘔血的常見病因見表1-15-1。便血的常見病因見表1-15-2。發(fā)生機(jī)制有： 黏膜的炎癥或潰瘍。 腫瘤的破潰與浸潤。 血管的損傷與畸形。 凝血功能障礙。 血液灌注下降激發(fā)的一系列黏膜病變和凝血功能障礙等。 【臨床表現(xiàn)】 嘔血、便血。除了嘔血及黑便外，結(jié)合其他臨床表現(xiàn)可估計(jì)出血量（表1-15）。另外還有血液學(xué)改變，但早期不明顯，由于組織液的滲出及輸液等情況，血液被稀釋，血紅蛋白及血細(xì)胞比容逐漸降低。十五、血尿十五、血尿

18、 血尿包括鏡下血尿和肉眼血尿。肉眼觀察尿液無血色，而顯微鏡檢查紅細(xì)胞3/HPF，稱為鏡下血尿。1000ml尿液中含有1ml以上血液，且尿液外觀呈紅色，稱為肉眼血尿。 【病因與發(fā)生機(jī)制】 98%的血尿是由泌尿系統(tǒng)疾病引起，2%由全身性疾病或泌尿系統(tǒng)鄰近器官病變所致（表1-15-3）。 【臨床表現(xiàn)】 根據(jù)出血量多少，肉眼血尿呈不同顏色。尿液一般呈淡紅色，像洗肉水樣。嚴(yán)重出血時(shí)尿液可呈血性。十六、頭痛十六、頭痛 頭痛（headache）是指額、頂、顳及枕部的疼痛，可見于多種疾病，大多數(shù)無特異性，但反復(fù)發(fā)作或持續(xù)性頭痛可能是某些器質(zhì)性疾病所致。 【病因與發(fā)生機(jī)制】 1病因 頭痛的病因有顱腦病變、顱外病

19、變、全身性疾病、神經(jīng)癥等（表1-15-5）。 2發(fā)生機(jī)制 各種病因引起的顱內(nèi)外血管的收縮、擴(kuò)張以及血管受牽引或伸展。 腦膜受刺激或牽拉。 具有痛覺的腦神經(jīng)和頸神經(jīng)被刺激、擠壓或牽拉。 頭部、頸部的肌肉收縮。 面部器官和頸椎病變。 內(nèi)分泌功能紊亂。 神經(jīng)功能紊亂。 【臨床表現(xiàn)】 1起病情況 急性起病、長期反復(fù)發(fā)作性頭痛或搏動性頭痛、慢性進(jìn)行性頭痛的特點(diǎn)。 2頭痛的部位特點(diǎn)。 3頭痛的程度與性質(zhì) 三叉神經(jīng)痛、偏頭痛及腦膜刺激的疼痛最為劇烈。 腦腫瘤的疼痛多為中度或輕度。 高血壓性、血管性及發(fā)熱性疾病的頭痛，往往伴有搏動性。 神經(jīng)性頭痛多呈電擊樣痛或尖銳的針刺痛，有時(shí)也較為劇烈。 肌肉收縮性頭痛多為重壓感、緊箍感或鉗夾樣痛。 4頭痛出現(xiàn)的時(shí)間與持續(xù)時(shí)間 5加重、減輕或激發(fā)頭痛的因素