鄉(xiāng)衛(wèi)生院狀況調(diào)查問卷

1、 省基礎衛(wèi)生院調(diào)查鄉(xiāng)衛(wèi)生院狀況問卷訪問員：審核員： 審核時間：月日填表員：填表日期：年月日開始時間：時分結(jié)束時間：時分這個調(diào)查問卷目的是了解地區(qū)健康和鄉(xiāng)衛(wèi)生院狀況.請了解本衛(wèi)生院狀況的人填寫此表。如果一個人以上對某個方面比較熟悉,歡迎多數(shù)的人回答這問卷各個方面的問題。以下是一些關于本衛(wèi)生院基本情況問題和調(diào)查表, 包括現(xiàn)在工作人員，年收入與支出,收費標準,設備狀況與本鄉(xiāng)疫苗接種與傳染病發(fā)病情況和從1988年到現(xiàn)在的疫苗接種情況，傳染病發(fā)病情況，嬰兒死亡率與衛(wèi)生技術人員人數(shù).這些問題的回答是嚴格的。請按照本衛(wèi)生院每年的記錄和實際情況準確回答問題與填表。如果有些問題不知道確切的答案，請查一查有關的記

2、錄。如果沒有記錄可查，請盡您所知估計一個答案。對每一個問題，有幾個答案供您選擇，請選一個答案。如果有什么部分不清楚，由疾控中心調(diào)查人員解釋，然后按照您的了解來盡可能準確回答。請您對表格逐項填寫，不要遺漏。A. 基本信息A1.縣：縣編碼：A2.鄉(xiāng)/鎮(zhèn)：鄉(xiāng)編碼：B. 衛(wèi)生院基本情況以下的問題是關于基本設備，人次，工作人員，文化程度以與職稱。如果沒有，請?zhí)顚懥恪?”。B1. 請?zhí)?003年和1999年關于工作人員，和其他問題。如果沒有，請?zhí)顚懥恪?”。項目單位200319991本衛(wèi)生院有多少床位?2本衛(wèi)生院職工總數(shù)人2.1衛(wèi)生技術人員人2.1.1 執(zhí)業(yè)醫(yī)師人2.1.2 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師人2.1.3 注冊

3、護士人2.1.4 藥劑人員人2.1.5 檢驗人員人2.1.6 其他衛(wèi)生技術人員人2.2其他技術人員人2.3管理人員人2.4工勤人員人3離退休人員人4房屋建筑面積是多少?平方米4.1其中: 業(yè)務用房面積是多少?平方米5 5,000-10,000元設備臺6 10,000元以上設備臺6.1其中: 50,000元以上設備臺7總資產(chǎn)萬元8固定資產(chǎn)萬元9總診療人次/年人次10住院人次/年人次B2. 本鄉(xiāng)衛(wèi)生院2003年衛(wèi)生技術人員教育程度和職稱分布。如果沒有，請?zhí)顚懥恪?”。教育或職稱單位20031. 衛(wèi)生技術人員人其中2. 大學本科(統(tǒng)招)人3. 大學畢業(yè)(自學、成人高考、夜大、函授)人4. 大專學歷(

4、統(tǒng)招)人5. 大專學歷(自學、成人高考、夜大、函授)人6. 中專學歷(統(tǒng)招)人7. 中專學歷（自學、成人高考、夜大、函授）人8. 中專以下學歷人其中9. 高級職稱人10. 中級職稱人11. 助理級職稱人12. 未取得專業(yè)技術職稱人C年收入與支出下面的問題都是關于本鄉(xiāng)衛(wèi)生院的經(jīng)濟情況。C1. 年收入與支出。如果沒有，請?zhí)顚懥?，?”收入與支出類別單位200319991總收入/年萬元1.1其中: 財政補助收入/年萬元1.2 上級補助收入萬元1.3 業(yè)務收入萬元1.3.1 其中: 醫(yī)療收入萬元1.3.2 藥品收入萬元1.3.3 其他收入萬元2總支出萬元2.1其中: 業(yè)務支出萬元2.1.1 其中: 醫(yī)

