小兒循環(huán)系統(tǒng)疾病護(hù)理

1、小兒循環(huán)系統(tǒng)疾病護(hù)理熟悉小兒循環(huán)系統(tǒng)的特點(diǎn)熟悉先天性心臟病的分類掌握常見先天性心臟病的臨床特征、護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)心臟胚胎發(fā)育早期心臟形成 -原始心臟于胚胎第2周開始形成 -第3周心管扭曲成S形，并發(fā)生收縮環(huán) -第4周起有循環(huán)作用 -第5周心房間隔形成 -第8周室間隔發(fā)育完成為四腔心臟妊娠第2-8周是心臟胚胎發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，也是預(yù)防先心的重要時(shí)期胎兒血液循環(huán)及出生后改變 正常胎兒血循環(huán)特點(diǎn) 胎兒通過臍血管和胎盤與母體之間以彌散方式進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)和氣體交換 左右心室都供血 靜脈導(dǎo)管、卵圓孔、動(dòng)脈導(dǎo)管都正常開放 除臍靜脈是氧合血外，其他都是混合血 血氧含量最高的依次為肝、心、腦、上肢出生后血循環(huán)變化小兒循環(huán)系統(tǒng)

2、解剖生理特點(diǎn) 心臟：橫位轉(zhuǎn)向斜位 心率：快；體溫每升高1心率增加10-15次/分 血壓： 動(dòng)脈血壓 1歲以內(nèi)收縮壓80mmHg 2歲以后收縮壓=年齡×2+80mmHg 舒張壓=收縮壓×2/3 兒童患病與年齡有著密切關(guān)系：嬰幼兒以先心為主；年長(zhǎng)兒以風(fēng)心、病毒性心肌炎多見不同年齡小兒正常心率 年齡 心率（次/分）新生兒 120-1401歲以內(nèi) 110-1302-3歲 100-1204-7歲 80-1008-14歲 70-90 先天性心臟病 CHD概 述 定義：由于胎兒時(shí)期心臟及大血管發(fā)育異常而導(dǎo)致的畸形，是小兒時(shí)期最常見的心臟病，發(fā)病率約為7-8 病因 遺傳因素：染色體畸變（2

3、1-三體） 環(huán)境因素：宮內(nèi)感染（如風(fēng)疹、流感）； 藥物（抗癌藥、甲糖寧等）； 大劑量放射線接觸；患代謝性 疾病或造成宮內(nèi)缺氧的慢性病血流動(dòng)力學(xué)及分型 左向右分流（潛在青紫型）：VSD、ASD、PDA 占先心的50% 右向左分流（青紫型）：TOF、TGA等 無分流（無青紫型）：肺動(dòng)脈狹窄、主動(dòng)脈縮窄、右位心、二葉主動(dòng)脈瓣、三尖瓣下移畸形、主動(dòng)脈竇動(dòng)脈廇房間隔缺損ASD是一種較常見的先心病，1/1500；5-10%，女性多見，男女之比為1:2，有家族遺傳傾向。 按缺損部位分為原發(fā)孔型（孔型）和繼發(fā)孔型（中央型）病理生理(1) 出生時(shí)左心房的壓力高于右心房，ASD時(shí)則出現(xiàn)左向右分流，從而導(dǎo)致肺循環(huán)的

4、血流量超過體循環(huán)的血流量，持續(xù)的肺血流量增多導(dǎo)致肺淤血病理生理(2) 肺淤血使右心的容量負(fù)荷增多，使右心增大，肺血管順應(yīng)性下降從功能性肺動(dòng)脈高壓發(fā)展為器質(zhì)性肺動(dòng)脈高壓，右心系統(tǒng)的壓力隨之持續(xù)增高，使原來的左向右分流逆轉(zhuǎn)為右向左分流而發(fā)展為艾森曼格綜合征（持久性青紫）ASD的臨床表現(xiàn) 缺損小者： -可無癥狀，僅在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)胸骨左緣L2-3有收縮期雜音 缺損大者： -體形瘦長(zhǎng)、面色蒼白、乏力、活動(dòng)后氣促和生長(zhǎng)發(fā)育遲緩 -當(dāng)哭鬧、患肺炎或心衰時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)性青紫 -PE：胸骨左緣L2-3有收縮期噴射性雜音，P2亢進(jìn)，固定分裂室間隔缺損 VSD是由胚胎期室間隔發(fā)育不全所致，是最常見的先心病，約占我國(guó)先心

5、病的50%。單獨(dú)存在者約占25%。 根據(jù)缺損部位分為膜部和肌部缺損兩大類根據(jù)缺損大小分病理生理 VSD導(dǎo)致左向右分流，其血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)為： 肺循環(huán)血量增多 體循環(huán)血量下降 右室和左心容量負(fù)荷增大心房的增大、心室的肥厚 肺A高壓艾森曼格綜合征VSD的臨床表現(xiàn) 缺損小者：可無明顯癥狀 缺損大者： -生長(zhǎng)發(fā)育緩慢，活動(dòng)后乏力、氣促、多汗，易患呼吸道感染； -當(dāng)出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓時(shí)出現(xiàn)青紫 -查體：胸骨左緣L3-4可聞及粗糙的全收縮期雜音，P2亢進(jìn)；可捫及收縮期震顫動(dòng)脈導(dǎo)管未閉PDA：是指出生后動(dòng)脈導(dǎo)管持續(xù)開放，血流從主動(dòng)脈經(jīng)導(dǎo)管分流至肺動(dòng)脈，進(jìn)入左心，并產(chǎn)生病理生理改變。 約占先心病發(fā)病總數(shù)的5%， 分

