安全環(huán)保管理表格

1、安 全 管 理 體 系 用 表（ 代 碼 H ）目 錄安全管理體系用表說明（235）1、危險源清單（H-1）2、重大危險源清單（H-2）3、危險源風險評價和風險控制策劃表（H-3）4、職業(yè)健康安全標準清單（H-4）5、安全管理體系（計劃）、目標、指標及管理方案報審表（H-5）6、安全檢查表（H-6）7、安全獎勵通知書（H-7）8、安全處罰通知書（H-8）9、安全整改通知書（H-9）10、安全事故處理記錄表（H-10）11、安全活動記錄表（H-11）12、安全警示表（H-12）13、突發(fā)安全事故應急處置演習記錄（H-13）安全管理體系用表說明1、H-1 危險源清單本表由各施工單位按中標標段填寫，

2、經總監(jiān)審查，建設辦進行審批。2、H-2 重大危險源清單 本表由各施工單位按中標標段填寫，經總監(jiān)審查，建設辦進行審批。3、H-3 表危險源風險評估和風險控制策劃表本表由各施工單位按中標標段填寫，經總監(jiān)審查，建設辦進行審批。4、H-4 職業(yè)健康安全標準清單本表由各施工單位按中標標段填寫，經總監(jiān)審查，建設辦進行審批。5、H-5 安全管理體系（計劃）、目標、指標及管理方案報審表本表由各施工單位按中標標段填寫，經總監(jiān)審查，建設辦進行審批。6、H-6 安全檢查表本表適用于承包人自查（每周2次）、監(jiān)理抽查（每周1次）和建設辦抽查（每月1次）。各自保存該記錄備查。檢查辦法可參照建筑施工安全檢查標準（JGJ59

3、99）或者總監(jiān)辦下發(fā)的安全檢查表格。7、H-7 安全獎勵通知書本表可用于承包人內部安全獎勵，也可用于建設辦提出的安全獎勵。各自保存相應的獎勵記錄。8、H-8 安全處罰通知書本表可用于承包人內部安全處罰，也可用于監(jiān)理單位和建設辦提出的安全處罰。各自保存相應的處罰記錄。9、H-9 安全整改通知書本表用于施工單位自查后的整改及監(jiān)理和建設辦檢查后的整改。10、H-10 安全事故處理記錄表本表適用于承包人、監(jiān)理和建設辦對安全事故的調查處理情況記錄。11、H-11 安全活動記錄表本表適用于建設辦、監(jiān)理及承包人組織各類安全教育、宣傳活動。12、H-12 安全警示表本表適用于建設辦及監(jiān)理單位發(fā)生的安全警示。建

4、設辦發(fā)出的安全警示主送至監(jiān)理和承包人，并由監(jiān)理和承包人落實措施。監(jiān)理發(fā)出的安全警示主送至承包人，并報備建設辦。13、H-13 安全突發(fā)事故應急處理演習記錄承包人應根據(jù)情況，每年至少舉行2次安全突發(fā)事故應急處理演習，并保存該記錄備查。必要時，承包人可邀請監(jiān)理及建設辦人員到現(xiàn)場觀看或指導。施工單位 合同號 監(jiān)理單位 編 號 （H-1）危險源清單序號工段危險源名稱地點/場所傷害方式現(xiàn)有控制措施施工單位意見： 簽字：駐地監(jiān)理意見： 簽字：總監(jiān)辦意見： 簽字：建設辦意見： 簽字：施工單位 合同號 監(jiān)理單位 編 號 （H-2）重大危險源清單序號危險源名稱地點/場所現(xiàn)有控制措施事故可能后果事故應急措施施工單

5、位意見： 簽字：駐地監(jiān)理意見： 簽字：總監(jiān)辦意見： 簽字：建設辦意見： 簽字：施工單位 合同號 監(jiān)理單位 編 號 （H-3）危險源風險評估和風險控制策劃表工段危險源地點/場所現(xiàn)有的控制措施發(fā)生頻次事故可能后果影響可恢復性改進措施評估結果施工單位意見： 簽字：駐地監(jiān)理意見： 簽字：總監(jiān)意見： 簽字：建設辦意見： 簽字：施工單位 合同號 監(jiān)理單位 編 號 （H-4）職業(yè)健康安全標準清單標準編號標準名稱標準說明施工單位意見： 簽字：駐地監(jiān)理意見： 簽字：總監(jiān)辦意見： 簽字：建設辦意見： 簽字：施工單位 合同號 監(jiān)理單位 編 號 (H-5) 安全管理體系（計劃）、目標、指標及管理方案報審表致（總監(jiān)）

