羊水栓塞臨床診斷與處理專家共識及解讀

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上羊水栓塞臨床診斷與處理專家共識(2018)羊水栓塞(AFE)是產(chǎn)科特有的罕見并發(fā)癥，其臨床特點為起病急驟、病情兇險、難以預(yù)測，可導(dǎo)致母兒殘疾甚至死亡等嚴(yán)重的不良結(jié)局。中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)，參考美國母胎醫(yī)學(xué)學(xué)會(SMFM)“AFE 專家共識”等，根據(jù)我國的臨床實踐制定了“羊水栓塞臨床診斷與處理專家共識(2018)”，旨在提高及規(guī)范 AFE的診斷和治療水平，以改善孕產(chǎn)婦與圍產(chǎn)兒結(jié)局?！窘庾x】 AFE 雖然罕見，但病死率高，診斷和治療經(jīng)驗相當(dāng)有限，及時正確診治本病可改善母胎預(yù)后，對降低孕產(chǎn)婦死亡率有重要意義。一、AFE 的流行病學(xué)及病理生理1 流行病

2、學(xué):全球范圍內(nèi) AFE 的發(fā)生率和死亡率存在很大差異，其發(fā)生率為(1. 9 7. 7) /10 萬，死亡率為 19% 86%。2 病理生理:AFE 的發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為當(dāng)母胎屏障破壞時，羊水成分進(jìn)入母體循環(huán)，胎兒的異體抗原激活母體的炎癥介質(zhì)時，發(fā)生炎癥、免疫等“瀑布樣”級聯(lián)反應(yīng)，從而發(fā)生類似全身炎癥反應(yīng)綜合征，引起肺動脈高壓、肺水腫、嚴(yán)重低氧血癥、呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、心臟驟停及孕產(chǎn)婦嚴(yán)重出血、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、多器官功能衰竭等;在這個過程中，補(bǔ)體系統(tǒng)的活化可能發(fā)揮著重要的作用?！窘庾x】 1941 年，病理學(xué)家Steiner 和Luschbaugh在對圍產(chǎn)期突發(fā)死亡孕產(chǎn)婦尸檢時

3、，發(fā)現(xiàn)其血液循環(huán)中存在羊水有形成分，認(rèn)為因“羊水肺栓塞”導(dǎo)致患者死亡，并將該病命名為 AFE，但最近的研究否定了這種假設(shè) 。羊水突破母胎屏障，由羊水胎兒成分引起炎癥介質(zhì)釋放和反應(yīng)，導(dǎo)致臨床表現(xiàn)類似過敏或感染性休克樣全身炎癥反應(yīng)綜合征，曾有學(xué)者建議將“AFE”更名為“妊娠過敏樣綜合征”，但按過敏救治 AFE 效果并不理想。目前認(rèn)為，AFE更像羊水中抗原成分引起機(jī)體炎癥介質(zhì)釋放引起的全身炎癥反應(yīng)，包括心肺衰竭和凝血功能障礙。羊水中的抗原激活孕婦體內(nèi)的補(bǔ)體系統(tǒng)反應(yīng)，并有臨床研究證明補(bǔ)體抑制劑對患者有一定治療作用。二、臨床表現(xiàn)多樣性70%的 AFE 發(fā)生在產(chǎn)程中，11% 發(fā)生在經(jīng)陰道分娩后，19% 發(fā)

4、生于剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后;通常在分娩過程中或產(chǎn)后立即發(fā)生，大多發(fā)生在胎兒娩出前2 h 內(nèi) 及胎盤娩出后 30 min 內(nèi)。有極少部分發(fā)生在中期妊娠引產(chǎn)、羊膜腔穿刺術(shù)中和外傷時。AFE的典型臨床表現(xiàn)為產(chǎn)時、產(chǎn)后出現(xiàn)突發(fā)的低氧血癥、低血壓和凝血功能障礙。1 呼吸循環(huán)功能衰竭:孕產(chǎn)婦出現(xiàn)突發(fā)呼吸困難和(或)口唇發(fā)紺、血氧飽和度下降、肺底部較早出現(xiàn)濕啰音、插管者的呼氣末二氧化碳分壓測不出;心動過速、低血壓休克、抽搐、意識喪失或昏迷，心電圖可表現(xiàn)為右心負(fù)荷增加等。病情嚴(yán)重者，可出現(xiàn)心室顫動、無脈性室性心動過速及心臟驟停，于數(shù)分鐘內(nèi)猝死?！窘庾x】 “突發(fā)”強(qiáng)調(diào)了 AFE 引起的機(jī)體改變非常迅速，低氧血癥、低血

