2型糖尿病合并橋本甲狀腺炎患者血清25(OH)D濃度變化及與臨床指標(biāo)的相關(guān)性研究.docx

1、2型糖尿病合并橋本甲狀腺炎患者血清25(OH)D濃度變化及與臨床指標(biāo)的相關(guān)性研究任旋武宏霞張濤摘要目的比較甲狀腺功能正常的2型糖尿病(type2diabetesmellitus,T2DM)與合并橋本甲狀腺炎(Hashimoto'sthy-roiditis,TH)的T2DM患者一般臨床指標(biāo)，探討合并TH對T2DM患者25(OH)D水平的影響及其與臨床指標(biāo)的相關(guān)性。方法選擇142例T2DM患者,依據(jù)甲狀腺功能結(jié)果，分為甲狀腺功能正常的T2DM80例和合并TH的T2DM62例。比較兩組研究對象一般臨床資料及25(OH)D水平變化，研究T2DM+TH組25(OH)D水平與甲狀腺功能、HbA1c

2、、病程的相關(guān)性。結(jié)果與單純T2DM組比較,T2DM+TH組患者病程、TSH.ATG-Ab、TPO-Ab升高,FT3,FT4.25(OH)D水平下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。且該組維生素D(VitD)營養(yǎng)狀態(tài)分析顯示VitD不足的發(fā)生率下降，缺乏的發(fā)生率明顯上升，達(dá)77.4%。與VitD不足組比較,VitD缺乏組患者的TSH.TPO-Ab水平明顯升高。T2DM+TH組相關(guān)性分析示血清25(OH)D水平與病程、TSH、TPO-Ab之間呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。結(jié)論T2DM合并TH患者,25(0H)D水平明顯降低，主要表現(xiàn)為VitD缺乏。隨著TSH及TPO-Ab濃度的增加，25

3、(OH)D水平呈現(xiàn)下降趨勢。25(OH)D與T2DM持續(xù)時間，TSH、TPO-Ab濃度呈弱的負(fù)相關(guān)。關(guān)鍵詞2型糖尿病橋本甲狀腺炎25(OH)DTPO-Ab中圖分類號R581.4文獻(xiàn)標(biāo)識碼ADOI10.11969/j.issn.1673-548X.2021.08.017StudyontheChangesofSerum25(OH)DConcentrationinPatientswithType2DiabetesComplicatedwithHashimoto'sThyroiditisandItsCorrelationwithClinicalIndicators.RenXucm,WuHong

4、xia,ZhangTao.DepartmentofEndocrinologyandMetabolismvLanzhouUniver-sitySecondHospitalvGansu730030,ChinaAbstractObjectiveTocomparethedifferencesingeneralclinicalindicatorsbetweentype2diabetesmellitus(T2DM)patientswithnormalthyroidfunctionandcomplicatedwithHashimotosthyroiditis(TH),toexploretheinfluenc

5、eofTHon25(OH)DlevelinT2DMpatientsanditscorrelationwithclinicalindicators.MethodsTotally142patientswithtype2diabetesmellituswereselectedanddividedintotwogroupsaccordingtotheresultsofthyroidfunction,80casesofT2DMwithnormalthyroidfunctionand60casesofT2DMwithTH.Thegeneralclinicaldataandchangesin25(OH)Dl

6、evelsofthetwogroupswerecompared,andthecorrelationbetween25(OH)DlevelsintheT2DM+THgroupandthyroidfunction,HbA1c,andcourseofdiseasewasstudied.ResultsComparedwiththeT2DMgroup,thecourseofdisease,TSH,ATG-Ab,andTPO-AbintheT2DM+THgroupincreased,andthelevelsofFT3,FT4,and25(OH)Ddecreased.Thedifferencewasstat

7、isticallysignificant(P<0.05).AndtheanalysisofVitDnutritionalstatusinthisgroupshowedthattheprevalenceofVitDdeficiencyincreasedsignificantly,reaching77.4%.ComparedwiththeVitDinsufficiencygroup,thelevelsofTSHandTPO-AbintheVitDdeficiencygroupweresignificantlyhigher.CorrelationanalysisintheT2DM+THgrou

