三甲醫(yī)院評審醫(yī)技科室質(zhì)控模板

1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理手冊影像科濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理手冊目錄一、科室人員基本情況二、管理小組名單三、科室質(zhì)量與安全管理指標(biāo)四、1-12月份科室醫(yī)療質(zhì)量自查評分記錄，醫(yī)療質(zhì)量與安全總體評價及改進(jìn)五、科室工作質(zhì)量目標(biāo)完成情況統(tǒng)計六、科室學(xué)習(xí)培訓(xùn)七、八、科室人員基本情況姓 名性 別學(xué)歷職稱職務(wù)參加培訓(xùn)（進(jìn)修）情況科室質(zhì)量與安全管理小組組長：*副組長：* 質(zhì)控員： *成員：.人員具體分工：科主任*：科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理控制及監(jiān)督，制定工作方案、學(xué)習(xí)培訓(xùn)計劃、應(yīng)急預(yù)案、質(zhì)量與安全指標(biāo)等，主持召開每月一次的質(zhì)控例會。張三：負(fù)責(zé)落實各項制度的考核、技術(shù)

2、操作規(guī)范、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。李四：負(fù)責(zé)放射安全、放射防護(hù)、搶救預(yù)案，應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)、考核、演練，搶救藥品器械管理等、個人健康檔案等。王五：診斷報告書質(zhì)量的檢查，疑難病歷討論記錄、集體讀片記錄，重點病例隨訪反饋記錄。趙六：工作量統(tǒng)計，質(zhì)控數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，甲片率，廢片率等數(shù)據(jù)的統(tǒng)計。孫七：差錯糾紛投訴討論記錄，危急值報告登記本及各種登記本的質(zhì)量檢查。劉八：負(fù)責(zé)圖像質(zhì)量評價，記錄，分析，持續(xù)改進(jìn)。錢九：設(shè)備校正和維護(hù)并記錄。物品定位清領(lǐng)、衛(wèi)生等?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組工作制度1、科室質(zhì)量與安全管理小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展每月質(zhì)控。2、科主任全面負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全

3、管理工作，履行科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人的管理職責(zé)，質(zhì)控員協(xié)助科主任工作，監(jiān)督各責(zé)任人職責(zé)的落實。3、制定科室質(zhì)量與安全工作計劃并組織落實。4、定期研究及檢查科室質(zhì)量與安全管理工作，制定及修訂本科室規(guī)章制度，疾病診療常規(guī)，藥物使用規(guī)范，并組織實施。5、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療核心制度、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識，掌握職責(zé)相關(guān)的質(zhì)量與安全指標(biāo)。6、做好科室的質(zhì)量自測自評，每月召開一次質(zhì)控例會，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、質(zhì)量缺陷問題，自我查找醫(yī)療安全隱患。7、運用質(zhì)量管理工具進(jìn)行科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)工作。8、做好科室質(zhì)量與安全管理的各項工作相關(guān)的記錄。9、將質(zhì)量與安全管理考核結(jié)果應(yīng)用于

4、科室內(nèi)個人考核。10、將醫(yī)療質(zhì)量與安全管理協(xié)調(diào)問題反饋給相關(guān)職能部門?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)1、科室質(zhì)量與安全管理小組在醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會和相關(guān)職能部門領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。2、根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求，結(jié)合本科特點制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理年度計劃，并督促落實。3、每月組織質(zhì)控小組活動，全面排查科室質(zhì)量與安全隱患，查找質(zhì)量與安全管理漏洞，薄弱環(huán)節(jié)；檢查本科室診療常規(guī)，操作規(guī)范，規(guī)章制度，各級人員崗位職責(zé)的落實情況，對存在問題提出整改意見，持續(xù)改進(jìn)。4、根據(jù)科室質(zhì)量控制指標(biāo)，收集、整理、統(tǒng)計和分析相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)，并能夠運用相關(guān)管理工具進(jìn)行科室的質(zhì)量管理。5、由科主任每月主持召開科室質(zhì)量與

