急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn)及急診臨床思維方法

1、急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn)及急診臨床思維方法1.舉證責(zé)任倒置2.新醫(yī)療事故條例l改變我們自己服務(wù)觀念上改變思維方式上改變醫(yī)療體系上改變管理模式上改變l什么是急診？l什么是急救？l什么是急診醫(yī)學(xué)？l為什么急診醫(yī)學(xué)要獨(dú)立成為一個(gè)學(xué)科？l它的學(xué)科特點(diǎn)是什么？l它存在和發(fā)展的必要性？病例1：右上腹絞痛、黃疸三天，加重3小時(shí)。？科疾??？外科！出現(xiàn)寒站、高熱、血壓下降、意識(shí)障礙出現(xiàn)寒站、高熱、血壓下降、意識(shí)障礙？科疾病急診科病例2：多食、多飲、多尿、消瘦，血糖升高多食、多飲、多尿、消瘦，血糖升高？科疾病內(nèi)分泌出現(xiàn)意識(shí)障礙、呼吸深大、尿量減少、血壓出現(xiàn)意識(shí)障礙、呼吸深大、尿量減少、血壓下降進(jìn)而引起氣道阻塞、呼吸衰竭下降進(jìn)

2、而引起氣道阻塞、呼吸衰竭？科疾病急診科病例3：胸痛、氣短、心電圖變化胸痛、氣短、心電圖變化？科疾病出現(xiàn)室顫、心臟驟停、急性左心衰出現(xiàn)室顫、心臟驟停、急性左心衰？科疾病急診科l以藥物為主要治療手段的學(xué)科l以直視手術(shù)作為主要治療手段的學(xué)科l以介入治療作為手段的技術(shù)l以放射作為主要治療手段的技術(shù)l內(nèi)科 外科 婦科 兒科 0時(shí)刻內(nèi)科 外科 婦科 兒科 0時(shí)刻急診0時(shí)刻？發(fā)病、急性加重、被發(fā)現(xiàn)的時(shí)刻內(nèi)科 外科 婦科 兒科 0時(shí)刻急診0時(shí)刻？發(fā)病、急性加重、被發(fā)現(xiàn)的時(shí)刻急診院前急救急診科處理由于許多病人自急診科進(jìn)入急診醫(yī)療體系使得急由于許多病人自急診科進(jìn)入急診醫(yī)療體系使得急診醫(yī)療的最初設(shè)想發(fā)生了改變。聽(tīng)聽(tīng)

3、急診醫(yī)護(hù)人員的，診醫(yī)療的最初設(shè)想發(fā)生了改變。聽(tīng)聽(tīng)急診醫(yī)護(hù)人員的，他們有一大堆議論：他們有一大堆議論：“很多人不屬于這里，他們不是很多人不屬于這里，他們不是急診。從收款員到科主任中的任何一個(gè)人都有一個(gè)冗急診。從收款員到科主任中的任何一個(gè)人都有一個(gè)冗長(zhǎng)的故事。很多病人因?yàn)殚L(zhǎng)的故事。很多病人因?yàn)橐粋€(gè)慢性病的主訴一個(gè)慢性病的主訴而多次來(lái)而多次來(lái)診，以獲得對(duì)他的診，以獲得對(duì)他的“很小的很小的”主訴進(jìn)行評(píng)估，而且看主訴進(jìn)行評(píng)估，而且看起來(lái)好像病人自己通過(guò)酗酒和濫用藥物、不顧安全注起來(lái)好像病人自己通過(guò)酗酒和濫用藥物、不顧安全注意事項(xiàng)而吸煙或不服從以前的治療醫(yī)囑在找病。家庭意事項(xiàng)而吸煙或不服從以前的治療醫(yī)囑在

4、找病。家庭醫(yī)生、警察急救醫(yī)士和很多社會(huì)部門(mén)也在縱容這些慢醫(yī)生、警察急救醫(yī)士和很多社會(huì)部門(mén)也在縱容這些慢性疾病、甚至沒(méi)有醫(yī)療情況的人進(jìn)入急診醫(yī)療體系，性疾病、甚至沒(méi)有醫(yī)療情況的人進(jìn)入急診醫(yī)療體系，使很多社會(huì)問(wèn)題成為急診的工作。使很多社會(huì)問(wèn)題成為急診的工作。 很多急診科工作人員對(duì)這種病人公開(kāi)的或不公開(kāi)很多急診科工作人員對(duì)這種病人公開(kāi)的或不公開(kāi)的表現(xiàn)出一種敵意的表現(xiàn)出一種敵意What is an emergency? Depends on whom you ask. JACEP 8:241-243 June. 1979. l英國(guó)：發(fā)生在24小時(shí)內(nèi)的創(chuàng)傷或疾病l美國(guó)：任何公眾認(rèn)為需要緊急處理的傷病狀態(tài)