5、壓和嚴(yán)重產(chǎn)后出血是典型 AFE 的三聯(lián)征。肺動脈高壓是其主要原因。 圖 1 為 AFE 心肺衰竭的發(fā)病機(jī)制。圖 1 羊水栓塞心肺衰竭的發(fā)病機(jī)制示意圖。A 羊水栓塞時首先發(fā)生肺血管痙攣;B 右心室血液流向肺阻力增加，右心室衰竭增大;C 左心房從肺回心血液減少;D 左心室輸出減少，出現(xiàn)低血壓、低氧血癥和心臟驟停2 凝血功能障礙:DIC 發(fā)生率高達(dá) 83% 以上，且可為 AFE 的首發(fā)表現(xiàn)。表現(xiàn)為胎兒娩出后無原因的、即刻大量產(chǎn)后出血，且為不凝血，以及全身皮膚黏膜出血、血尿、消化道出血、手術(shù)切口及靜脈穿刺點出血等表現(xiàn)?！窘庾x】 凝血功能障礙是 AFE 的特征性表現(xiàn)，有重要診斷價值。至少有 2 個病例報

6、道發(fā)現(xiàn)患者 AFE 發(fā)病時通過超聲心動圖觀察到右心室出現(xiàn)團(tuán)塊和在觀察過程中消失。在高凝期，臨床經(jīng)常出現(xiàn)采集至試管的血液凝固或溶血而無法檢測。凝血功能異常的實驗室檢測異常包括:(1) 血小板 100 10 9 /L 或進(jìn)行性下降;(2) 凝血酶原時間 15 s 或超過對照組 3 s 以上和部分凝血活酶時間延長;(3)纖維蛋白原 1. 5 g/L;(4)魚精蛋白副凝3P試驗陽性等 。3 其他器官功能損害:AFE 孕產(chǎn)婦的全身器官均可受損，除心、肺功能衰竭及凝血功能障礙外，腎臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)是最常受損的器官和系統(tǒng)，存活的 AFE 孕產(chǎn)婦可出現(xiàn)腎功能衰竭和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能受損等表現(xiàn)。由于被累及的器官和

7、系統(tǒng)不同，AFE 的臨床表現(xiàn)具有多樣性和復(fù)雜性?！窘庾x】 由心臟驟停和 DIC 導(dǎo)致器官嚴(yán)重缺氧，引起急性腎功能衰竭等多器官功能障礙綜合征或多器官衰竭，受損或衰竭器官數(shù)與患者死亡率相關(guān) 。三、強(qiáng)調(diào)臨床診斷全部符合以下 5 條可診斷 AFE:(1)急性發(fā)生的低血壓或心臟驟停;(2)急性低氧血癥，呼吸困難、紫紺或呼吸停止;(3)凝血功能障礙，血管內(nèi)凝血因子消耗或纖溶亢進(jìn)的實驗室證據(jù)，或臨床上表現(xiàn)為嚴(yán)重的出血，但無其他原因可以解釋;(4)上述癥狀發(fā)生在分娩、剖宮產(chǎn)術(shù)、刮宮術(shù)或是產(chǎn)后短時間內(nèi)(多數(shù)發(fā)生在胎盤娩出后 30 min 內(nèi));(5)對于上述出現(xiàn)的癥狀和體征不能用其他疾病來解釋?！窘庾x】 AFE