6、為管型、漏斗型和窗型。病理生理1）主動(dòng)脈水平持續(xù)左向右分流2）左心室負(fù)荷增加： a)血液分流至肺動(dòng)脈使肺動(dòng)脈血流量增多，血液經(jīng)肺到達(dá)左心房、左心室而使左心室容量負(fù)荷增加 b)左心房擴(kuò)大，左心室肥厚擴(kuò)大充血性心力衰竭。3）肺動(dòng)脈高壓右心室負(fù)荷增加 右心室肥厚甚至衰竭4）雙向分流和右向左分流差異性青紫5）脈壓差增大周圍血管征差異性青紫 當(dāng)肺動(dòng)脈壓主動(dòng)脈壓肺動(dòng)脈的靜脈血逆向分流入降主動(dòng)脈， 下半身青紫明顯左上肢輕度青紫 差異性青紫右上肢無青紫PDA的臨床表現(xiàn) 動(dòng)脈導(dǎo)管細(xì)小者：臨床上可無癥狀 導(dǎo)管粗大者： -咳嗽氣促、乏力多汗，喂養(yǎng)困難及生長(zhǎng) 發(fā)育落后 -嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓時(shí)產(chǎn)生差異性青紫 -胸骨左緣L2

7、有一連續(xù)性機(jī)器樣雜音， 向頸部傳導(dǎo)，P2亢進(jìn)，有震顫 -周圍血管征陽(yáng)性：水沖脈、毛細(xì)血管搏動(dòng)、 股動(dòng)脈槍擊音總結(jié)：臨床表現(xiàn)（左向右分流） 典型癥狀 乏力、氣促：體循環(huán)血量減少 反復(fù)呼吸道感染：肺循環(huán)血量增加 聲音嘶?。悍蝿?dòng)脈壓迫喉返神經(jīng) 青紫：見于屏氣、哭鬧或病理情況時(shí) 體征： 生長(zhǎng)發(fā)育遲緩 心臟雜音： 周圍血管征（PDA）并發(fā)癥（左向右分流先心）支氣管肺炎充血性心力衰竭亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎法樂氏四聯(lián)癥（右向左分流） TOF是嬰兒期最常見的青紫型先心病，約占先心的10%，是一組復(fù)合畸形，包括四種病理變化： -肺動(dòng)脈狹窄* -室間隔缺損 -主動(dòng)脈騎跨 -右心室肥厚 TOF的臨床表現(xiàn)（右向左分流）

8、 主要表現(xiàn)為青紫，多在生后3-6個(gè)月出現(xiàn) 蹲踞癥狀 杵狀指（趾） 陣發(fā)性缺氧發(fā)作：在吃奶、哭鬧或情緒激動(dòng)時(shí)出現(xiàn)陣 發(fā)性呼吸困難，青紫加重，嚴(yán)重者可引起突然 昏厥、抽搐、甚至死亡 生長(zhǎng)發(fā)育遲緩 胸骨左緣L2-4有粗糙噴射性收縮期雜音，P2減弱或消失 常見并發(fā)癥：腦血栓、腦膿腫、感染性心內(nèi)膜炎先心的輔助檢查 血液檢查（TOF）：RBC和Hb明顯升高 胸片： -左向右分流：心臟增大；肺動(dòng)脈段突出；肺門舞蹈癥 -TOF：心臟大小正常或稍大，肺動(dòng)脈段凹陷，心影 呈“靴狀” 心電圖：電軸右偏（ASDTOF) 超聲心動(dòng)圖：可見畸形部位 MRI、心導(dǎo)管檢查、心血管造影治療原則 內(nèi)科治療： -包括對(duì)癥治療、預(yù)防

9、呼吸道感染、防止發(fā)生 心力衰竭等并發(fā)癥 -PDA：生后1周內(nèi)用吲哚美辛促進(jìn)導(dǎo)管關(guān)閉 -TOF缺氧發(fā)作：取胸膝位吸氧、鎮(zhèn)靜藥物（嗎啡、受體阻滯劑）糾酸氣管插管 外科治療： -小型VSD、ASD有自閉的可能 -手術(shù)根治：ASD3-5歲；VSD大中型有癥狀者及時(shí)處理；PDA1-6 歲；TOF5-9歲；手術(shù)禁忌:艾森曼格綜合征 -心導(dǎo)管介入治療（ASDVSDPDA） 常見先心比較 VSDASDPDATOF癥狀-體征氣促-乏力-感染-青紫-發(fā)育遲同左同左蹲踞-青紫-昏厥-杵狀指-發(fā)育遲雜音:部位 響度 性質(zhì)3-4阞間3-4級(jí)粗糙全收縮期雜音范圍廣2-3肋間2-3級(jí)噴射性收縮期雜音范圍較小2肋間

