先天性心臟病信息表

1、先天性心臟病信息表共性描述表護照信息平臺資源號資源編號樣本類型 全血 全血濾紙片 血清 凍干血清 血漿 凍干血漿 DNA RNA 蛋白 其他 注明：標(biāo)記信息資源歸類編碼姓名性別民族IDC分類號籍貫出生年月基本特征特性描述信息血型用途 科學(xué)研究 臨床治療 其他流行病學(xué)資料 有 無診斷資料 有 無治療資料 有 無隨訪資料 有 無樣本采集日期年月日樣本保存期限樣本保存條件 常溫 冷藏 低溫 超低溫 液氮 其他生物安全級別 無傳染性 有傳染性 不詳家系標(biāo)本 有 無其他補充說明共享信息實物狀態(tài) 可用 不可用 無實物共享方式 公益性共享 公益性借用共享 合作研究共享 資源純交易共享 資源租賃共享 資源交換

2、共享 知識產(chǎn)權(quán)交易共享 收藏地共享 行政許可共享獲取途徑 郵件 現(xiàn)場獲取 網(wǎng)上訂購 其他源數(shù)據(jù)主鍵基本診斷信息表姓名姓拼音名拼音性別年齡歲月出生年月年月日住院號陳述者登記時間家庭住址省/市縣/市區(qū)/鄉(xiāng)路/村號棟單元號/室聯(lián)系電話郵政編碼父親姓名出生年月年月民族父親住址同上 其他電話母親姓名出生年月年月民族母親住址同上 其他電話節(jié)段診斷心 房 右心房內(nèi)臟正位 右心房內(nèi)臟轉(zhuǎn)位 右心房內(nèi)臟不定位房室順列 順列一致 順列不一致心 室 右襻 左襻 X襻心室動脈 連接一致 連接不一致大動脈 大動脈關(guān)系正常 正位關(guān)系 轉(zhuǎn)位關(guān)系 大動脈關(guān)系不正常 右位 左位 不定位其它診斷個人及家族信息母妊娠史孕 次產(chǎn) 次孕

3、 周既往妊娠 活產(chǎn) 次 自然流產(chǎn) 次 人工流產(chǎn) 次 死產(chǎn) 次 宮外孕 次 葡萄胎 次患者的孕次母妊娠時年齡生產(chǎn)時母親體重 增加 千克 減少 千克 不知道分娩方式 自然產(chǎn) 剖腹產(chǎn) 助產(chǎn) 不知道胎先露 頭先露 足先露 其他 不知道出生體重出生身長早孕反應(yīng) 無 有 癥狀： 惡心 嘔吐 其他 出現(xiàn)時間 妊娠 月 持續(xù)時間 天用藥情況： 未用藥 自行服藥 醫(yī)生開藥藥 名單次劑量日次數(shù)用藥天數(shù)妊娠期情況 感染史 毒物接觸史 射線接觸史感染時間 妊娠前3個月 妊娠前2個月 妊娠前1個月 妊娠第1個月 妊娠第2個月 妊娠第3個月 不清楚癥狀 發(fā)熱 咳嗽 流涕 噴嚏 咽痛 頭痛 無力 腹瀉 嘔吐 其它 注明：持

4、續(xù)時間： 天就診情況 醫(yī)院就診 自行購藥 未處理用藥情況藥 名單次劑量日次數(shù)用藥天數(shù)毒物毒物名稱接觸方式接觸時間射線射線名稱接觸方式接觸時間其他疾病歷史疾病名稱發(fā)現(xiàn)時間妊娠期癥狀藥物治療呼吸道消化道心血管皮 膚神 經(jīng)精 神內(nèi)分泌免 疫代 謝疼 痛其 他藥物名稱（第一行）藥物屬性西 藥中成藥保健品來源醫(yī)師處方自行用藥妊娠前3月至妊娠結(jié)束使用情況妊娠前3月妊娠前2月妊娠前1月妊娠第1月妊娠第2月妊娠第3月妊娠第4月妊娠第5月妊娠第6月妊娠第7月妊娠第8月妊娠第9月妊娠第10月每次劑量用藥頻度藥物名稱（第二行）藥物屬性西 藥中成藥保健品來源醫(yī)師處方自行用藥妊娠前3月至妊娠結(jié)束使用情況妊娠前3月妊娠前

