二三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)核心指標(biāo)對比

1、二、三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)核心指標(biāo)對比二級2012版（33核心指標(biāo)）三級2011版（48核心指標(biāo)）.1主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作?？商峁?4小時急診診療服務(wù)。（1）【C】1.有承擔(dān)本轄區(qū)常見病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能力。2.急診部門獨立設(shè)置，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。3.預(yù)防、保健、康復(fù)獨立設(shè)置。4.根據(jù)病源，與三級綜合醫(yī)院距離較遠(yuǎn)或危重病人轉(zhuǎn)診困難的二級醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的2%。5.醫(yī)學(xué)影像可提供24小時急診診療服務(wù)。1311將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃

2、，有實施方案，專人負(fù)責(zé)。（1）【】1支援下級醫(yī)院工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制管理，有計劃和具體實施方案。2有專門部門和人員負(fù)責(zé)下級醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。3針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點扶持計劃并組織實施，在一、二級專業(yè)中選擇23個重點，實施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。4參與支援下級醫(yī)院服務(wù)納入各級人員晉升考評內(nèi)容。【B】符合“C”，并1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的3%。2.且符合重癥評估標(biāo)準(zhǔn)的患者30%。3.醫(yī)學(xué)影像（含CT、超聲）可提供24小時急診診療服務(wù)?！尽糠稀啊?，并主管部門加強(qiáng)對口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面，定期對受援情況進(jìn)行實地檢查總結(jié)，提高幫扶效

3、果?！続】符合“B”，并1.重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位的5%。2.且符合重癥評估標(biāo)準(zhǔn)的患者40%?！尽糠稀啊?，并通過三年對口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體達(dá)到二級甲等醫(yī)院水平。原來受援醫(yī)院是二級甲等醫(yī)院的，通過幫扶，其重點?？平ㄔO(shè)取得顯著成效。1421建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。（2）【】1有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。2有醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。3主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。4有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。5醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。6有應(yīng)急隊伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。7相關(guān)人員知曉本

4、部門、本崗位的履職要求?！尽糠稀啊保?有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。2有信息報告和信息發(fā)布相關(guān)制度。3應(yīng)急隊伍組成垂直和水平關(guān)系明晰，跨度合理，覆蓋應(yīng)急反應(yīng)的各個方面，確保應(yīng)急行動的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)裝備部門的支持?！尽糠稀啊保?有應(yīng)急演練或應(yīng)急實踐總結(jié)分析，對應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能進(jìn)行評價，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理工作。2有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門授權(quán)履行信息發(fā)布。1431開展災(zāi)害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件及應(yīng)對策略。（3）【】組織有關(guān)人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進(jìn)行風(fēng)險評估和分類排序，明確應(yīng)對的重點

5、?！尽糠稀啊?，并有災(zāi)害脆弱性分析報告，對突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進(jìn)行系統(tǒng)分析，提出加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急管理的措施?！尽糠稀啊?，并定期進(jìn)行災(zāi)害脆弱性分析，對應(yīng)對的重點進(jìn)行調(diào)整，對相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂，并開展再培訓(xùn)與教育。1432編制各類應(yīng)急預(yù)案。（2）【】1根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專項預(yù)案，明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。2制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。3有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。1432編制各類應(yīng)急預(yù)案。（4）【】1

6、根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專項預(yù)案，明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。2制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。3有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等?！尽糠稀啊?，并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程?！尽糠稀啊保⒕幹漆t(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程?！尽糠稀啊保⒍ㄆ诓⒓皶r修訂總體預(yù)案和專項預(yù)案，持續(xù)完善?！尽糠稀啊保⒍ㄆ诓⒓皶r

7、修訂總體預(yù)案和專項預(yù)案，持續(xù)完善。.1政府指令的受援的二級醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負(fù)責(zé)。（3）【C】1、受援的二級醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施具體的方案。2、有專人負(fù)責(zé)，對口支援工作，保證達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行。3、相關(guān)人員熟悉實施方案的相關(guān)內(nèi)容。【B】符合“C”，并用當(dāng)年案例證實在以下二方面能有提升：（1）承擔(dān)縣域內(nèi)居民的常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務(wù)，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病能力有一定提升。（2）開展24小時連續(xù)性急診科院內(nèi)急救服務(wù)，組織建立本縣域內(nèi)醫(yī)療急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)日常院前急救