5、l中國(guó)：曾經(jīng)有各種標(biāo)準(zhǔn)（如T38、？小時(shí)以內(nèi)發(fā)生的腹痛等）231獨(dú)立區(qū)獨(dú)立區(qū)獨(dú)立區(qū)不完全統(tǒng)一區(qū)完全認(rèn)同區(qū)完全認(rèn)同區(qū)不完全統(tǒng)一區(qū)不完全統(tǒng)一區(qū)病人醫(yī)生社會(huì)l心臟驟停l休克l昏迷l心衰lARDSlCPCRl建立靜脈通道、輸血補(bǔ)液、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)l保持氣道通暢、查病因和支持治療l強(qiáng)心利尿、擴(kuò)血管l呼吸機(jī)支持通氣l發(fā)熱l腹痛l咽部異物l失眠l毒癮l寂寞z退熱處理z查因、解痙z取異物z安眠藥物z視情況處理z安慰l急診科是醫(yī)院中很小的一個(gè)科室急診科是醫(yī)院中很小的一個(gè)科室l急診醫(yī)學(xué)體系是醫(yī)療服務(wù)中最大的急診醫(yī)學(xué)體系是醫(yī)療服務(wù)中最大的一個(gè)體系一個(gè)體系l利用目前醫(yī)學(xué)所有的緊急判斷和干預(yù)手段l著眼于病人生命的維持l

6、著眼于生命體征的穩(wěn)定l著眼于病情危重程度的判斷l(xiāng)著眼于病因的判斷l(xiāng)FR對(duì)病人的反應(yīng)及現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)l急診呼叫系統(tǒng)l急救車(chē)運(yùn)送l急救醫(yī)士救護(hù)l接續(xù)急救醫(yī)士的救護(hù)工作l進(jìn)一步搶救處理l專(zhuān)科介入搶救l轉(zhuǎn)出急診科（急診醫(yī)學(xué)體系）l60年代急診醫(yī)學(xué)的開(kāi)端l7080年代，急診醫(yī)學(xué)快速發(fā)展的階段l90年代以后，急診發(fā)展理性化年代l中醫(yī)沒(méi)有急診的專(zhuān)有名詞l1978年北京協(xié)和醫(yī)院實(shí)施急診主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制l1979年邵孝洪教授出席“WHO”西太平洋會(huì)議l1983年衛(wèi)生部號(hào)召“有條件的醫(yī)院成立急診科”l1985年召開(kāi)第一屆全國(guó)性急診工作會(huì)議l1986年正式成立急診醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)l第一急救員：現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)、呼救l急救醫(yī)士：現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)、處

7、理現(xiàn)場(chǎng)的危險(xiǎn)因素，保證傷病員的安全，避免繼發(fā)性損傷。并對(duì)心肺驟停的病人繼續(xù)實(shí)施CPCRl急診科醫(yī)護(hù)人員：接受急救醫(yī)士運(yùn)送來(lái)的危重病人，并對(duì)其進(jìn)行進(jìn)一步的搶救處理。對(duì)來(lái)急診就診的輕癥病人做一般性的診斷和處理。l通訊、交通也是急診醫(yī)療體系的一部分lAMIl感冒l(fā)消化道大出血l宮外孕l(wèi)腳扭傷人們永遠(yuǎn)認(rèn)為l危重l緊急l涉及面廣l沒(méi)有經(jīng)過(guò)分診，潛在的危險(xiǎn)多需求需求K病程病程-1期望值期望值K需求需求l工作環(huán)境差工作環(huán)境差l常年不停的臨床工作l無(wú)休止的夜班l(xiāng)面對(duì)的病人危重l手工勞動(dòng)多，大儀器收入少l醫(yī)護(hù)人員總體收入偏低l來(lái)自病人需求的壓力來(lái)自病人需求的壓力l來(lái)自社會(huì)輿論的壓力來(lái)自社會(huì)輿論的壓力l來(lái)自同行競(jìng)

8、爭(zhēng)的壓力來(lái)自同行競(jìng)爭(zhēng)的壓力l來(lái)自醫(yī)院晉升、評(píng)價(jià)等的壓力來(lái)自醫(yī)院晉升、評(píng)價(jià)等的壓力l病人帶著很強(qiáng)的希望來(lái)急診l醫(yī)療質(zhì)量下降造成病人不滿l人口老齡化使醫(yī)生的需求增加l醫(yī)生帶著消極的態(tài)度工作l病人投訴使醫(yī)生得過(guò)且過(guò)l醫(yī)療工作缺乏吸引力使醫(yī)生減少可以預(yù)言，這種敵意能夠改變醫(yī)護(hù)人員的工作，使急診科人員草率從事、不負(fù)責(zé)任和/或沒(méi)有同情心。這種敵意能夠影響他們從事醫(yī)療活動(dòng)的方式，并在病人的判斷和決策上留下隱患。既使不改變提供的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，這種敵意也可以改變所提供的醫(yī)療服務(wù)的方式，其結(jié)果改變整個(gè)醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程。不論是明顯的敵意被病人察覺(jué)，還是只表現(xiàn)出輕微的與以往不同的工作方式，這種態(tài)度往往影響病人的行為，通常是是病人直接對(duì)急診科感到氣憤。他們首先向醫(yī)院管理層提出申訴，向有關(guān)部門(mén)反應(yīng)，接下來(lái)的不久便是媒體。當(dāng)事人往往花出比起初認(rèn)真看病人多得多的時(shí)間去向病人做解釋。這樣一來(lái)，醫(yī)護(hù)人員的敵意，不論是明顯的還是隱蔽的都會(huì)產(chǎn)生負(fù)面的效果。我認(rèn)為這個(gè)作用，或員工我認(rèn)為這個(gè)作用，或員工病人病人社會(huì)的敵意是社會(huì)的敵意是急診科中導(dǎo)致病人上告的最主要原因。急診