毛發(fā)移植手術(shù)知情同意書

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上襄陽悅美醫(yī)療美容門診部毛發(fā)移植手術(shù)術(shù)前知情同意書尊敬的 女士/先生：根據(jù)醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法的規(guī)定，執(zhí)業(yè)醫(yī)師對就醫(yī)者實施治療前，必須向就醫(yī)者本人或其監(jiān)護人書面告知治療的相關(guān)事項，并取得就醫(yī)者本人或監(jiān)護人的簽字同意?，F(xiàn)依法告之如下：一、禁忌癥嚴(yán)重精神異常、嚴(yán)重心理障礙、嚴(yán)重心肺腎功能不全、身體存在感染病灶、嚴(yán)重血液病、手術(shù)部位感染及眼部疾患，如青光眼等。二、醫(yī)療風(fēng)險1、我知道并了解醫(yī)師及其毛發(fā)移植小組準(zhǔn)備為我進(jìn)行毛發(fā)移植手術(shù)，我也知道毛發(fā)移植手術(shù)中包括的其他一些必要且合理的醫(yī)療服務(wù)，如麻醉劑和鎮(zhèn)靜劑的使用以及毛發(fā)移植術(shù)后維護毛發(fā)產(chǎn)品的應(yīng)用等。2、我知道盡管毛發(fā)移植手術(shù)采

2、用的是局部或者神經(jīng)阻滯麻醉，也不能確保麻醉的安全性。此過程中也存在感染、初學(xué)、藥物反應(yīng)、血栓、感覺缺失、麻痹、腦卒中、腦損傷、心臟病發(fā)作和死亡等風(fēng)險。3、我知道自己現(xiàn)有毛發(fā)數(shù)量和質(zhì)量是決定最終手術(shù)效果的主要因素，我還知道手術(shù)之后不可能取得與脫發(fā)前一樣的毛發(fā)密度。4、我完全知道自己預(yù)期的合理目標(biāo)。我知道毛發(fā)移植不是十全十美，手術(shù)后不可能恢復(fù)滿頭的頭發(fā)，在用頭發(fā)種植眉毛或睫毛時，也不能達(dá)到如正常眉毛、睫毛的硬度、長度和形態(tài)。5、我知道無痕毛發(fā)移植手術(shù)的優(yōu)點和缺點，也知道除無痕毛發(fā)移植手術(shù)外的其他治療方法，如戴假發(fā)或服用藥物，或也可以聯(lián)合使用上述方法。6、醫(yī)師建議我最少需要施行一次無痕毛發(fā)移植手術(shù)。

3、我知道，隨著以后未移植頭發(fā)的脫落，需要毛發(fā)移植的次數(shù)也可能會增加。我也知道在咨詢和治療過程中醫(yī)師給予的建議也只是估計，以后還是可以改變的。如果醫(yī)師或者我自己覺得有必要增加另外的手術(shù)，我知道手術(shù)的費用是額外的。7.我知道無痕毛發(fā)移植手術(shù)供區(qū)與受區(qū)疤痕不明顯，但由于個人體質(zhì)原因也可能遺留點狀的暫時性疤痕。8、醫(yī)師已經(jīng)告訴我毛發(fā)移植是相對比較安全的手術(shù)，但我知道也有可能發(fā)生并發(fā)癥。醫(yī)師已經(jīng)向我交待了毛發(fā)移植最為常見的以及一些少見的并發(fā)癥，包括藥物和麻醉劑的意外反應(yīng)、不常見的感染和少見的傷口愈合反應(yīng)等。9、醫(yī)師已經(jīng)像我解釋了以后頭發(fā)脫落的可能數(shù)量和位置，而且脫發(fā)區(qū)的邊界是不可預(yù)測的。我也知道這可能影響

4、移植區(qū)域的外觀。10、我知道毛發(fā)移植手術(shù)的成功與否取決于我是否遵循醫(yī)囑，這包括（但也并不局限于）術(shù)前與術(shù)后的注意事項，醫(yī)師已像我交代清楚。11、我承認(rèn)不管手術(shù)的結(jié)果如何，我都有責(zé)任支付無痕毛發(fā)移植手術(shù)的費用，我知道為手術(shù)支付費用是因為手術(shù)本身，而不是因為預(yù)期的效果。三、注意事項1、就醫(yī)者必須為年滿18歲，具有完全行為能力的人，未滿18歲或限制行為能力、無行為能力的就醫(yī)者應(yīng)由其監(jiān)護人陪同就醫(yī)。2、就醫(yī)者應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑治療，若有異常，應(yīng)盡快來院就診，以便及時處理。3、就醫(yī)者如有手術(shù)禁忌證、以及患有其他慢性疾病等特殊情況或術(shù)前服用藥物（尤其是阿司匹林、激素等），就醫(yī)者或其監(jiān)護人術(shù)前應(yīng)如實告訴醫(yī)師。若

5、有隱瞞病史，由此出現(xiàn)的不良后果，由就醫(yī)方負(fù)責(zé)。4、就醫(yī)者應(yīng)根據(jù)病情需要接受必要的術(shù)前檢查，如血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、B超、X胸片等。5、硬膜外麻醉或全身麻醉等，術(shù)前至少6小時禁止飲食。6、女性部分手術(shù)應(yīng)避開月經(jīng)期。四、院方承諾1、院方承諾尊重就醫(yī)者的隱私權(quán)、未經(jīng)就醫(yī)者本人或監(jiān)護人同意，不向第三方披露就醫(yī)者病情及病歷資料。2、院方承諾所使用的植物入物均通過國家相關(guān)主管部門的批準(zhǔn)，符合關(guān)于植入醫(yī)療器械監(jiān)督管理的若干規(guī)定的文件規(guī)定。五、就醫(yī)者或其監(jiān)護人承諾1、就醫(yī)者或其監(jiān)護人承諾向院方如實告知就醫(yī)者個人情況及既往病史，否則自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的不良后果。2、就醫(yī)者或其監(jiān)護人承諾嚴(yán)格遵守本告知書中所列的或者醫(yī)師根據(jù)具體情況特別告知的注意事項，否則自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的不良后果。 3、就醫(yī)者或其監(jiān)護人對美容手術(shù)前后的照相表示理解和接受，并且同意醫(yī)院將相片用于學(xué)術(shù)交流、發(fā)表論文和科研教學(xué)。就醫(yī)者或其監(jiān)護人聲明： 本人已經(jīng)仔細(xì)閱讀了告知書的全部內(nèi)容，對于醫(yī)療美容手術(shù)的