10、2-4級(jí)機(jī)器樣連續(xù)性雜音向頸部傳導(dǎo)2-4肋間2-3級(jí)粗糙全收縮期雜音向心尖傳導(dǎo)震顫有無有可有P2亢進(jìn)亢進(jìn)伴分裂亢進(jìn)減弱或消失X線心室大-肺動(dòng)脈段突出充血-肺門舞蹈右心大-其他同左左室大-其他同左右室大-肺動(dòng)脈段凹陷-心影呈“靴狀”EKG電軸 右偏 右偏先心的護(hù)理評(píng)估 健康史： 孕母情況、有無反復(fù)呼吸道感染史 身體狀況： 臨床癥狀和體征；輔助檢查 心理、社會(huì)狀況常見護(hù)理問題 心輸出量減少：與心肌收縮無力有關(guān) 活動(dòng)無耐力：與心排出量減少、氧供不足有關(guān) 營(yíng)養(yǎng)不足：與喂養(yǎng)困難、體循環(huán)血量減少有關(guān) 生長(zhǎng)發(fā)育遲緩：與體循環(huán)血量減少、缺氧有關(guān) 感染的危險(xiǎn)：與肺充血有關(guān) 潛在并發(fā)癥：心衰、

11、感染性心內(nèi)膜炎、腦血栓 焦慮/恐懼：與疾病捆擾、對(duì)手術(shù)擔(dān)憂有關(guān) 知識(shí)缺乏：患兒及家長(zhǎng)缺乏先心的相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施 休息： -是恢復(fù)心臟功能的重要條件 病室環(huán)境設(shè)置及要求： -室溫20-22，濕度55-60%，環(huán)境安靜 -室內(nèi)備有搶救設(shè)備：就、急救車、吸痰器、 吸氧設(shè)備、心電監(jiān)護(hù)儀等 注意病情觀察，防止并發(fā)癥的發(fā)生 -TOF活動(dòng)、哭鬧、便秘后可引起缺氧發(fā)作胸膝臥位、給氧 -TOF患兒有發(fā)熱、出汗、吐瀉時(shí)注意供給足夠液體，防止血栓形成 -出現(xiàn)心率增快、呼吸困難、吐泡沫樣痰等心衰表現(xiàn)時(shí)半臥位、吸氧，通知醫(yī)生并按心衰護(hù)理 飲食護(hù)理： -給予清淡易消化食物，少量多餐，避免嗆咳 -供給充足能量、蛋白質(zhì)和維生

12、素，保證營(yíng)養(yǎng)需要 -心衰有水鈉潴留者采用低鹽或無鹽飲食，并準(zhǔn)確 記錄出入量 對(duì)癥護(hù)理：-出現(xiàn)呼吸困難、呼吸加快、青紫：半臥位休息，吸氧，煩躁者遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑-水腫：無鹽或少鹽易消化食物；尿少者遵醫(yī)囑給利尿劑；每周測(cè)體重2次，嚴(yán)重者1次/日；每日做皮膚護(hù)理2次-咳嗽、咯血：絕對(duì)臥床休息，抬高床頭，備好吸痰器、痰瓶，必要時(shí)協(xié)助患兒排痰-便秘：多食含纖維素豐富的食物；超過兩天，應(yīng)給緩瀉藥，禁止下地獨(dú)自排便 預(yù)防感染： 避免受涼；保護(hù)性隔離；小手術(shù)時(shí)予抗生素預(yù)防感染 藥物治療護(hù)理：洋地黃藥物和利尿劑 -服用洋地黃類藥物（地高辛）前數(shù)脈搏1分鐘，過低 應(yīng)停藥并通知醫(yī)生 -抽取藥液要精確；避免與vitc等

13、藥物同時(shí)服用；禁用 鈣劑；可同時(shí)補(bǔ)鉀 -應(yīng)用利尿劑時(shí)，要注意水電解質(zhì)平衡（防止低鉀）和 尿量變化， -用藥后觀察藥物的作用 -觀察洋地黃的中毒反應(yīng)： -胃腸道反應(yīng)：食欲缺乏、惡心、嘔吐、腹瀉 -神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：頭暈、嗜睡、黃視、復(fù)視 -心血管反應(yīng)：心律失常 心理護(hù)理： -關(guān)心愛護(hù)患兒，建立良好護(hù)患關(guān)系 -介紹疾病知識(shí)及防止措施，消除家長(zhǎng)焦慮、 恐懼心理 健康教育： -指導(dǎo)家長(zhǎng)掌握先心的日常護(hù)理和防治措施 -建立合理的生活制度 -定期復(fù)查，調(diào)整心功能到最好狀態(tài)，使患兒 能安全達(dá)到手術(shù)年齡如何預(yù)防先心？加強(qiáng)孕婦保健避免病毒感染：如風(fēng)疹、流感等避免接觸藥物、輻射等高危因素妊娠早期適量補(bǔ)充葉酸 病例分析 男嬰，3m，以“生長(zhǎng)遲緩2月，發(fā)熱2天