6、： 現(xiàn)報上_安全管理體系（計劃）、目標、指標及管理方案，方案詳細說明見附件，請予審查和批準。附件：安全管理體系（計劃）、目標、指標及管理方案 承包人： 年 月 日駐地監(jiān)理意見： 簽字：總監(jiān)審查意見： 簽字： 建設辦意見：簽字： 施工單位 合同號 監(jiān)理單位 編 號 （H-6）安全檢查表組織部門檢查時間年 月 日檢查對象檢查內容及存在問題 簽字： 整改結果簽字： 組織部門檢查時間年 月 日施工單位 合同號 監(jiān)理單位 編 號 （H-7）安全獎勵通知書獎勵對象獎勵提出部門獎勵方式獎勵依據(jù)： 安全主管部門審核意見審核人： 年 月 日分管領導審批意見：審批人： 年 月 日施工單位 合同號 監(jiān)理單位 編 號

7、 （H-8）安全處罰通知書處罰對象處罰提出部門處罰方式處罰依據(jù)：安全主管部門審核意見審核人： 年 月 日分管領導審批意見：審批人： 年 月 日施工單位 合同號 監(jiān)理單位 編 號 （H-9）安全整改通知書主送整改對象整改提出部門完成期限 年 月 日存在的主要問題：整改要求：簽發(fā)意見：簽發(fā)人： 年 月 日簽收意見：簽收人： 年 月 日施工單位 合同號 監(jiān)理單位 編 號 （H-10）安全事故處理記錄表事故名稱發(fā)生單位發(fā)生地點發(fā)生日期 年 月 日事故處理人員事故情況/處理過程/原因初步分析：簽名：年 月 日以下由事故處理部門會同有關部門負責人填寫事故損失及原因分析：處理決定：糾正預防措施：事故處理部門

8、審核意見負責人：年 月 日施工單位 合同號 監(jiān)理單位 編 號 （H-11）安全活動記錄表主辦單位參加對象日 期 年 月 日參加人數(shù)目 的形 式活動概況：活動總結：主辦單位負責人記錄人（H-12）安全警示表安全警示主題:主送：抄送：安全事故簡介及警示內容 簽字： 簽收意見： 簽字： 落實情況： 簽字： 施工單位 合同號 監(jiān)理單位 編 號 (H-13) 安全突發(fā)事故應急處理演習記錄演習時間演習內容參加人員演習記錄演習效果自評 自評人： 年 月 日八、環(huán) 境 管 理 體 系 用 表（ 代 碼 I ）目 錄環(huán)境管理體系用表說明（252）1、環(huán)境因素識別清單（I-1）2、環(huán)境因素識別評價表（I-2）3、

9、重要環(huán)境因素臺帳（I-3）4、環(huán)境標準清單（I-4）5、環(huán)境工作聯(lián)系（指令）單（I-5）6、環(huán)境管理體系、環(huán)境目標、指標及管理方案報審表（I-6）7、環(huán)保施工技術方案報審表（I-7）8、污水處理設備保養(yǎng)維修記錄（I-8）9、污水處理設施運行記錄（I-9）10、危險廢棄物處置登記表（I-10）11、一般固體廢棄物清運登記表（I-11）12、環(huán)境監(jiān)測計劃（I-12）13、環(huán)境管理檢查記錄（I-13）14、環(huán)境監(jiān)測結果報告表（I-14）15、環(huán)境污染事故調查處理報告（I-15）16、環(huán)境突發(fā)事故應急處理演習記錄（I-16）環(huán)境管理體系用表說明1、I-1 環(huán)境因素識別清單本表由各施工單位按中標標段填寫