8、pshowedthattherewasanegativecorrelationbetweentheserum25(OH)Dlevelandthecourseofdisease,TSH,andTPO-Ab(P<0.05).ConclusionInpatientswithT2DMcomplicatedwithTH,thelevelof25(OH)Dissignificantlyreduced,whichismainlymanifestedbythelackofVitD.AstheconcentrationofTSHandTPO-Abincreases,the25(OH)Dlevelshows

9、adownwardtrend.25(OH)DhasaweaknegativecorrelationwiththedurationofT2DM,andtheconcentrationofTSHandTPO一Ab.KeywordsType2diabetes;Hashimotosthyroiditis;25(OH)D;TPO-Ab維生素D(vitaminD,VitD)是一種脂溶性類固醇的衍生物，主要生理作用是調(diào)節(jié)鈣磷平衡和骨骼代基金項目：甘肅省自然科學(xué)基金資助項目(1208RJYA044)作者單位:730030蘭州大學(xué)第二醫(yī)院內(nèi)分泌科(任旋、張濤)，核醫(yī)學(xué)科(武宏霞)通訊作者:任旋，電子信箱:ren

10、xl7I謝，此外，在自身免疫性疾病、代謝綜合征、癌癥、感染以及全因死亡等方面也發(fā)揮著重要作用。25-羥維生素D25(OH)D是其主要的循環(huán)形式，在血液中穩(wěn)定存在。VitD缺乏已經(jīng)成為一個全球性的公共衛(wèi)生問題,目前全球VitD缺乏或不足的發(fā)生率已超過十億3】。橋本甲狀腺炎(HT)是內(nèi)分泌最常見的器官特異性自身免疫性疾病,VitD作為一種免疫調(diào)節(jié)劑,被廣泛證明參與了疾病的發(fā)生和發(fā)展。2型糖尿病(T2DM)作為我國內(nèi)分泌第一大疾病，研究表明.T2DM患者具有更高的自身免疫性甲狀腺疾病的罹患率，以橋本甲狀腺炎導(dǎo)致的甲狀腺功能減退癥為主要表現(xiàn)，進(jìn)而增加了心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險。血清低VitD水平巳成為2型

11、糖尿病可能的危險因素。在T2DM的背景下,VitD和甲狀腺自身免疫的相互作用及因果關(guān)系仍存在爭議。本研究旨在探討T2DM合并TH患者中血清25(OH)D濃度變化及其與甲狀腺功能、臨床指標(biāo)的相關(guān)性，為VitD補充劑作為一種潛在的降低T2DM患者自身免疫性甲狀腺疾病的干預(yù)措施提供理論依據(jù)。資料與方法1 .研究對象:按照WHO(1999年)制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類，選擇2019年1月2020年12月于蘭州大學(xué)第二醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的T2DM患者142例。依據(jù)甲狀腺功能檢測結(jié)果，分為甲狀腺功能正常的2型糖尿病組80例.簡稱T2DM組，2型糖尿病合并橋本甲狀腺炎組62例，簡稱T2DM+HT組。HT診斷符

12、合2008年中國甲狀腺疾病診治指南。排除標(biāo)準(zhǔn)：酮癥酸中毒、高滲性昏迷等糖尿病急性并發(fā)癥；既往甲狀腺手術(shù)史；甲狀旁腺疾病史；糖皮質(zhì)激素、磷酸鹽、雌激素等影響血鈣、磷代謝、VitD水平的藥物史；全身性自身免疫性疾病及嚴(yán)重感染；嚴(yán)重肝、腎功能不全。2 .臨床資料:收集142例患者的性別、年齡、糖尿病病程、體重指數(shù)(BMI)、空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血鈣(Ca)、血磷(P)、血清堿性磷酸酶(ALP)、甲狀旁腺激素(PTH)、25(OH)D、促甲狀腺激素(TSH)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3).游離甲狀腺素(FT4).甲狀腺球蛋白抗體(ATG-Ab)和甲狀腺過氧化物酶抗體(TP