8、 主要基于臨床診斷和排除診斷。臨床特征是分娩過程中或胎兒娩出后短時間內(nèi)出現(xiàn)喘憋、血壓下降、紫紺、心肺功能衰竭、心臟驟停，或由 DIC 引起產(chǎn)后大出血且無其他原因可以解釋。根據(jù)我國國情，共識同時提供了診斷非典型 AFE 的標(biāo)準(zhǔn)。Clark 等 24 2016 年提出了 AFE相關(guān) DIC 的診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)血小板計數(shù)、纖維蛋白原、血漿凝血酶原時間或國際標(biāo)準(zhǔn)化比值評分3。四、多學(xué)科團(tuán)隊處理一旦懷疑 AFE，立即按 AFE 急救。推薦多學(xué)科密切協(xié)作參與搶救處理，及時、有效的多學(xué)科合作對于孕產(chǎn)婦搶救成功及改善其預(yù)后至關(guān)重要。【解讀】 AFE 時病情發(fā)展迅速，嚴(yán)重時迅速出現(xiàn)呼吸和心臟衰竭并大出血，醫(yī)院需建

9、立 AFE 應(yīng)急團(tuán)隊及制定和實施相應(yīng)應(yīng)急預(yù)案，并常規(guī)進(jìn)行培訓(xùn)、模擬演練和案例評審 25 。AFE 的治療主要采取生命支持、對癥治療和器官功能保護(hù)，高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇和糾正 DIC 至為重要。(一)呼吸支持治療立即保持氣道通暢，充分給氧，盡早保持良好的通氣狀況是成功的關(guān)鍵，包括面罩給氧、無創(chuàng)面罩或氣管插管輔助呼吸等?！窘庾x】 呼吸支持的目的是糾正和預(yù)防缺氧，如果不能及時糾正缺氧，可隨時發(fā)生心臟驟停。對呼吸困難與面色青紫的患者，立即給予呼氣末正壓給氧，鼻導(dǎo)管給氧效果不佳，至少用面罩給氧。正壓給氧效果不好或意識喪失者，盡早行氣管插管或氣管切開，有條件時盡早使用呼吸機(jī)，盡量保持血氧飽和度在 90% 以上

10、。需要充分評估孕產(chǎn)婦氣管插管的困難程度，在高級氣道放置期間應(yīng)盡量避免中斷胸外按壓以防止缺氧 。(二)循環(huán)支持治療根據(jù)血流動力學(xué)狀態(tài)，在 AFE 的初始治療中使用血管活性藥物和正性肌力藥物，以保證心輸出量和血壓穩(wěn)定，并應(yīng)避免過度輸液。1 液體復(fù)蘇:以晶體液為基礎(chǔ)，常用林格液。在循環(huán)支持治療時一定要注意限制液體入量，否則很容易引發(fā)心力衰竭、肺水腫，且肺水腫也是治療后期發(fā)生嚴(yán)重感染、膿毒癥的誘因之一。【解讀】 AFE 的休克主要為肺血管痙攣所致右心衰及隨后發(fā)生的全心衰，導(dǎo)致血液不能從右心回到左心及左心衰竭是休克的根本原因，液體復(fù)蘇強(qiáng)調(diào)適量補(bǔ)液，過量輸液可引起急性肺水腫。2 使用去甲腎上腺素和正性肌力

11、等藥物維持血流動力學(xué)穩(wěn)定:AFE 初始階段主要表現(xiàn)為右心衰竭，心臟超聲檢查可提供有價值的信息。針對低血壓，應(yīng)使用去甲腎上腺素或血管加壓素等藥物維持血壓，如去甲腎上腺素 0. 05 3. 30 g/(kgmin)，靜脈泵入。多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑兼具強(qiáng)心和擴(kuò)張肺動脈的作用，是首選的治療藥物，使用多巴酚丁胺 2. 5 5. 0 g/(kgmin)，靜脈泵入;磷酸二酯酶抑制劑(米力農(nóng))0. 25 0. 75 g/(kgmin)，靜脈泵入?！窘庾x】 如果患者低血壓很嚴(yán)重或補(bǔ)液后血壓仍未能恢復(fù)，必須應(yīng)用有效的血管活性藥物治療。當(dāng)右心衰竭時，有效解除肺血管痙攣是治療的關(guān)鍵。針對右心功能不全的治療藥物