10、，經總監(jiān)審查，建設辦進行審批。2、I-2 環(huán)境因素識別評價表本表由各施工單位按中標標段填寫，經總監(jiān)審查，建設辦進行審批。3、I-3 重要環(huán)境因素臺帳本表由各施工單位按中標標段填寫，經總監(jiān)審查，建設辦進行審核。4、I-4 環(huán)境標準清單本表由各施工單位按中標標段填寫，經總監(jiān)審查，建設辦進行審批。5、I-5 環(huán)保工作聯(lián)系(指令)單本表由建設辦或總監(jiān)辦簽發(fā)。由建設辦簽發(fā)時，監(jiān)理單位或施工單位簽收，并根據(jù)實際情況加以落實；由總監(jiān)簽發(fā)時，施工單位簽收，并根據(jù)實際情況落實。6、I-6 環(huán)境管理體系（計劃）、環(huán)境目標、指標及管理方案報審表本表由各施工單位按中標標段填寫，經總監(jiān)審查，建設辦進行審批。7、I-7

11、環(huán)保施工技術方案報審表本表由各施工單位按中標標段填寫，經總監(jiān)審查，建設辦進行審批。8、I-8 污水處理設備保養(yǎng)維修記錄承包人應在有污水設備設施的場所，由責任人每月進行1-2次保養(yǎng)或維修，填寫本表，并保存該記錄備查。9、I-9 污水處理設施運行記錄本表由承包人負責填寫。承包人應在有污水設備設施的場所，由責任人每天進行1-2次巡查，填寫本表，并保存該記錄備查。10、I-10 危險廢棄物處置登記表本表由承包人負責填寫。承包人應在將危險廢棄物交由有資質單位時進行處置時登記，并保存該記錄備查。11、I-11 一般固體廢棄物清運登記表本表由承包人負責填寫。承包人應在處理一般固體廢棄物時登記，并保存該記錄備

12、查。12、I-12 環(huán)境監(jiān)測計劃本表由承包人負責填寫。承包人應每年制定一次年度環(huán)境監(jiān)測計劃，委托有資質的環(huán)境監(jiān)測機構進行污染物排放的檢測。承包人報環(huán)境監(jiān)測計劃至總監(jiān)審查，建設辦對監(jiān)測計劃進行審批。13、I-13 環(huán)境管理檢查記錄本表適用于承包人自查（每周2次）、監(jiān)理抽查（每周1次）和建設辦抽查（每月1次）。各自保存該記錄備查。14、1-14 環(huán)境監(jiān)測結果報告表本表由承包人負責填寫。經總監(jiān)審查、建設辦進行審核。15、I-15 環(huán)境污染事故調查處理報告發(fā)生環(huán)境污染事故時，由建設辦、監(jiān)理和承包人聯(lián)合組成調查組，調查組負責填報調查報告，經總監(jiān)審查、建設辦進行審核，事故責任主體負責落實總監(jiān)和建設辦的意見

13、。16、I-16 環(huán)境突發(fā)事故應急處理演習記錄承包人應根據(jù)情況，每年至少舉行2次環(huán)境突發(fā)事故應急處理演習，并保存該記錄備查。必要時，承包人可邀請監(jiān)理及建設辦人員到現(xiàn)場觀看或指導。施工單位 合同號 監(jiān)理單位 編 號 （I-1）環(huán)境因素識別清單序號工段活動環(huán)境因素環(huán)境影響施工單位意見： 簽字：駐地監(jiān)理意見： 簽字：總監(jiān)意見： 簽字： 建設辦意見： 簽字： 施工單位 合同號 監(jiān)理單位 編 號 （I-2）環(huán)境因素識別評價表工段活動環(huán)境因素發(fā)生頻次影響程度能源資源消耗影響范圍相關方關心度影響可恢復性總分是否重要環(huán)境因素施工單位意見： 簽字：駐地監(jiān)理意見： 簽字：總監(jiān)意見： 簽字：建設辦意見： 簽字：施工

14、單位 合同號 監(jiān)理單位 編 號 （I-3）重要環(huán)境因素臺帳序號工段活動環(huán)境因素控制措施駐地監(jiān)理意見： 簽字：駐地監(jiān)理意見： 簽字：總監(jiān)意見： 簽字： 建設辦意見: 簽字：施工單位 合同號 監(jiān)理單位 編 號 （I-4）環(huán)境標準清單排放項目排放標準標準編號施工單位意見： 簽字：駐地監(jiān)理意見： 簽字：總監(jiān)意見： 簽字： 建設辦意見： 簽字：(I-5)環(huán)保工作聯(lián)系(指令)單主題:主送：抄送：內容 簽發(fā) 簽收意見： 簽字： 落實情況簽字： 施工單位 合同號 監(jiān)理單位 編 號 (I-6) 環(huán)境管理體系（計劃）、目標、指標及管理方案報審表致（總監(jiān)） ： 現(xiàn)報上_環(huán)境管理體系、環(huán)境目標和指標及管理方案，方案詳