8、救治任務(wù)的能力有一定提升?！続】符合“B”，并1.有數(shù)據(jù)及相關(guān)案例證實受援方案取得預(yù)定目標(biāo)。2.數(shù)據(jù)指標(biāo)顯示在嚴(yán)重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，與其它威脅生命需要緊急手術(shù)搶救）、急性心肌梗死（僅STEMI）、急性腦卒中等急危重癥病人診治效率及處理結(jié)果取得顯著進(jìn)步，其能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢。2321加強(qiáng)急診檢診、分診，落實首診負(fù)責(zé)制，及時救治急危重癥患者搶救治療，保持綠色通道暢通。（5）【】1有專人負(fù)責(zé)急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。2落實首診負(fù)責(zé)制，急危重癥患者實行“先搶救、后付費”。3落實急會診制度，保障急危重癥患者得到及時救治。4建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機(jī)制，保障患者優(yōu)

9、先收住入院，制定急診科與120急救中心、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患者得到連貫【】符合“”，并急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接?！尽糠稀啊保⒂屑痹\信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，有急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對接，急診科能夠在患者送達(dá)前獲取急救中心轉(zhuǎn)送或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者信息，院內(nèi)相關(guān)各科室在患者收住入院前獲取病歷資料，提高效率。.2對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定，能落實到位。（4）【C】1.醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌

10、梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。2.急診服務(wù)體系中相關(guān)部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號與收費等）責(zé)任明確，各司其職，確?；颊吣軌颢@得連貫、及時、有效的救治。3.急診服務(wù)流程體系相關(guān)責(zé)任部門人員知曉履職要求。2322建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。（6）【】1建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程。2有重點病種患者緊急會診和

11、優(yōu)先入院搶救的相關(guān)規(guī)定。3重點病種相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室重點病種急診搶救流程和職責(zé)。【B】符合“C”，并1.用關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時限來管理與協(xié)調(diào)各個相關(guān)科室的服務(wù)。2.有培訓(xùn)與教育，措施落實到位。3.職能部門知曉與履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施?！尽糠稀啊?，并有重點病種急診搶救登記、總結(jié)、分析、反饋及持續(xù)改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并危重癥患者來源與救治能力在本區(qū)域具有優(yōu)勢明顯?！尽糠稀啊保⒊掷m(xù)改進(jìn)重點病種急診服務(wù)有成效。.1患者及其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（5）【】1有保障患者合法權(quán)

12、益的相關(guān)制度并得到落實。2醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者或其近親屬、授權(quán)委托人進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險告知的同時，能提供不同的診療方案。3醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。2611患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（7）【】1有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實。2醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者或其近親屬、授權(quán)委托人進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險告知的同時，能提供不同的診療方案。3醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益?！尽糠稀啊保?患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能

13、充分理解并在病歷中體現(xiàn)。2職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！尽糠稀啊保?患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。2職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！尽糠稀啊?，并持續(xù)改進(jìn)有成效?！尽糠稀啊?，并持續(xù)改進(jìn)有成效。.1貫徹落實醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。（6）【C】1.設(shè)立院領(lǐng)導(dǎo)接待室并執(zhí)行院長接待入日制度、意見箱、投訴電話等。2.設(shè)立專門科室、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。3.定期對員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)

14、療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)和考試，有獎罰措施。4.有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。5.有明確的投訴處理時限并得到嚴(yán)格執(zhí)行。2711貫徹落實醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。（8）【】1有專門部門統(tǒng)一受理、處理投訴。2有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。3有明確的投訴處理時限并得到嚴(yán)格執(zhí)行?！綛】符合“C”，并1.實行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制。2.有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。3.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！尽糠?/p>

15、合“”，并1實行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制。2有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。3職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并1.每季召開一次專題醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會，各科科主任均應(yīng)參加通報會。2.職能部門對提出持續(xù)改進(jìn)措施有成效評價的記錄。【】符合“”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。2712妥善處理醫(yī)療糾紛。（9）【】1有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。2有法律顧問、律師提供相關(guān)法律支持。3相關(guān)人員熟悉流程并履行相應(yīng)職責(zé)?！尽糠稀啊?，并1以多種形式對相關(guān)員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例教育。2職能部門

16、對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【】符合“”，并1建立發(fā)言人制度。2持續(xù)改進(jìn)有成效。.1在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（7）【C】1.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。2.至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。3121在診療活動中

17、，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（10）【】1有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。3相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)?！綛】符合“C”，并有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點下都必須持續(xù)地履行查對制度，識別“患者身份”?！尽糠稀啊?，并1各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。2職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢

18、查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并1.各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管。2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！尽糠稀啊?，并查對方法正確，診療活動中查對制度落實，持續(xù)改進(jìn)有成效。.1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。（8）【C】1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。2.實施“三步安全核查”，并正確記錄：（1）第一步：麻醉實施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)

19、植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（2）第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（3）第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。3.手術(shù)院感風(fēng)險評估表應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后填寫。4.手術(shù)安全核查項目填寫完整。3331有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。（11）【】1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。2實施“三步安全核查”，

20、并正確記錄。第一步：麻醉實施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完

21、整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。3準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄。4手術(shù)安全核查項目填寫完整?！綛】符合“C”，并1.制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。2.手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率95%。【】符合“”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【】符合“”，并手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率10

22、0%。.1醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。（9）【C】1.對員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。3.手術(shù)室等重點部門外科洗手操作正確率100%?！綛】符合“C”，并1.職能部門有對規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2.洗手正確率90%?！続】符合“B”，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率95%。.1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（10）【】1醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”。2接獲危急值報告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流

23、程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。3醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。3621嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（12）【】1醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”。2接獲危急值報告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。3醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。【】符合“”，并信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示?！尽糠稀啊保⑿畔⑾到y(tǒng)能自動識別、提示危急值，相

24、關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示?！尽糠稀啊保⒂芯W(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效?！尽糠稀啊?，并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。.1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（11）【C】1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報告。2.有對員工進(jìn)行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)。3.每百張開放床位年報告10件。3911有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（13）【】1有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。2有對員工進(jìn)行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)。3有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報告醫(yī)療安

25、全（不良）事件。4每百張床位年報告10件。5醫(yī)務(wù)人員對不良事件報告制度的知曉率100%?！綛】符合“C”，并1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。2.有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件。3.每百張開放床位年報告15件。4.醫(yī)護(hù)人員對不良事件報告制度的知曉率95%。【】符合“”，并1有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。2有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件。3對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4每百張床位年報告15件。5全院員工對不良事件報告制度的知曉率100%?！続】符合“B”，并1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)

26、及數(shù)據(jù)庫。2.每百張開放床位年報告20件。3.改進(jìn)安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。【】符合“”，并1建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2每百張床位年報告20件。3持續(xù)改進(jìn)安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。.1有激勵措施鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報告活動。（12）【C】1.建立有醫(yī)務(wù)人員主動報告的激勵機(jī)制。對不良事件呈報實行非懲罰制度。2.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定的規(guī)定?！綛】符合“C”，并激勵措施有效使用醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)?！続】符合“B”，并醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)

27、生部“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”建立網(wǎng)絡(luò)對接。.1對實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。（13）【C】1.有實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度與審批程序。2.有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險診療技術(shù)項目的目錄。4351實行高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（14）【】1有實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度與審批程序。2有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險診療技術(shù)項目的目錄?！綛】符合“C”，并1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項目。2.相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求

28、。3.抽查中無一例違反相關(guān)規(guī)定的行為?！尽糠稀啊保?主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項目。2相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求?！続】符合“B”，并有醫(yī)療技術(shù)項目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新?！尽糠稀啊?，并有醫(yī)療技術(shù)項目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。4352建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評標(biāo)準(zhǔn)，對資格許可授權(quán)實施動態(tài)管理。（15）【】1有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評組織。2有資格許可授權(quán)診療項目的考評與復(fù)評標(biāo)準(zhǔn)。3申請資格許可授權(quán)，應(yīng)通過考評認(rèn)定，根據(jù)分級管理原則，經(jīng)過主管部門審核批準(zhǔn)。4有復(fù)評和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定?！尽糠稀啊?，并主管部門履行監(jiān)

29、管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對授權(quán)情況實施動態(tài)管理，有授權(quán)管理的完整資料?！尽糠稀啊保⑨t(yī)療技術(shù)分級分類管理執(zhí)行良好，無越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例。4574對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（16）-.4【】1對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。2有縮短平均住院日的具體措施。（1）有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會診、檢查結(jié)果、術(shù)前準(zhǔn)備等）。（2）有提升醫(yī)院信息化建設(shè)，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。3應(yīng)用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。【】符合“C”，并相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實各項措施?！尽糠稀?/p>

