急性心肌梗死病例討論

1、200742 11：20何朝榮副主任醫(yī)生查房記錄一、病史特點(diǎn)1、患者任澤龍,男,52歲2、胸悶、胸痛3天3、既往否認(rèn)高血壓病史，否認(rèn)糖尿病尿、乙肝、結(jié)核病史，近一周有受涼后感冒，咳嗽、咳痰，無發(fā)熱。既往有吸煙、飲酒史,無藥物過敏史。4、體檢：T 364P52 次/分R 18次/分BP 86/60mmHg 神志清楚，呼吸平穩(wěn)，體型肥胖，查體合作，皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不大，雙肺呼吸音清晰，左肺底可聞及細(xì)濕羅音，未聞及干羅音，心界不大，心率52 次/分，律齊，心音低鈍，腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腹水征陰性，腸鳴音存在，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢不腫。5、輔助檢查：鄖縣縣醫(yī)院于2007

2、.3.30查肺部SCT提示未見主動(dòng)脈夾層，可見肺部感染；入院后查電解質(zhì)、凝血功能、血常規(guī)正常，查心肌酶CK 1822IU/L、CKMB186IU/L、LDH680IU/L、HBDH772IU/L、AST220IU/L。查ECG提示急性下壁心肌梗死；今晨發(fā)作時(shí)心電圖可見廣泛心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高伴T波倒置，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)可見ST段弓背向上抬高伴Q波形成，V5R導(dǎo)聯(lián)可見ST段弓背向上抬高。二、診斷分析一）冠心病 急性下壁、右室心肌梗死 梗死后心絞痛 心功能II級(jí)（Killip分級(jí)） 患者為老年男性，體型肥胖，有長(zhǎng)期吸煙史等多個(gè)冠心病發(fā)生危險(xiǎn)因素，有典型的胸悶胸痛，有典型的心肌梗死心

3、電圖動(dòng)態(tài)演變以及心肌酶學(xué)顯著升高，故冠心病急性下壁、右室心肌梗死診斷明確?；颊呓?jīng)過溶栓治療以及抗凝、抗血小板聚集、擴(kuò)管、改善心肌血供治療仍有反復(fù)胸悶發(fā)作且有后背部持續(xù)性悶痛，結(jié)合發(fā)作時(shí)心電圖今晨發(fā)作時(shí)心電圖可見廣泛心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高伴T波倒置等透壁性心肌缺血表現(xiàn)，癥狀緩解后抬高的心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)回落接近基線。故梗死后心絞痛明確?；颊呷朐后w檢在雙肺底可聞及細(xì)濕羅音，所以心功能II級(jí)（Killip分級(jí)）明確。 從入院后心電圖動(dòng)態(tài)變化觀察推斷患者此次犯罪血管為前降支開口處可能大，合并右冠病變也有較大可能?；颊吣壳邦l繁發(fā)作心絞痛要考慮：1、血管斑塊不穩(wěn)定，誘發(fā)冠脈痙攣甚至心肌梗死繼續(xù)進(jìn)展。2、心肌

4、梗死后心力衰竭導(dǎo)致冠脈灌注繼續(xù)減少，但是患者目前無明顯呼吸困難，體檢肺部羅音不對(duì)稱不支持，要查心臟彩超進(jìn)一步了解。3、肺部感染導(dǎo)致體溫升高高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)，誘發(fā)心絞痛。 患者背部疼痛原因考慮為：1、心肌梗死后心肌嚴(yán)重缺血導(dǎo)致放射痛，患者心肌梗死程度重且頻繁發(fā)作心絞痛，所以首先考慮。2、心肌梗死后綜合癥 患者背部疼痛為持續(xù)性，結(jié)合體檢左肺底可聞及細(xì)濕羅音，要注意反應(yīng)性的胸膜和心包炎癥反應(yīng)積液，查UCG和胸腔B超明確。3、主動(dòng)脈夾層 可以因累及冠脈開口導(dǎo)致心肌梗死，但是患者并沒有血壓顯著升高，體檢四肢血壓對(duì)稱，脈搏對(duì)稱，07330號(hào)在鄖縣縣醫(yī)院查肺部SCT提示未見主動(dòng)脈夾層，故可能性小?？刹樾馗怪鲃?dòng)