5、2月妊娠前1月妊娠第1月妊娠第2月妊娠第3月妊娠第4月妊娠第5月妊娠第6月妊娠第7月妊娠第8月妊娠第9月妊娠第10月每次劑量用藥頻度藥物名稱（第三行）藥物屬性西 藥中成藥保健品來源醫(yī)師處方自行用藥妊娠前3月至妊娠結(jié)束使用情況妊娠前3月妊娠前2月妊娠前1月妊娠第1月妊娠第2月妊娠第3月妊娠第4月妊娠第5月妊娠第6月妊娠第7月妊娠第8月妊娠第9月妊娠第10月每次劑量用藥頻度母親職業(yè)及習(xí)慣妊娠前1年起的工作 農(nóng)業(yè)、園藝 辦公室 教師 學(xué)生 機械、建筑 電腦 印染、油漆、裝修 醫(yī)療衛(wèi)生 飲食服務(wù) 推銷 軍警 家庭婦女 失業(yè) 其他 拒絕透露每天工作小時每周工作天數(shù)妊娠后繼續(xù)工作是 否抽煙 無 10支/日

6、 1020支/日 2040支/日 40支/日初次抽煙年齡 歲歷史年焦油含量妊娠前戒煙 是 3個月 半年 一年 一年以上 否 10支/日 1020支/日 2040支/日 40支/日妊娠早期吸煙 10支/日 1020支/日 2040支/日 40支/日 拒絕透露被動吸煙情況妊娠前一年內(nèi)妊娠頭三個月（早期）家庭內(nèi)工作地點飲酒是否飲酒 否 是 偶爾 規(guī)律飲酒類型 啤酒 紅酒 混合飲料 白酒 黃酒酒精含量 10度以下 38度以下 38度以上飲酒頻度 幾乎每天 3-4次/周 1-2次/周 1-3次/月 不清楚每次酒量 不定 50ml 50250ml 250500ml 500ml妊娠早期飲酒頻度 幾乎每天 3

7、-4次/周 1-2次/周 1-3次/月 不清楚妊娠早期每次酒量 不定 50ml 50250ml 250500ml 500ml接觸史 染料 油漆 殺蟲劑父親職業(yè)及習(xí)慣妊娠前1年起的工作 農(nóng)業(yè)、園藝 辦公室 教師 學(xué)生 機械、建筑 電腦 印染、油漆、裝修 醫(yī)療衛(wèi)生 飲食服務(wù) 推銷 軍警 家庭婦女 失業(yè) 其他 拒絕透露每天工作小時每周工作天數(shù)抽煙 無 10支/日 1020支/日 2040支/日 40支/日初次抽煙年齡 歲歷史年焦油含量妊娠前戒煙 是 3個月 半年 一年 一年以上 否 10支/日 1020支/日 2040支/日 40支/日妊娠早期吸煙 10支/日 1020支/日 2040支/日 40支

8、/日 拒絕透露飲酒是否飲酒 否 是 偶爾 規(guī)律飲酒類型 啤酒 紅酒 混合飲料 白酒 黃酒酒精含量 10度以下 38度以下 38度以上飲酒頻度 幾乎每天 3-4次/周 1-2次/周 1-3次/月 不清楚每次酒量 不定 50ml 50250ml 250500ml 500ml接觸史 染料 油漆 殺蟲劑家族情況疾 病一級親屬二級親屬先心病其他心臟病其他先天畸形檢查信息頭型正常異常眼耳鼻口正常異常皮膚正常異常指甲正常異常頸部正常頸蹼胸部正常異常 漏斗胸 雞胸 其他腹部正常異常泌尿生殖正常異常骨關(guān)節(jié)正常頸蹼手足正常短指趾長指趾多指趾并指趾缺指趾部位心臟望診心尖搏動（正常 未見 增強 彌散） 心前區(qū)隆起 劍突下搏動心尖搏動位置：正常 移位（距左鎖骨中線內(nèi)外 cm肋間）觸診心尖搏動：（正常 抬舉感） 振顫（無 有 部位 時期）叩診正常 縮小 消失 擴大聽診心率 次/分 心律（齊 不齊） S1 正常 增強 減弱 分裂S2 正常 增強 減弱 分裂 雜音 無 有 部位 時期 增強 性質(zhì) 傳導(dǎo) 周圍血管征：水腫脈 毛細血管搏動大動脈槍擊音 脈搏短促 奇脈 交替脈超聲心動圖二維超聲：M超聲：多普勒：心電圖 心律電軸 其他： X片肺野：心胸比例：心影：血常規(guī)白細胞： 中性粒細胞： 淋巴細胞：血紅蛋白：血小板：心導(dǎo)管造影異常通路：壓力測定：造影顯示：