30、B”，并平均住院日達(dá)到控制目標(biāo)。4575對住院時間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價。（17）.5【】1對住院時間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價有明確管理規(guī)定。2科室將住院時間超過30天的患者，作大查房重點，有評價分析記錄。3有主管部門監(jiān)管。【】符合“C”，并：主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進(jìn)措施。【】符合“B”，并根據(jù)對超過30天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量。.2根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案。（14）【C】1.為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計劃或方案。2.手術(shù)治療計劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等

31、。3.根據(jù)手術(shù)治療計劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項準(zhǔn)備?！綛】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施?！続】符合“B”，并手術(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。4682醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。（18）【】1醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。（1）住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險評估表”的要求分類）。（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。（5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。2定期分析本科室手術(shù)質(zhì)

32、量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。【】符合“”，并根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進(jìn)措施。【】符合“”，并各項質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢。.3有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（15）【】1有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。2將控制“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標(biāo)。3把“非計劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。4對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)理人員培訓(xùn)。4683有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（19）【】1有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。2將控制“非計劃再次手術(shù)”作為對

33、手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標(biāo)。3把“非計劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。4對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)理人員培訓(xùn)?！尽糠稀啊?，并主管部門對“非計劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改?！尽糠稀啊?，并主管部門對“非計劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改?！尽糠稀啊保⒂行Э刂品怯媱澰俅问中g(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效?！尽糠稀啊?，并有效控制非計劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。4751麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位。（20）【】1麻醉后復(fù)蘇室床位與手術(shù)臺比不低于1:3。2麻醉復(fù)蘇室配備醫(yī)護(hù)人員滿足臨床需要，至少有一位能獨立實施麻醉的麻醉醫(yī)師。3復(fù)蘇室每床配備吸氧設(shè)備，包括無創(chuàng)血

34、壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護(hù)設(shè)備，復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機(jī)、搶救用藥及必需設(shè)備等，滿足需求。【】符合“”，并1對麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。2對設(shè)施設(shè)備進(jìn)行定期維護(hù)?！尽糠稀啊保⑴渲梅弦?guī)定要求，管理措施到位。4752有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。（21）【】1有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。2患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。3轉(zhuǎn)出的患者有評價標(biāo)準(zhǔn)（全身麻醉患者Steward評分），評價結(jié)果記錄在病歷中。4有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定。5準(zhǔn)確記錄患者進(jìn)、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時間?！尽糠稀啊?，并1科室定期自查、分析、整改。2主管部門進(jìn)行檢查、反饋，

35、有改進(jìn)措施。【】符合“”，并患者的監(jiān)護(hù)和處理記錄真實、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄完整率100%。4843有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會診申請后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)進(jìn)行急診會診。（22）【】1醫(yī)院有急診搶救和會診的相關(guān)制度。2有明確的會診時限規(guī)定。3相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循。【】符合“”，并主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施?！尽糠稀啊保⒂袝\實施記錄，會診人員具備相應(yīng)資質(zhì)，會診時限符合規(guī)定，會診記錄完整，持續(xù)改進(jìn)會診質(zhì)量。4911重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、人力資源配置符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求。（23）-.149111重癥

36、醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求?！尽?重癥醫(yī)學(xué)科布局合理，病房配置設(shè)備設(shè)施符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）的基本設(shè)備要求。2信息系統(tǒng)有檢驗、影像等醫(yī)技檢查信息的及時傳遞。【】符合“”，并1重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米，最少配備一個單間。2有專人負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù)，設(shè)備、設(shè)施處于備用完好狀態(tài)。3信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能?！尽糠稀啊保⒅匕Y醫(yī)學(xué)科與手術(shù)室、輸血科、影像科等緊密相關(guān)科室距離半徑短，為患者診療提供及時支持。49112重癥醫(yī)學(xué)床位設(shè)置與人力資源配置符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求?！尽?重癥

37、醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例2%5%。2醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比不低于081，護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比不低于2531。3保持適宜的床位使用率，每天至少應(yīng)保留l張空床以備應(yīng)急使用。4醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本技能要求，具備獨立工作能力。【】符合“”，并1重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例大于5%且小于8%。2科主任具有副高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。3護(hù)士長具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格?！尽糠稀啊?，并1重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例達(dá)到8%。2科主任具有主任醫(yī)師資格。.1有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。（16）【C】1.