13、0-Ab)o維生素D狀態(tài)評定標(biāo)準(zhǔn)：25(OH)D>30ng/ml為充足；20ng/ml<25(OH)D<30ngml為不足；25(OH)D<20ng/ml為缺乏。3 .統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)土標(biāo)準(zhǔn)差Xx土S)描述,組間均數(shù)比較采用單因素方差分析。計數(shù)資料以百分比(%)表示，通過/檢驗進(jìn)行統(tǒng)計分析。相關(guān)性研究采用Spearman直線分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。組患者的病程、TSH、ATG-Ab、TPO-Ab均升高，25(OH)D、FT3.FT水平下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)o兩組年齡、

14、性別、BMI、HbA1c、Ca、P、PTH、ALP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,表1)。表1兩組研究對象一般臨床指標(biāo)比較&土s)項目T2DM組(二80)T2DM+TH組("二62)年齡(歲)61.80±7.2562.88±6.77病程(年)8.52±4.569.46±3.29*BMI(kg/m2)24.55±2.2124.94±1.76HbA1c(%)9.17±2.6910.33±1.96Ca(mmol/L)2.21±0.112.25±0.08P(mmol/L)1

15、.01±0.161.06±0.11PTH(pg/ml)34.42±12.6132.75±9.92ALP(U/L)74.46±13.1075.72±12.7625(OH)D(ng/ml)15.75±5.8513.49±4.32*FT3(pmol/L)4.90±0.594.45±1.04*FT4(pmol/L)15.47±3.5614.21±1.95*TSH(/lU/ml)2.24+1.005.027±3.83*ATG-Ab(U/ml)26.21±11.204

16、7.18±26.85*TPO-Ab(U/ml)34.41±8.72954.50±401.90*與T2DM組比較,*P<0.052.兩組患者維生素25(OH)D營養(yǎng)狀態(tài)比較:T2DM組VitD不足的發(fā)生率為35.0%缺乏的發(fā)生率為60.0%,VitD充足的發(fā)生率僅為5.0%oT2DM+TH組,VitD不足的發(fā)生率19.4%，缺乏的發(fā)生率高達(dá)77.4%,VitD充足的發(fā)生率僅占3.2%0與T2DM組比較,T2DM+TH組的VitD不足發(fā)生率下降，缺乏發(fā)生率明顯上升,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(尸<0.05)oMlVitD充足發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>

17、0.05,表2)。表2兩組研究對象25(OH)D營養(yǎng)狀態(tài)比較(%)組別T2DM組(=80)T2DM+TH組(=62)充足4(5.0)2(3.2)不足28(35.0)12(19.4)*缺乏48(60.0)48(77.4)*與T2DM組比較,*PC0.053. T2DM+TH組不同25(OH)D代謝狀態(tài)下甲1.臨床指標(biāo)比較：與T2DM組比較，T2DM+TH狀腺功能的比較：根據(jù)25(OH)D濃度，將T2DM+TH組患者分為VitD缺乏組和VitD不足組，分析不同25(OH)D代謝狀態(tài)下甲狀腺功能的差異。與VitD不足組比較，VitD缺乏組患者的TSH.TPO-Ab水平明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P

18、<0.05,表3)。表3T2DM+TH組不同25(OH)D水平甲狀腺指標(biāo)的比較(】土s)項目缺乏(n=48)不足(n=12)FT3(pmol/L)4.74±0.524.47±1.03FT4(pmol/L)15.19±4.5314.20±1.98TSH("IU/ml)6.45±2.794.05±2.68*ATG-Ab(U/ml)48.35±24.5446.81±27.84TPO-Ab(U/ml)1086.00±333.60805.10±423.20*與VitD缺乏組比較,*P<