12、包括西地那非、多巴酚丁胺和米力農(nóng) 。3 解除肺動脈高壓:使用前列環(huán)素、西地那非、一氧化氮及內(nèi)皮素受體拮抗劑等特異性舒張肺血管平滑肌的藥物。前列環(huán)素即依前列醇10 50 ng/(kgmin)，吸入;或伊洛前列素10 20 g/次，吸入，6 9 次/d;或曲前列尼爾1 2 ng/(kgmin)起始劑量，靜脈泵入，逐步增加直至達(dá)到效果;西地那非 20 mg/次，口服，3 次/d，或通過鼻飼和(或)胃管給藥;一氧化氮5 40 ppm，吸入。也可給予罌粟堿、阿托品、氨茶堿、酚妥拉明等藥物。【解讀】 AFE 過程僅存在暫時肺動脈高壓，在心臟衰竭時，肺動脈壓同時降低，此時并無肺動脈高壓。相關(guān)藥物的主要作用在

13、于解除肺血管痙攣。有幾種前列環(huán)素擬似物已應(yīng)用于肺動脈高壓治療，包括依前列醇、伊洛前列素、曲前列環(huán)素和貝前列素等。其他傳統(tǒng)解除肺血管痙攣藥物包括鹽酸罌粟堿、氨茶堿、阿托品和酚妥拉明的作用非常有限，基本不再推薦應(yīng)用 。4 當(dāng)孕產(chǎn)婦出現(xiàn) AFE 相關(guān)的心臟驟停時，應(yīng)即刻進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)心臟生命支持和高級心臟生命支持等高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇。心臟驟停復(fù)蘇初期不需要明確 AFE 的診斷，此時，最關(guān)鍵的緊急行動是高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇。對未分娩的孕婦，應(yīng)左傾30平臥位或子宮左牽防止負(fù)重子宮壓迫下腔靜脈?！窘庾x】 積極有效心肺復(fù)蘇和正確產(chǎn)科處理是成功搶救的關(guān)鍵。AFE 患者如果不能及時糾正心臟衰竭，持續(xù)低血壓的后果必然是

14、心臟驟停。如果血壓不能維持，需要在心臟驟停前考慮應(yīng)用作用更強(qiáng)的血管活性藥物如腎上腺素提升血壓，在心肺復(fù)蘇過程中，維持血壓也同樣重要，腎上腺素、去甲腎上腺素及去氧腎上腺素等均可用于提升和維持血壓。其他救治要點包括及時氣管插管，有效胸外按壓，對有指征患者及時除顫。AFE 搶救藥物和用法見表 2。表 2 AFE 搶救常用藥物及其用法 藥物 用法去甲腎上腺素 0 05 3 3 g/(kgmin)，靜脈泵入腎上腺素 0 5 1 mg 加入生理鹽水稀釋后靜脈緩慢注射多巴酚丁胺 2 5 5 0 g/(kgmin)，靜脈滴注米力農(nóng) 0 25 0 75 g/(kgmin)，靜脈滴注胺碘酮 300 mg 快速注射

15、，必要時半劑量重復(fù)使用曲前列尼爾 1 2 ng/(kgmin)起始劑量，靜脈泵入一氧化氮 5 40 ppm 吸入依前列醇 10 50 ng/(kgmin)，吸入5 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素:糖皮質(zhì)激素用于 AFE 的治療存在爭議。基于臨床實踐的經(jīng)驗，盡早使用大劑量糖皮質(zhì)激素，應(yīng)作為有益的嘗試。氫化可的松 500 1000 mg/d，靜脈滴注;或甲潑尼龍 80 160 mg/d，靜脈滴注;或地塞米松 20 mg 靜脈推注，然后再予 20 mg 靜脈滴注。【解讀】 尚無證據(jù)表明應(yīng)用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素抗過敏治療可改善孕產(chǎn)婦及胎兒預(yù)后。SMFM 指南沒有推薦應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。高劑量的腎上腺皮質(zhì)激素可能對 A