38、有重癥醫(yī)學(xué)科各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。2.有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。3.對入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實行疾病嚴(yán)重程度評估。4.有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。5.有對上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。6.工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求。4921有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。（24）【】1有重癥醫(yī)學(xué)科各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。2有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。3對入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實行疾病嚴(yán)重程度評估。4

39、有抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定。5有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。6有對上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求。【B】符合“C”，并1.重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征80%。2.符合“危重程度評分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)20%。3.科室內(nèi)有定期質(zhì)量評價。【】符合“”，并1科室內(nèi)有定期質(zhì)量評價。2主管部門履行監(jiān)管職責(zé)?！続】符合“B”，并1.重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征90%。2.符合“危重程度評分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)30%。3.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)?！尽糠稀啊?，并1轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率90%。2抗菌藥物合理使用率90%。3疾病嚴(yán)重程度評估率達(dá)10

40、0%。.1有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實執(zhí)行。（17）【C】1.醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備。2.有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時間等。3.有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。4.有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施。5.落實抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定。B】符合“C”，并科室有對抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評價及整改措施。【A】符合“B”，并1.有職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，有分析、評價、反饋及整改措施。2.通過運用監(jiān)控

41、指標(biāo)比較與分析的結(jié)果，體現(xiàn)院感控制的改進(jìn)成效。.1抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。（18）【C】1.院長是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人：（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。（2）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，以及各相關(guān)部門在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職責(zé)分工，層層落實責(zé)任制。（3）根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點，設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。2.臨床科室負(fù)責(zé)人是本科抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人：（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī)師能力評價。（2）設(shè)定本科抗菌藥物應(yīng)用控制執(zhí)行指標(biāo)，落實到人?！綛】符合“C”,并1.建立、健全抗菌藥物臨

42、床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。2.與臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀?！続】符合“B”,并1.按衛(wèi)生行政部門規(guī)定向本轄區(qū)監(jiān)測網(wǎng)報送抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測的信息。2.上報信息準(zhǔn)確與可追蹤溯源。.7嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。（19）【C】1.醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序。2.藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序。3.醫(yī)師、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求?！綛】符合“C”,并1.醫(yī)院對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核工作有記錄。2.醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)落實到每名醫(yī)師。3.藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，

43、授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實到每名藥師。、【A】符合“B”,并隨機(jī)抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)管理名單保持一致95%。41551抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施。（25）【】1藥事管理組織有抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。2召開抗菌藥物管理小組會議4次/年。3有全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測與評價制度。4對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)?！尽糠稀啊保?有醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測與評價分析報告。2參加地區(qū)或全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。3醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)。【】符

44、合“”，并1根據(jù)本院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測的結(jié)果，抗菌藥物使用強(qiáng)度和抗菌藥物使用率不超過衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)平均值。（1）門診患者抗菌藥物使用率20%（2）住院患者抗菌藥物使用率60%2有干預(yù)前后分析報告，體現(xiàn)改進(jìn)效果。41552根據(jù)指導(dǎo)原則結(jié)合本院實際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細(xì)則”和“抗菌藥物分級管理制度”，并檢查落實情況。（26）【】1有“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細(xì)則”，“抗菌藥物分級管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，實行責(zé)任制管理。2感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師能夠提供抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支持。3有本院檢驗、院感、藥

45、學(xué)三方聯(lián)合完成的細(xì)菌耐藥情況分析與對策報告，至少每6個月一次?！尽糠稀啊?，并1有“特殊管理的抗菌藥物”臨床應(yīng)用評價標(biāo)準(zhǔn)，并實施監(jiān)控和干預(yù)，臨床應(yīng)用基本合理。2抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率30%。3藥學(xué)部會同醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量管理和醫(yī)院感染管理部門對抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)管。每月至少抽查門急診處方100張、住院病歷30份，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改?！尽糠稀啊?，并抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為院、科兩級綜合目標(biāo)考核的重要指標(biāo)。41553落實各類手術(shù)（特別是類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。（27）【】1手術(shù)室管理規(guī)范，認(rèn)真落實外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行），做好感染預(yù)防控制工作。2

46、有圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定，對各類手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行規(guī)范管理。3對外科系統(tǒng)圍術(shù)期抗菌藥物的使用進(jìn)行常規(guī)監(jiān)控和有效管理，并有月報告制度?！尽糠稀啊保㈩惽锌冢ㄊ中g(shù)時間2小時）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用率30%?！尽糠稀啊?，并“圍術(shù)期預(yù)防感染”規(guī)范，符合指導(dǎo)原則等要求。41554加強(qiáng)抗菌藥物購用管理。（28）【】1醫(yī)院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）向核發(fā)其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門備案。2有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序的制度與程序?！尽糠稀啊保咕幬镔徲糜袑ｍ棻O(jiān)督?！尽糠稀啊?，并根據(jù)監(jiān)督結(jié)果