5、療支出萬元2.1.2 藥品支出萬元2.1.3 其他支出萬元2.2財政專項支出萬元2.3總支出中: 人員工資支出萬元3病人累計欠費總額萬元4 醫(yī)生平均月工資元5本衛(wèi)生院工資中縣財政所占百分比%6 建房投資萬元D本衛(wèi)生院基本概況接下來是一些關于本衛(wèi)生院基本概況問題，包括服務項目，基本化驗項目，培訓項目和最常見幾種疾病。請在相應的序號上畫圈。（）D1. 衛(wèi)生院平均每天工作時間?小時D2. 衛(wèi)生院平均每周工作時間?天D3. 衛(wèi)生院2003年除了周末或節(jié)假日不能正常工作時間?天D4. 本衛(wèi)生院哪年建立的?年D5. 本衛(wèi)生院是否參加農(nóng)村合作醫(yī)療保險? 1 是 2 否D6. 請估計來衛(wèi)生院就診的病人中城鎮(zhèn)居

6、民所占比例？%D7. 來本衛(wèi)生院的城鎮(zhèn)居民中有醫(yī)療保險的占比例？%D8. 來本衛(wèi)生院的農(nóng)村居民中有醫(yī)療保險的占比例？%D9. 本衛(wèi)生院是否保留病人病歷？1 是 2 否D10. 本衛(wèi)生院服務項目與收費標準。請在相應的序號上畫圈（）。如果免費請?zhí)顚懥恪?”。服務項目是否有此服務？2003 (元)1. 掛號費2. 醫(yī)療康復檢查費1 是 2 否 跳至下行3. 基本的健康檢查費 (體檢)1 是 2 否 跳至下行4. 非傳染性肺結(jié)核的治療費1 是 2 否 跳至下行5. X-光透視 費1 是 2 否 跳至下行6. X-光拍片費1 是 2 否 跳至下行7. 5mL一次性注射器1 是 2 否 跳至下行8. 10

7、mL一次性注射器1 是 2 否 跳至下行9. 注射費1 是 2 否 跳至下行10. 傷口縫扎費1 是 2 否 跳至下行11. 住院床位費1 是 2 否 跳至下行12. B超檢查費1 是 2 否 跳至下行13. 血常規(guī)費1 是 2 否 跳至下行14. 尿常規(guī)費1 是 2 否 跳至下行15. 糞常規(guī)費1 是 2 否 跳至下行16. 肝功能化驗費1 是 2 否 跳至下行17. 乙肝三系統(tǒng)檢查費1 是 2 否 跳至下行18. 心電圖1 是 2 否 跳至D11D11. 本衛(wèi)生院能否治療骨折與復位？1 能 2 否D12. 一般骨折治療費用？元D13. 本衛(wèi)生院是否提供口服補鹽液腹瀉治療？ 1 是 2 否D

8、14. 本衛(wèi)生院是否向家庭提供自作口服補鹽液方法？ 1 是 2 否D15. 本衛(wèi)生院是否提供肺結(jié)核短期治療(督導化療)1 是 2 否回答否跳至C17D16. 本衛(wèi)生院從哪一年開始能提供這種服務?年D17. 本衛(wèi)生院是否能提供以下的化驗？請在相應的序號上畫圈。（）是否1. 大便分析122. 唾液分析123. 血液分析124. 尿液分析12D18. 2003年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對所屬村衛(wèi)生人員培訓次數(shù)？次D19. 2003年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對所屬村衛(wèi)生人員培訓項目（幾次）。如果沒有,請?zhí)顚懥恪?”。項目2003幾次1. 婦幼教育2 防疫培訓2.1 計劃免疫2.2 健康教育培訓2.3 項目培訓項目2003幾次3

9、臨床技能培訓3.1 SARS非典型肺炎3.2 結(jié)核治療監(jiān)督服藥培訓3.3 其它臨床技能培訓接下來請?zhí)顚懸韵玛P于常見的疾病種類。 D20. 請從表下面列出的疾病類別中選出在本衛(wèi)生院不同年齡段最常見的三類疾病，發(fā)病最多的病請列在“第一類”；其次請列在“第二類”；“第三類”。5歲以下兒童5-11 歲12-17歲的男性12-17歲的女性18-25 歲26-40 歲41-60 歲61 歲以上第一類第二類第三類注: 1. 呼吸器官疾病, 2. 神經(jīng)系統(tǒng)疾病, 3. 皮膚或皮下脂肪疾病, 4. 泌尿生殖器疾病, 5. 消化系統(tǒng)疾病, 6. 骨骼肌肉系統(tǒng)疾病, 7. 傳染和寄生病, 8. 血液循環(huán)系統(tǒng)疾病,