15、細說明見附件，請予審查和批準。附件：環(huán)境管理體系（計劃）、目標、指標及管理方案 承包人： 駐地監(jiān)理意見： 簽字：總監(jiān)審查意見： 簽字： 建設辦意見：簽字： 施工單位 合同號 監(jiān)理單位 編 號 （1-7）環(huán)保施工技術方案報審表致（總監(jiān)） ： 現(xiàn)報上 工程的技術、工藝方案，方案詳細說明和圖表見附件，請予審查和批準。附件：技術、工藝方案說明和圖表 承包人： 駐地監(jiān)理意見： 簽字：總監(jiān)審查意見： 簽字： 建設辦意見：簽字： 施工單位 合同號 監(jiān)理單位 編 號 （I-8）污水處理設備保養(yǎng)維修記錄保養(yǎng)維修日期保養(yǎng)內容保養(yǎng)維修負責人 施工單位 合同號 監(jiān)理單位 編 號 （I-9）污水處理設施運行記錄日期運行

16、情況故障點及原因解除故障時間解決方式值班人簽名 施工單位 合同號 監(jiān)理單位 編 號 （I-10）危險廢棄物處置登記表時間危險品廢棄物種類處理方式廢品數(shù)量經辦人接受單位接受人 施工單位 合同號 監(jiān)理單位 編 號 (I-11) 一般固體廢棄物清運登記表時間固廢種類處理方式廢品數(shù)量經辦人接受單位接受人施工單位 合同號 監(jiān)理單位 編 號 (I-12) 環(huán)境監(jiān)測計劃填報單位填報人填報時間環(huán)境因素監(jiān)測時間監(jiān)測地點監(jiān)測項目水環(huán)境聲環(huán)境環(huán)境空氣施工單位意見： 簽字：駐地監(jiān)理意見： 簽字：總監(jiān)意見： 簽字：建設辦意見 簽字：施工單位 合同號 監(jiān)理單位 編 號 （I-13）環(huán)境管理檢查記錄環(huán)境要素巡檢分項巡檢記錄

17、環(huán)境問題處理情況水處理設備運行狀況池體完整：完好 少量滴滲水現(xiàn)象 池體、管線破裂 設備運轉：正常 不正常 出水外觀：良好 可見浮油 混濁 營地明渠總排口水質連通性：良好 無法有效排水 明渠偷排或溢流 出水外觀：良好 可見浮油 可見懸浮物 景觀水塘水質外觀：良好 可見浮油 可見懸浮物 可見浮水植物 大面積浮水植物 施工區(qū)油污水收集明渠總排口水質：良好 可見浮油 可見大面積油污 油罐區(qū)場地外觀：良好 周邊土壤可見油污漬 可見油污集水 泥漿水泥漿水狀況： 無 少量 很多 泥漿水收集：完全收集 部分收集 泥漿水的處理與排放狀況：良好處理后排放 未作處理排放 氣道路防塵及鍋爐煙氣灑水：地面潮濕 地面干燥 可見揚塵 積塵清掃：明顯積塵 少量積塵 基本無積塵 鍋爐煙塵：無黑煙 輕度煙塵 濃黑煙 固廢辦公生活區(qū)固廢清理垃圾收集：良好 可見少量丟棄垃圾 可見較多丟棄垃圾 垃圾箱清理：良好 垃圾滿箱，無法關閉 施工區(qū)固廢清理固廢收集：良好 可見少量丟棄廢料等 可見較多丟棄廢料 固廢存放、清理：良好 未作覆蓋 固廢積壓較多 危險固廢危險固廢收集：完全 良好 可見少量丟棄 危險固廢標識狀況：是 否 危險固廢存放、處置：安全處置 未作處理 巡檢時間： 巡檢人： 記錄人： 施工單位 合同號 監(jiān)理單位 編 號 （1-14）環(huán)