47、，分析、改進(jìn)工作，無違規(guī)購用。41561實施藥品不良反應(yīng)和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。（29）【】1有藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序。2醫(yī)師、藥師、護(hù)士及其他醫(yī)務(wù)人員相互配合對患者用藥情況進(jìn)行監(jiān)測。重點監(jiān)測非預(yù)期（新發(fā)現(xiàn)）的、嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。有原始記錄。3發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)或藥害事件，積極進(jìn)行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關(guān)藥品、物品的留樣，并對事件進(jìn)行及時的調(diào)查、分析，按規(guī)定上報衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。4將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實記入病歷中?！尽糠稀啊保?有鼓勵藥品不良反應(yīng)與藥害事件報告的措施。2對嚴(yán)重用藥錯誤報告有分析，有整改措

48、施。【】符合“”，并建立藥品不良事件報告信息平臺，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理。41562有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí)行。（30）【】1有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，組織層次清晰，人員分工明確，體現(xiàn)良好的合作，各部門無縫隙銜接，對突發(fā)事件善后工作及還原應(yīng)急能力有明確規(guī)定。2有本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄?！尽糠稀啊?，并1有突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行培訓(xùn)，相關(guān)人員熟悉預(yù)案流程和崗位職責(zé)，可迅速配合臨床搶救。2應(yīng)急藥品具有可及性和質(zhì)量保證。【】符合“”，并有針對重大突發(fā)事件，大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案。.1病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會診制度。（2

49、0）【C】1.有規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程。2.病理醫(yī)師進(jìn)行診斷前，核對申請單和切片核查是否相符。3.閱讀申請單上所有填寫的內(nèi)容，對于不清楚的內(nèi)容及時聯(lián)系送檢醫(yī)師。4.閱片時必須全面，不要遺漏病變。5.有上級醫(yī)師會診制度，并有相應(yīng)記錄。6.因特殊原因遲發(fā)報告，應(yīng)向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因。7.疑難病例，應(yīng)由上級醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名。8.病理醫(yī)師負(fù)責(zé)對出具的病理診斷報告解釋說明。9.有科內(nèi)疑難病例會診制度，并有相應(yīng)的記錄和簽字。10.常規(guī)診斷報告準(zhǔn)確率95%。【B】符合“C”，并1.有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。2.常規(guī)診斷報告準(zhǔn)確率97%。3.主管職能部門對相關(guān)制度落實有監(jiān)管，重點是腫瘤

50、手術(shù)標(biāo)本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量。【A】符合“B”，并1.常規(guī)診斷報告準(zhǔn)確率99%。2.根據(jù)監(jiān)管結(jié)果分析，持續(xù)改進(jìn)病理診斷質(zhì)量。41943建立輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對制度。（31）【】1有采集血標(biāo)本的流程。2采集完成后必須核對標(biāo)本標(biāo)識與受血者是否相符。3輸血前，按照規(guī)定的流程檢查從輸血科領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無誤。（1）血液發(fā)出前，必須核對用于輸血的血液，其標(biāo)簽標(biāo)記的血型與受血者的血型無誤。（2）按規(guī)定檢查領(lǐng)取的血液必須與輸血記錄單相符，確認(rèn)受血者是否正確。（3）血液發(fā)出時必須附相容性檢測的記錄。（4）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異常

51、現(xiàn)象。4由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定或流程執(zhí)行核對。5有相關(guān)流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄。【】符合“”，并輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改?！尽糠稀啊?，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效。.1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（21）【C】1.有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（1）有計算機(jī)管理設(shè)施用于血液管理。（2）有血液出入庫的核對領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全備份）。2.使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，

52、標(biāo)識明顯。（2）儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。（5）貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測，記錄保存完整。3.輸血器械符合國家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。4.血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。5.一次性輸血耗材進(jìn)行無害化處理，有記錄。41951有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度。（32）【】1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度。2使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識明顯。（2）儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完

53、整。（5）貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測，記錄保存完整。3輸血器械符合國家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。4血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。5一次性輸血耗材進(jìn)行無害化處理，有記錄?！綛】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改。【】符合“”，并科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改?！続】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效?！尽糠稀啊保⒙毮懿块T按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效。.2對血庫領(lǐng)出血液進(jìn)行檢查核對。（22）【C】1.按照規(guī)定的流程檢查從血庫領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無誤。（1）按規(guī)定檢查從血庫領(lǐng)取的血液必須核對