5、脈彩超明確。二）肺部感染 患者有感冒病史，有咳嗽、咳痰癥狀，結(jié)合肺部SCT故診斷明確。三、診療計(jì)劃1、有很高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生再發(fā)心肌梗死、心肌梗死延展、心源性休克、惡性心律失常，故告病危。2、Betaloc仍維持6.25mg/D,加用合心爽控制冠脈痙攣，加用代文膠囊改善心肌血供，加替羅非班針抗血小板治療持續(xù)48小時(shí)，因已經(jīng)持續(xù)使用硝酸甘油泵針故停用消心痛、欣康、萬爽力。3、持續(xù)吸氧、心電監(jiān)護(hù)、留陪一人。4、因患者患者目前處于急性心肌梗死不穩(wěn)定期，血液處于高凝狀態(tài)，而且已經(jīng)錯(cuò)過行急診介入手術(shù)的最佳時(shí)間，目前不適合行冠脈介入檢查和治療，等病情控制穩(wěn)定才能考慮。四、預(yù)后發(fā)生再發(fā)心肌梗死、心肌梗死延展、心源性

6、休克、惡性心律失常風(fēng)險(xiǎn)非常高，預(yù)后很差。200744 9：00Am 王瑋主任醫(yī)師查房記錄 患者一直有后背痛及頭痛，睡眠差，未再有胸悶發(fā)作，無心悸、氣促，精神飲食尚可.目前心電監(jiān)護(hù)可見血壓102/72mmHg,HR66bpm，雙肺未聞及明顯干濕性羅音，心音低鈍,HR66bpm，節(jié)律整齊。昨日查心肌酶學(xué)CK172IU/L CK-MB12IU/L cTNI4.77ng/L(2/4查14.51ng/L)較前有下降，昨日心電圖提示急性下壁心肌梗死合并有II度I型房室傳導(dǎo)阻滯。目前診斷冠心病 急性下壁、右室心肌梗死 梗死后心絞痛 心功能II級(jí)（Killip分級(jí)）明確，根據(jù)典型胸痛癥狀以及心電圖動(dòng)態(tài)演變，心

7、肌酶學(xué)動(dòng)態(tài)演變可確診。 患者在發(fā)作胸痛時(shí)可見廣泛心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高伴T波倒置等透壁性心肌缺血表現(xiàn)，緩解時(shí)癥狀緩解后抬高的心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)回落接近基線，提示患者此次犯罪血管為右冠，同時(shí)合并前降支開口處嚴(yán)重病變可能性大?；颊咴卩y縣縣醫(yī)院行尿激酶溶栓治療，根據(jù)溶栓后患者仍有胸痛發(fā)作，II、III、aVF、V5R導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)仍可見ST段弓背向上抬高伴Q波形成且逐漸加深，可見ST段弓背向上抬高，心肌酶學(xué)高峰未見提前（溶栓后第五天仍未回落到正常），提示溶栓治療再通幾率非常小。 患者背痛原因考慮為1、患者心肌梗死程度重且頻繁發(fā)作心絞痛，前壁心肌嚴(yán)重缺血導(dǎo)致背部放射痛，所以首先考慮。2、主動(dòng)脈夾層 患者有持

8、續(xù)性背痛，尤其曾行尿激酶溶栓治療，在行擴(kuò)管改善冠脈血供、抗血小板、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊治療后胸痛可見緩解，但是背痛不能緩解，所以繼發(fā)主動(dòng)脈夾層不能排除，但是患者入院后血壓一直不高，四肢脈搏對(duì)稱，在鄖縣縣醫(yī)院2007.3.30查肺部SCT提示未見主動(dòng)脈夾層，可能性小但仍要警惕。床邊行胸腹主動(dòng)脈彩超診斷主動(dòng)脈夾層陽性率低（與彩超室聯(lián)系后也建議到B超室行彩超），故為提高診斷準(zhǔn)確性建議今日完善胸腹主動(dòng)脈SCT進(jìn)一步明確排除。頭痛與使用硝酸甘油有關(guān)，劑量加大明顯，減小則可緩解，無其他神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，故明確。 藥物治療方面目前已經(jīng)加用硫氮唑酮，雖然昨日查心電圖提示急性下壁心肌梗死合并有II度I型房室傳導(dǎo)阻滯，但是患者目前心率尚可，心功能尚可，故可繼續(xù)使用，必要時(shí)可以考慮泵入合心爽針改善冠脈痙攣，改善心肌血供要嚴(yán)密觀察心電圖變化，如果房室傳導(dǎo)阻滯有進(jìn)一步加重及時(shí)停藥。目前主動(dòng)脈夾層可能性小，可以繼續(xù)使用替羅非班針抗血小板治療持續(xù)到72小時(shí)?；颊哳^痛明顯，可以停用硝酸甘油，改用魯南欣康針，減少血管性頭痛反應(yīng)。今日為心肌梗死后第六天