PIO護(hù)理病程記錄

1、護(hù)理病程記錄(動(dòng)態(tài)記錄)姓名宋厚才病區(qū)一床號(hào)27床住院號(hào)213138診斷：骨折病T12、L1-4左側(cè)橫突骨折日期時(shí)間護(hù)理記錄簽名2015-11-2507:21患者，男，37歲。因“外傷致腰背部疼痛伴 活動(dòng)受限四小時(shí)”由急診擬“骨折病、T12、L1-4 左側(cè)橫突骨折”收治入院，平車推入病房?？滔拢?腰背部疼痛，活動(dòng)不利，(長(zhǎng)海痛尺)疼痛評(píng)分4 分，右手及右下腹有多處皮膚擦傷，納可，夜寐 安，小便調(diào)，大便日行次。舌暗紅，臺(tái)溥白， 脈弦，證屬氣滯血瘀。既往無(wú)特殊病史?；颊呷?院后協(xié)助其取平臥位臥床休息，肢體功能位擺 放，遵醫(yī)囑給予患者一級(jí)護(hù)理，氧氣3L/分吸入。 患者墜床評(píng)分2分，壓瘡評(píng)分18分，予

2、床邊標(biāo) 識(shí)，使用床欄，交代家屬 24小時(shí)留陪，做好安 全教育，協(xié)助其定時(shí)翻身，按摩受壓部位皮膚。 已向患者及家屬介紹病區(qū)環(huán)境及相關(guān)規(guī)章制度。 患者證屬氣滯血瘀，指導(dǎo)其可多進(jìn)食益氣活血之 品，如大棗、山藥、瘦肉、蛋類等。肖蕓11-2507:21P1：疼痛-與骨斷筋傷、氣滯血瘀有關(guān)。肖蕓I1 : (1)給予患者正確的體位。(2 )心里疏導(dǎo)，指導(dǎo)放松的技巧分散注意力， 可讓病人聽(tīng)輕松愉快的音樂(lè)，或看一些有興趣的 書刊。(3)飲食忌辛辣、肥甘，以免助生痰濕，加重 疼痛。(4)遵醫(yī)囑給予患者鎮(zhèn)痛藥物，了解其副作 用，注意觀祭用藥后的不良反應(yīng)。肖蕓07:21*1 fP2:生活自理能力下降-與活動(dòng)障礙有關(guān)。

3、肖蕓I2 : (1)為患者創(chuàng)造一個(gè)安靜、整潔、舒適的環(huán) 境。(2) 加強(qiáng)巡視，協(xié)助患者生活所需，予以保 暖。(3) 指導(dǎo)患者使用床頭呼叫鈴，告知如有需 要及時(shí)按鈴呼叫醫(yī)護(hù)人員。肖蕓07:21P3:有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)-與體位受限有關(guān)。肖蕓13( 1)向患者講解引起壓瘡的原因和危險(xiǎn)因素， 正確指導(dǎo)和協(xié)助患者定時(shí)軸線翻身，按摩各受壓 部位皮膚。肖蕓精心整理(2) 保持床單位平整干燥，及時(shí)更換。(3) 床上使用便器動(dòng)作輕柔，避免擦傷臀部。(4) 加強(qiáng)巡視，嚴(yán)格交接班。17:00P4:焦慮-對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。肖蕓I4 :( 1)與患者溝通交流，關(guān)心體貼患者，開(kāi)導(dǎo) 勸慰。鼓勵(lì)其積極配合治療

4、，避免其焦慮導(dǎo)致氣 機(jī)運(yùn)行阻滯，脈絡(luò)不通。(2) 醫(yī)護(hù)人員及家屬要耐心細(xì)致協(xié)助其各種 生活所需，同時(shí)加強(qiáng)自護(hù)知識(shí)指導(dǎo)，鼓勵(lì)其樹立 戰(zhàn)勝疾病的信心，使其盡快恢復(fù)一定自理能力。(3) 以尊重的態(tài)度、親切的語(yǔ)言、恰當(dāng)?shù)姆?式做好有關(guān)疾病的解釋工作。同時(shí)醫(yī)護(hù)人員以嫻 熟的技術(shù)，熱情周到的服務(wù)得到病人的信賴，使 病人盡快康復(fù)。肖蕓肖蕓11-2811:13P5:腹脹便秘-與長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)、進(jìn)食減少有 關(guān)。肖蕓I5 : ( 1)遵醫(yī)囑給予瀉下藥物，肛管排氣，薄荷 油濕熱敷。(2) 指導(dǎo)患者多食清淡，含豐富纖維素，能 理氣、健脾和胃，易消化的食物。如水果、蔬菜、 紅棗或核桃米粥、蜂蜜等；忌辛辣、肥甘厚味及 易

5、產(chǎn)氣之類食品，多喝開(kāi)水。(3) 教會(huì)患者腹部按摩，促進(jìn)排便。(4 )告知患者養(yǎng)成床上排便及定時(shí)排便習(xí) 慣，使病人心情放松順利排便。肖-蕓12-0313:07O1:患者訴腰背部疼痛較前減輕。 X X /肖蕓12-0315:0004:患者焦慮情緒較前減輕。肖蕓12-03L=16:0011 h、P6:功能鍛煉知識(shí)缺之-與不了解骨折康復(fù)治療 有關(guān)。肖蕓I,1I6 : (1)指導(dǎo)患者早期進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，一 般傷后12周即開(kāi)始，以防軟組織粘連及脊柱各 關(guān)節(jié)活動(dòng)減弱，防止肌肉萎縮，并減輕局部腫脹 疼痛。(2) 告知患者腰背肌功能鍛煉要堅(jiān)持不懈， 先易后難，循序漸進(jìn)，鍛煉時(shí)間由短到長(zhǎng)，活動(dòng) 范圍由小到大，動(dòng)作由輕到重，切忌粗暴劇烈， 以防加重?fù)p傷，影響骨折愈合。(3) 教會(huì)患者腰背肌功能鍛煉的方法。肖蕓12-0518:3205:患者大便兩日一仃，未感腹脹。