19、;0.054. T2DM+TH組25(OH)D水平與臨床指標(biāo)相關(guān)性分析:T2DM+TH組的血清25(OH)D水平與病程、TSH、TPO-Ab之間呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。25(OH)D與HbA1c、FT、FT4XATG-Ab之間無相關(guān)性(尸>0.05,表4)。表4T2DM+TH組25(OH)D與臨床指標(biāo)相關(guān)性分析項目-25(OH)DPr病程-0.3490.013HbA1c-0.2990.350ft30.0880.544ft40.1720.232TSH-0.3040.032ATG-Ab0.1090.540TPO-Ab-0.3210.023討論T2DM和自身免疫性甲狀腺疾病(AITD)

20、是兩種最常見的慢性內(nèi)分泌疾病,研究已證實甲狀腺功能異常與糖尿病密切相關(guān)，糖尿病患者甲狀腺疾病發(fā)生率明顯增加，并且相互影響，對心腦血管及并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展產(chǎn)生了有害影響。繼發(fā)于2型糖尿病的VitD缺乏和糖尿病背景下甲狀腺自身免疫的相互作用被認(rèn)為是甲狀腺功能異常發(fā)生率增加的重要因素。我國人群普遍存在25(OH)D不足或缺乏,整體發(fā)生率高達(dá)90%以上。這種現(xiàn)象在T2DM患者中更加突出，認(rèn)為與胰島素抵抗、血糖控制不佳、血脂代謝紊亂等相關(guān)。同時口服降糖藥和飲食限制也會影響糖尿病患者的VitD水平。合并出現(xiàn)的甲狀腺功能障礙將進(jìn)一步影響VitD的攝入和代謝。25(OH)D在2型糖尿病患者自身免疫性甲狀腺疾病

21、中是因、是果，還是惡性循環(huán)，機制仍然不明確。特別對T2DM合并TH患者的血清VitD水平變化及與甲狀腺功能指標(biāo)的相關(guān)性少有研究。本研究中單純T2DM患者25(OH)D不足或缺-74-乏的比例達(dá)到了95.0%,而合并TH的T2DM患者該比例更是高達(dá)96.8%,兩組患者25(OH)D充足的比例僅為5.0%和3.2%。與此同時.比較兩組患者25(OH)D營養(yǎng)狀態(tài)發(fā)現(xiàn),T2DM+TH組患者的25(OH)D缺乏更加顯著，達(dá)77.4%,而不足比例僅為19.4%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)合兩組患者血清25(OH)D濃度水平(分別為15.75±5.850和13.49±4.318),提示合并TH

22、的T2DM患者25(OH)D水平明顯下降,缺乏癥的發(fā)生率更高，這與Wang等的研究結(jié)果一致.VitD的缺乏可能參與了自身免疫性甲狀腺炎的發(fā)病。VitD與AITD自身免疫發(fā)病的相關(guān)研究已得到越來越多橫斷面研究的支持。25(OH)D缺乏被認(rèn)為與更高的AITD發(fā)生率(主要是HT)相關(guān)。25(OH)D的水平每升高4ng/ml,總體上觀察到的AI-TD風(fēng)險將降低。有研究顯示HT組患者的25(OH)D水平明顯下降，甲狀腺功能減退癥患者的VitD缺乏癥發(fā)生率高于正常人群3】。根據(jù)25(OH)D水平，筆者將T2DM+TH組分為不足和缺乏組，比較兩組之間的甲狀腺功能，結(jié)果顯示，25(OH)D缺乏組的TSH和TP

23、O-Ab的水平明顯高于不足組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。T2DM+TH組的相關(guān)性分析結(jié)果也表現(xiàn)出25(OH)D水平與血清TSH值及TPO-Ab濃度呈負(fù)相關(guān)。這與Giovinazzo等&的研究結(jié)果一致。不同的研究者在不同人群中的研究也證實了較低水平的25(OH)D與HT風(fēng)險之間的相關(guān)性，認(rèn)為HT組患者的25(OH)D水平隨著TSH的升高而下降，甲狀腺功能減退患者的缺乏癥發(fā)生率顯著升高,但與抗體效價的關(guān)系存在更多不一致的數(shù)據(jù)E11J20Ke等'研究發(fā)現(xiàn)HT組25(OH)D水平與抗體效價無相關(guān)性。一項基于我國人群的研究數(shù)據(jù)也支持25(OH)D水平與TPO-Ab和ATG-Ab水平之間無相關(guān)性口