5、安全管理質(zhì)控會，分析探討科室醫(yī)療質(zhì)量狀況，存在問題以及改進(jìn)措施并做好分析記錄。6、組織學(xué)習(xí)醫(yī)療核心制度、專業(yè)知識技能，積極開展新業(yè)務(wù)新技術(shù)，不斷提高醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)水平?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組質(zhì)控員職責(zé)1、每月月底質(zhì)控員收集各自負(fù)責(zé)的檢查，匯總結(jié)果。2、參與每月一次的質(zhì)控例會，總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作各評價指標(biāo)。3、運用質(zhì)量管理工具進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)工作。4、做好軟件材料的整理歸納規(guī)范。5、做好月度、季度、半年、年度工作匯總，將匯總結(jié)果反饋科主任。影像科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)項 目質(zhì)控指標(biāo)工作量設(shè)備運行完好率95%大型線設(shè)備檢查陽性率70%、檢查陽性率70%甲片率90%廢片率0.5

6、%影像診斷與手術(shù)后符合率95%報告書寫質(zhì)量合格率95%放射常規(guī)檢查急診結(jié)果報告時間30分鐘內(nèi)出結(jié)果平診結(jié)果報告時間2小時內(nèi)出結(jié)果患者滿意度90%臨床對影像科滿意度90%放射劑量計佩戴率100%醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)0醫(yī)療安全（不良）事件報告率100%急救物品完好率100%心肺復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)率100%心肺復(fù)蘇技術(shù)合格率100% 檢驗科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)項 目質(zhì)控指標(biāo)工作量儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率100%檢驗標(biāo)本類型錯誤率0.5%檢驗標(biāo)本容器錯誤率0.5%檢驗標(biāo)本采集量錯誤率0.5%抗凝標(biāo)本凝集率0.5%血培養(yǎng)標(biāo)本污染率3%急診檢驗30分鐘生化、免疫2小時微生物常規(guī)檢驗4個工作日檢驗報告合格率100%標(biāo)本

7、合格率95%室內(nèi)質(zhì)控項目開展率100%室內(nèi)質(zhì)控項目變異系數(shù)不合格率室間質(zhì)評項目參加率100%室間質(zhì)評項目不合格率POCT項目比對率100%實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)檢驗前周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)危急值報告率100%危急值報告及時率100%患者滿意度90%臨床對影像科滿意度90%醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)0醫(yī)療安全（不良）事件報告率100%與臨床溝通次數(shù)2次/年病理科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)項 目質(zhì)控指標(biāo)工作量標(biāo)本規(guī)范化固定率95%HE染色切片優(yōu)良率98%標(biāo)本交接規(guī)范化記錄率95%常規(guī)切片優(yōu)良率98%免疫組化染色切片優(yōu)良率95%術(shù)中快速病理診斷及時率（30分鐘）98%術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率95%術(shù)中快速病理診斷與石蠟切片診

8、斷符合率95%組織病理診斷及時率（小標(biāo)本3天；其它5天）98%常規(guī)制片取材后完成時間2天細(xì)胞病理診斷及時率（2天）98%細(xì)胞學(xué)病理診斷質(zhì)控符合率95%分子病理檢測室內(nèi)質(zhì)控合格率95%分子病理檢測室間質(zhì)評合格率95%免疫組化染色室內(nèi)質(zhì)控合格率95%免疫組化染色室間質(zhì)控合格率95%常規(guī)診斷報告準(zhǔn)確率99%病理診斷報告書寫合格率95%病理診斷報告在5個工作日內(nèi)發(fā)出率95%病理報告單簽字與授權(quán)文件符合率100%臨床對病理科滿意度90%技能培訓(xùn)人員90%醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)0醫(yī)療安全（不良）事件報告率100%危急值報告率100%輸血科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)項 目質(zhì)控指標(biāo)工作量成份輸血率100%輸血科醫(yī)務(wù)人員對

9、輸血相關(guān)制度知曉率100%輸血前檢測率100%輸血申請單審核率100%大量用血報批審核率100%血液的出入庫記錄完整率100%血液有效期內(nèi)使用率100%輸血治療同意書簽署率100%用血適應(yīng)癥合格率100%輸血相容性監(jiān)測報告內(nèi)容完整率100%輸血不良反應(yīng)分析反饋率100%室內(nèi)質(zhì)控開展率100%室內(nèi)質(zhì)控不合格率1%室間質(zhì)評合格率100%配血、發(fā)血核對及交接執(zhí)行率100%血液儲存合格率100%合理用血評價1次/月用血適應(yīng)癥合格率100%輸血安全事故0放療科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)項 目質(zhì)控指標(biāo)工作量設(shè)備運行完好率95%儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率100%放療計劃記錄單書寫質(zhì)量合格率95%CT模擬定位質(zhì)量合格