10、9. 分泌病， 10. 其他D21. 請從表下面列出的常見病別中選出在本衛(wèi)生院不同年齡段最常見的三種常見病，發(fā)病最多的疾病請列在“第一種”；其次請列在“第二種”；“第三種”。5歲以下兒童5-11 歲12-17歲的男性12-17歲的女性18-25 歲26-40 歲41-60 歲61 歲以上第一種第二種第三種注: 1 腹瀉, 2 沙眼, 3 蛔蟲病, 4 氟中病, 5 碘缺乏病, 6 黑熱病, 7 痢疾, 8 霍亂, 9麻疹,10 貧血，11 感冒，12 哮喘，13 慢性呼吸道疾病，14 肺結(jié)核，15 肺炎，16 急性呼吸道病毒感染，17 意外事故造成的傷害，18 中風，19 齲齒，20冠心病，2

11、1糖尿病，22 中毒，22 視力問題，23 其他 （請注明：_）E本衛(wèi)生院基本設備情況下面是一些關于本衛(wèi)生院醫(yī)療和實驗室設備狀況的問題和表格。請在相應的序號上畫圈（）。E1. 衛(wèi)生院是否有存放疫苗的冷藏冰箱？ 1 是繼續(xù)2 否回答否跳至D4E2. 是否用溫度計來監(jiān)測冰箱溫度？ 1 是繼續(xù)2 否回答否跳至D4E3. 現(xiàn)在的溫度是多少？_度E4. 衛(wèi)生院有沒有存放疫苗的保鮮冰箱？ 1 是繼續(xù)2 否回答否跳至D7E5. 是否用溫度計來監(jiān)測冰箱溫度？ 1 是繼續(xù)2 否回答否跳至D7E6. 現(xiàn)在的溫度是多少？度E7. 本衛(wèi)生院公廁和洗手間是否分開？ 1 是 2 否E8. 衛(wèi)生院使用下列哪種針管注射？1玻

12、璃針管 2一次性針管 3 兩者都用E9. 本衛(wèi)生院對針管和器具最常用的消毒方法是什么？1 沸騰的水2 電氣消毒器 3 汽壓4 高壓滅菌 5 化學消毒 6 其他(請注明：_)E10. 最常用的消毒方法的消毒時間？分鐘 E11. 衛(wèi)生院的房屋數(shù)量？間E12. 其中實驗室數(shù)量？間E13. 本衛(wèi)生院是否有自來水（室）？ 1 是 2 否 E14. 本衛(wèi)生院水源是什么?1 地下水（用于水泵） 2 敞口井水（用于水桶） 3 小溪，河，湖泊 4 雨水，雪水 5 水廠 6 他(請注明：_) 7 不知道E15. 病人能否通過專用向本衛(wèi)生院要求服務? 1能2不能E16. 病人排隊看病時是否會受到風吹雨淋？1有2沒有

13、E17. 本衛(wèi)生院有沒有計算機？ 1有 2沒有E18. 本衛(wèi)生院有幾輛車？輛以下是幾個關于鄉(xiāng)衛(wèi)生院所管轄村的問題。E19. 請回答以下關于這個鄉(xiāng)衛(wèi)生院所管轄村的問題問題單位200319991. 本鄉(xiāng)衛(wèi)生所所管轄多少個村？個2. 其中：多少有村診所？個3. 本鄉(xiāng)衛(wèi)生院所管轄村一共有多少村診所/私人大夫？ 人4. 本鄉(xiāng)衛(wèi)生院所管轄村總?cè)丝谑嵌嗌伲咳?. 本鄉(xiāng)鎮(zhèn)有多少私人大夫?人E20. 總體來說你覺的這附近鄉(xiāng)衛(wèi)生院所管轄村診所現(xiàn)在的醫(yī)療服務質(zhì)量比2000年怎么樣？1 改善了 2一樣 3 沒有2000年好 4 沒發(fā)比請回答關于本衛(wèi)生院院長的一些問題。請在相應的序號上畫圈（）。E21. 本衛(wèi)生院院長是