16、FE 治療有效，可選用氫化可的松或地塞米松靜脈注射或滴注。6 新的循環(huán)支持策略:AFE 發(fā)生后，對于血管活性藥物無效的頑固性休克孕產(chǎn)婦，進(jìn)行有創(chuàng)性血流動力學(xué)支持可能是有 益 的。體 外 膜 肺 氧 合(ECMO)和主動脈內(nèi)球囊反搏等策略已經(jīng)在多個病例報道中被證明是有效的。因此，在初步復(fù)蘇干預(yù)無反應(yīng)的情況下，可考慮上述有創(chuàng)性支持治療方法?！窘庾x】 有多個報道應(yīng)用 ECMO 搶救 AFE 患者獲得成功，有條件者可嘗試。(三)處理凝血功能障礙AFE 引發(fā)的產(chǎn)后出血、DIC 往往較嚴(yán)重，應(yīng)積極處理，快速補(bǔ)充紅細(xì)胞和凝血因子(新鮮冰凍血漿、冷沉淀、纖維蛋白原、血小板等)至關(guān)重要，尤其需要注意補(bǔ)充纖維蛋白

17、原。同時進(jìn)行抗纖溶治療，如靜脈輸注氨甲環(huán)酸等。如有條件，早期即按大量輸血方案進(jìn)行輸血治療可使搶救更有效;有條件者可使用床旁血栓彈力圖指導(dǎo)血液成分的輸注?！窘庾x】 根據(jù)臨床表現(xiàn)和實驗室檢查評估凝血狀態(tài)，一旦診斷凝血功能障礙，應(yīng)迅速補(bǔ)充相應(yīng)凝血因子。補(bǔ)充目標(biāo)是維持凝血酶原時間及活化凝血酶原時間 1. 5 倍平均值，并維持纖維蛋白原水平在 1 g/L 以上。同時補(bǔ)充紅細(xì)胞。大量輸血方案不完全適合救治 AFE，患者需要的凝血因子輸注可能更多。應(yīng)用適量抗纖溶藥物如氨甲環(huán)酸是有益的，推薦 1 次劑量為 1 g 氨甲環(huán)酸靜脈緩慢輸注，1 d 用量 0. 75 2. 00 g 39 。在藥物和手術(shù)治療都無法有

18、效止血且出血量較大并存在凝血功能障礙的情況下，有條件的醫(yī)院還可考慮使用重組活化因子(rFa)作為輔助治療的方法，應(yīng)用劑量為 90 g/kg，可在 15 30 min 內(nèi)重復(fù)給藥。AFE 常伴有宮縮乏力，需要積極治療，必要時使用宮縮劑，例如縮宮素、麥角新堿和前列腺素。經(jīng)陰道分娩者要注意檢查是否存在子宮頸、陰道等產(chǎn)道裂傷?！窘庾x】 宮縮乏力和軟產(chǎn)道損傷是產(chǎn)后出血的重要原因，其中以宮縮乏力最常見。AFE 救治過程中可以應(yīng)用宮縮劑，軟產(chǎn)道損傷出血可能是出血的原因和后果，凝血功能障礙加重出血，需要注意檢查發(fā)現(xiàn)軟產(chǎn)道損傷并及時縫合，需要預(yù)防、及時發(fā)現(xiàn)和處理血腫。宮腔填塞、B-Lynch 縫合及子宮切除均可