10、率放射物理質(zhì)量合格率放射治療質(zhì)量合格率患者放射防護(hù)100%工作人員放射防護(hù)100%放射治療后患者隨訪率100% c98%放射劑量計佩戴率100%心肺復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)率100%心肺復(fù)蘇技術(shù)合格率100%醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)0醫(yī)療安全（不良）事件報告率100%急救物品完好率100%科室質(zhì)量自查模板科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容診斷報告書寫質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、檢查號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）原因分析改進(jìn)措施追蹤評價科主任簽字 年 月 日感染科、門診部、醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋問題科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋問題制定整改措施 科主任簽字： 年 月 日2018年11月

11、份醫(yī)療工作總結(jié)項目完成情況項目完成數(shù)情況工作量25889人次患者滿意度94%設(shè)備運行完好率95%，*設(shè)備故障2次臨床對影像科滿意度95%大型線設(shè)備檢查陽性率85%放射劑量計佩戴率88%、檢查陽性率85%急救物品完好率100%甲片率98%醫(yī)療安全（不良）事件報告本月無廢片率0.1%醫(yī)療投訴、1起影像診斷與手術(shù)后符合率96%醫(yī)療糾紛0報告書寫質(zhì)量合格率90%醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)0放射常規(guī)檢查急診報告30分鐘內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)1次平診報告1小時新業(yè)務(wù)新技術(shù)0危急值報告10人次論文0從11月份醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)統(tǒng)計來看診斷報告書寫質(zhì)量不達(dá)標(biāo).1、檢查結(jié)果分類比較，排列圖，2、存在問題，原因分析，魚骨圖3、整改措施，對策表

12、4、效果評價，柏拉圖、線形圖科主任簽字：年 月 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、檢查號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施追蹤評價科主任簽字 年 月 日2018年12月份醫(yī)療工作總結(jié)項目完成情況項目完成情況工作量患者滿意度設(shè)備運行完好率臨床對影像科滿意度大型線設(shè)備檢查陽性率放射劑量計佩戴率、檢查陽性率急救物品完好率甲片率醫(yī)療安全（不良）事件報告率廢片率醫(yī)療投訴、影像診斷與手術(shù)后符合率醫(yī)療糾紛報告書寫質(zhì)量合格率醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)放射常規(guī)檢查急診報告業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)平診報告新業(yè)務(wù)新技術(shù)危急值報告論文分析講評：本月檢查了.從以上統(tǒng)計來看做得好的方面是

13、.1、檢查結(jié)果分類比較，排列圖，2、存在問題，原因分析，魚骨圖3、整改措施，對策表4、效果評價，柏拉圖、線形圖科主任簽字：年 月 日2018年季度、半年、全年醫(yī)療工作總結(jié)項目完成情況項目完成情況工作量患者滿意度設(shè)備運行完好率臨床對影像科滿意度大型線設(shè)備檢查陽性率放射劑量計佩戴率、檢查陽性率急救物品完好率甲片率醫(yī)療安全（不良）事件報告率廢片率醫(yī)療投訴、影像診斷與手術(shù)后符合率醫(yī)療糾紛報告書寫質(zhì)量合格率醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)放射常規(guī)檢查急診報告業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)平診報告新業(yè)務(wù)新技術(shù)危急值報告論文 分析講評：1、檢查結(jié)果分類比較，排列圖，2、存在問題，原因分析，魚骨圖3、整改措施，對策表4、效果評價，柏拉圖、線形圖科主

14、任簽字：年 月 日應(yīng)急預(yù)案的演練格式2018年11月10日應(yīng)急預(yù)案演練記錄一、演練項目：二、演練地點：三、參加人員：四、演練步驟：五、演練過程：1、文字和圖片2、文字和圖片六、演練結(jié)束時間:幾點幾分結(jié)束，用時幾分鐘七、演練總結(jié)1、演練效果：通過演練，提高了2、存在問題：3、整改措施：4、組織落實：針對整改措施逐條落實，具體分工落實到人、完成時間.附參加演練的簽到表、“三甲”復(fù)審資料資料編號醫(yī)療安全（不良）事件報告制度與流程濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院 “三甲”復(fù)審材料目錄1、 濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院關(guān)于印發(fā)2018年醫(yī)院質(zhì)量與安全管理 方案的通知2、 濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院關(guān)于印發(fā)2018年“十大指標(biāo)”目標(biāo)管理實施方案的通知3、 濮陽市安陽地