24、句。VitD參與AITD自身免疫發(fā)病的機制目前尚不明確。無論是垂體水平還是甲狀腺水平,VitD對下丘腦-垂體-甲狀腺軸的調(diào)節(jié)作用已經(jīng)被提出”門。25(OH)D是VitD在體內(nèi)最主要的循環(huán)形式，由維生素D在肝臟中羥基化而產(chǎn)生，在腎臟中進(jìn)一步羥基化為1.25-二羥基維生素D1,25(OH)2D,成為具有生物活性的VitD激素,通過與其受體(VDR)結(jié)合發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)。VDR和甲狀腺激素之間具有強分子同源性.幾乎存在于機體的任何組織，VDR基因多態(tài)性與AITD的發(fā)病相關(guān)。另外,維生素D作為一種新的免疫調(diào)節(jié)劑,促進(jìn)了TH1向Th2的轉(zhuǎn)化，限制了細(xì)胞免疫反應(yīng)引起的損傷。同時抑制Th17細(xì)胞的增殖，減少C

25、D8+T細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子，進(jìn)而抑制了免疫細(xì)胞的分化和免疫球蛋白的產(chǎn)生”6】?？傊?VitD的水平、VDR的多態(tài)性以及控制其代謝的酶可能都會影響其調(diào)節(jié)能力，這種貢獻(xiàn)的大小取決于多種其他因素,如年齡、性別、性激素等。而AITD的遺傳易感性以及其他內(nèi)源性和環(huán)境因素也可能影響兩者的相關(guān)性,從而解釋了在不同人群中獲得的結(jié)果存在不一致之處。因此,VitD在AITD,尤其是TH的發(fā)病中可能起很重要的作用口刀。T2DM患者作為25(OH)D不足或缺乏的高危人群.有著高于正常人的AITD的發(fā)生率，VitD水平影響著甲狀腺功能的改變，甲狀腺功能障礙進(jìn)一步加劇了VitD水平的下降,這種惡性循環(huán)加重了這一缺陷。筆者

26、的相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn),25(OH)D水平與糖尿病病程呈現(xiàn)弱的負(fù)相關(guān)，與HbA1c無相關(guān)性，這與18Alaidarous等的結(jié)論相同。T2DM的持續(xù)時間為VitD缺乏的獨立預(yù)測因子，而與血糖控制之間無相關(guān)性。研究表明，當(dāng)25(OH)D>50ng/ml時,可使甲狀腺功能減退癥的風(fēng)險降低30%,升高的抗體效價降低32%19OT2DM的持續(xù)時間無法干預(yù)，基于更低的25(OH)D水平，補充VitD在AITD的預(yù)防和治療中具有更直接的影響。Wang等E研究發(fā)現(xiàn)26個月的VitD補充治療，顯著降低了TPO-Ab的水平，甲狀腺功能得到改善。但是，目前仍缺乏足夠的數(shù)據(jù)來確定獲得超生理水平的25(OH)D水平帶

27、來的益處和損害,甚至可能與骨折和死亡風(fēng)險的增加相關(guān)。綜上所述,T2DM合并TH患者的25(OH)D水平明顯低于T2DM組，主要表現(xiàn)為缺乏，并且高濃度的TSH及TPO-Ab,具有更低的25(OH)D水平。25(OH)D與T2DM持續(xù)時間，TSH、TPO-Ab濃度呈現(xiàn)弱的負(fù)相關(guān)。更低水平的25(OH)D是導(dǎo)致T2DM患者發(fā)生TH的病因，還是合并TH導(dǎo)致的后果.在學(xué)術(shù)界仍存在爭議。VitD補充治療仍需要開展更多個體、更大范圍的研究，提供VitD作為AITD預(yù)防、治療工具功效和安全性的見解。參考文獻(xiàn)1 KimD.TheroleofvitamindinthyroiddiseasesJ.IntJMolSc

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