19、用于治療 AFE 相關(guān)產(chǎn)后出血。臨床上對于肝素治療 AFE 引起 DIC 的爭議很大。由于 AFE 進(jìn)展迅速，難以掌握何時是 DIC 的高凝階段，使用肝素治療弊大于利，因此不常規(guī)推薦肝素治療，除非有早期高凝狀態(tài)的依據(jù)?！窘庾x】 AFE 所致 DIC 同樣分為高凝期、消耗性低凝期和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期，臨床上發(fā)現(xiàn)高凝期的機(jī)會較少，常常失去應(yīng)用肝素的機(jī)會。診斷和治療指南及多數(shù)專家意見均沒有推薦在搶救 AFE時應(yīng)用肝素，至少不是搶救 AFE 的主要措施。在高凝期 AFE 病例可以應(yīng)用肝素，但出血期應(yīng)避免使用。(四)產(chǎn)科處理若 AFE 發(fā)生在胎兒娩出前，搶救孕婦的同時應(yīng)及時終止妊娠，陰道助產(chǎn)或短時間內(nèi)行剖

20、宮產(chǎn)術(shù)。當(dāng)孕產(chǎn)婦發(fā)生心臟驟停，胎兒已達(dá)妊娠 23 周以上，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇的同時準(zhǔn)備緊急剖宮產(chǎn)術(shù);如孕產(chǎn)婦心肺復(fù)蘇 4 min 后仍無自主心率，可以考慮行緊急剖宮產(chǎn)術(shù)，這不僅可能拯救胎兒的生命，而且可以通過去除孕產(chǎn)婦下腔靜脈的壓力而有利于其復(fù)蘇。但當(dāng) AFE 孕產(chǎn)婦發(fā)生心臟驟停時，在孕產(chǎn)婦圍死亡期做出剖宮產(chǎn)術(shù)的決定是比較困難的，須根據(jù)搶救現(xiàn)場的具體情況做出決策，目前尚無統(tǒng)一的處理標(biāo)準(zhǔn)。子宮切除不是治療 AFE 的必要措施，不應(yīng)實施預(yù)防性子宮切除術(shù)。若產(chǎn)后出血難以控制，危及產(chǎn)婦生命時，果斷、快速地切除子宮是必要的?！窘庾x】 大多數(shù) AFE 病例發(fā)生在分娩過程，終止妊娠的目的在于去除誘因和改善搶救

21、條件，對胎兒已達(dá)到 23 周者，還應(yīng)考慮救治胎兒生命。如果宮口已開全，對有陰道助產(chǎn)條件者應(yīng)立即行陰道助產(chǎn)，包括產(chǎn)鉗、胎頭吸引等，否則選擇剖宮產(chǎn)。心臟驟停至分娩時間越短，預(yù)后越好。對手術(shù)的建議:(1)院內(nèi)心臟驟停者不建議轉(zhuǎn)運孕婦;(2)無須等待完整手術(shù)器械，有手術(shù)刀即可開始手術(shù);(3)簡單消毒;(4)胎兒娩出前保持子宮左側(cè)位。若能在5 min 內(nèi)娩出胎兒，可減少因缺血缺氧導(dǎo)致的新生兒不良結(jié)局。ose 等報道18 例頻死期剖宮產(chǎn)，12 例(67%)在剖宮產(chǎn)后患者心跳恢復(fù)。(五)迅速全面地監(jiān)測立即進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)，全面的監(jiān)測應(yīng)貫穿于搶救過程的始終，包括血壓、心率、呼吸、尿量、凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、血氧飽和度、心電圖、動脈血氣分析、中心靜脈壓、心輸出量等。經(jīng)孕產(chǎn)婦食管或超聲心動圖和肺動脈導(dǎo)管，可作為監(jiān)測其血流動力學(xué)的有效手段。【解讀】 在 AFE 救治過程中全面監(jiān)測對救治和診斷都有重要意義，有條件者對患者經(jīng)食道超聲心動圖和應(yīng)用肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測患者血流動力學(xué)。這些監(jiān)測結(jié)果對重新認(rèn)識 AFE 發(fā)病機(jī)制、不斷改進(jìn)治療方法和提高治療水平有重要意義。(六)器官功能支持與保護(hù)策略AFE 急救成功后往往會發(fā)生急性腎功能衰竭、急性呼吸