14、哪一年出生的？年E22. 院長的文化程度: 1 初中/中專 2 高中 3 大專 4 大學E23. 本衛(wèi)生院院長當醫(yī)生有幾年了？年E24. 院長在本衛(wèi)生院當了幾年院長？年E25. 院長在其他衛(wèi)生院當院長當過多少年？年E26. 上年度年終考核等級? 1 不合格 2 基本合格 3 合格 4 良好 5 優(yōu)秀請繼續(xù)回答以下關于基本設備問題。請在相應的序號上畫圈（）。E27. 本衛(wèi)生院有沒有以下的實驗室設備？ 請在相應的序號上畫圈。（）有沒有1. 顯微鏡122. 離心機123. 培養(yǎng)箱124. 酒精燈125. 分析天平126. 載物片或現(xiàn)成的玻片127. 分光光度計128. 尿十項分析儀129. 血液分析

15、儀1210. 水浴箱12E28. 本衛(wèi)生院的醫(yī)療設備。如果沒有，請在臺列填寫零“0”。設備臺現(xiàn)在價值（元）1. 800MA以下X-光機2. 心電圖機3. 超聲診斷儀4. 高壓滅菌器5. 檢查床6. 通用手術床7. 檢查燈8. 聽診器9. 耳鏡10. 血壓計11. 體重秤12. 視力表（照度）13. 手術X-光機14. 肺功能測試儀15. 牙科椅16. 手術包17. 洗胃機F. 本鄉(xiāng)疫苗情況接下來是幾個關于兒童疫苗情況的表格。請用過去記錄來填寫下表。F1. 本衛(wèi)生院現(xiàn)在疫苗種類疫苗種類本衛(wèi)生院是否現(xiàn)在提供這種疫苗？請在相應的序號上畫圈（）?？偣沧⑸滟M（元）1. 卡介苗1 是 2 否2. 白喉，百

16、日咳，破傷風混合疫苗1 是2 否3. 脊髓灰質(zhì)糖丸1 是2 否4. 麻疹苗1 是 2 否5. 乙肝疫苗1 是 2 否F2. 1988-2003年計劃免疫接種率年卡介苗（%）百白破（%）麻疹（%）乙肝（%）脊髓灰質(zhì)炎（%）總接種率（%）1. 19882. 19893. 19904. 19915. 19926. 19937. 19948. 19959. 199610. 199711. 199812. 199913. 200014. 200115. 200216. 2003G傳染病情況下面是一些關于本鄉(xiāng)傳染病發(fā)病的表格。請用過去記錄來填寫下表。G1. 1999-2003年各類傳染病統(tǒng)計表。如果沒有，

17、請?zhí)顚懥恪?”。傳染病類型199920002001200220031.鼠疫2.霍亂肝炎3.1甲肝3.2乙肝3.3丙肝3.4 丁肝3.5戊肝痢疾4.1細菌性4.2阿米巴性5.傷寒副傷寒6.1艾滋病6.2HIV感染者7.淋病梅毒8.1一期8.2二期 8.3胎傳9.脊髓灰質(zhì)炎10.麻疹11.百日咳12.白喉13.流腦14.猩紅熱15.流行性出血熱16.狂犬病17.鉤端螺旋體18.布病19.炭疽20.斑疹傷寒21.流行性乙型腦炎22.黑熱病瘧疾23.1間日瘧23.2惡性瘧23.3未分型24.登革熱25.新生兒破傷風肺結(jié)核26.1菌（+）26.2菌（-）26.3未檢痰12 / 12G2. 1988-1998年四種傳染病發(fā)病統(tǒng)計表。在下面的表請列出本鄉(xiāng)各年傳染病發(fā)病總?cè)藬?shù)。如果沒有，請?zhí)顚懥恪?”。病例數(shù)19881989199019911992199319941995199619971998霍亂細菌性痢疾阿米巴性痢疾麻疹G3. 1988-2003年地方病發(fā)病人數(shù)統(tǒng)計。如果沒有，請?zhí)顚懥恪?”。病例類1988198919901991199219931994