2018慢病自我管理小組實(shí)施方案

1、慢病自我管理小組實(shí)施方案一、總體要求1、根據(jù)相關(guān)工作要求，認(rèn)真制定年度工作計(jì)劃，定期召開例會(huì)，組織相關(guān)部門負(fù)責(zé)人進(jìn)行交流，匯報(bào)每個(gè)階段慢性病患者自我管理小組工作開展的情況。2、慢性病自我管理小組活動(dòng)形式可以采取互動(dòng)交流或座談方式等靈活多樣的方式，激發(fā)組員參與的主動(dòng)性和積極性。3、每次活動(dòng)后做好活動(dòng)登記，資料發(fā)放、問卷調(diào)查、影像資料等收集、整理工作。健康之家懸掛橫幅（xx社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病患者自我管理小組培訓(xùn)室），組員佩帶胸卡（xx社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病自我管理小組XXXX）4、每期活動(dòng)情況要及時(shí)總結(jié)，及時(shí)上報(bào)。二、工作內(nèi)容：慢性病自我管理小組以組員互助的方式，進(jìn)行相互幫助、交流，以及疾病自

2、我管理等，達(dá)到積極倡導(dǎo)和促進(jìn)居民掌握科學(xué)的健康知識(shí)和健康生活方式，不斷提高居民的健康素質(zhì)。三、工作目標(biāo)：1,讓慢病患者互相面對(duì)面進(jìn)行交流和學(xué)習(xí)，說出每個(gè)人自己在對(duì)抗慢病期間的心得體會(huì)，提高慢病患者的自我管理，提高對(duì)慢病得認(rèn)識(shí)和健康生活方式，減少或延緩慢病并發(fā)癥的發(fā)生。2.加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展慢病自我管理專題知識(shí)講座及大眾宣傳，帶動(dòng)更多的慢病患者和廣大社區(qū)居民加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，普及慢病防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。四、基本要求：1、每小組活動(dòng)人數(shù)為8-10名患者，年齡35-70歲；2、在參加者中確定組長和副組長各1名，各由一名經(jīng)過培訓(xùn)的社區(qū)醫(yī)生和一名健康指導(dǎo)員

3、承擔(dān)（健康指導(dǎo)員主要由退休的教師、醫(yī)生、干部或其他職業(yè)的普通居民等慢性病患者擔(dān)任）；組織患者相互交流和學(xué)習(xí)疾病自我管理的技巧與技能；3、選擇基本固定的活動(dòng)場所，面積約2050平方米；4、活動(dòng)場基本的配置（黑板、筆、血壓計(jì)、體重稱、腰圍尺、仿真食品量化模型、健康宣傳資料、調(diào)查表、學(xué)員卡、椅子等）；5、有針對(duì)性地?cái)M定活動(dòng)內(nèi)容、形式；6、活動(dòng)有計(jì)劃、有記錄、有圖片、有總結(jié)；7、小組活動(dòng)中進(jìn)行問卷調(diào)查、個(gè)人健康狀況評(píng)價(jià)四、實(shí)施步驟：1、社區(qū)動(dòng)員由社區(qū)居委會(huì)健康指導(dǎo)員負(fù)責(zé)組織。（1）在社區(qū)居委會(huì)張貼海報(bào)、發(fā)放慢性病宣傳單或邀請(qǐng)信，營造居民對(duì)慢性病的關(guān)注氛圍（2）通過門診就診時(shí)口頭宣傳、動(dòng)員；（3）接受培

4、訓(xùn)報(bào)名，確定培訓(xùn)人員、地點(diǎn)、時(shí)間。2、健康教育和技能培訓(xùn)（1）課程安排：每一期為6節(jié)課，每周1課，每節(jié)課約1小時(shí)半左右，每期約8-10人，連續(xù)6周完成。授課內(nèi)容可參考健康自我活動(dòng)指南、慢性病自我管理組長手冊(cè)等。(2)授課過程：采取小組座談交流形式、強(qiáng)調(diào)共同參與和討論、小組長示范、互相支持等成人教育方法的授課方法及過程。五、實(shí)施過程1、制定小組活動(dòng)計(jì)劃和個(gè)人健康計(jì)劃2、提供針對(duì)性地培訓(xùn)、指導(dǎo)和服務(wù)3、負(fù)責(zé)小組活動(dòng)信息資料的收集、總結(jié)和評(píng)估。六、附表附件1:參加社區(qū)慢性病自我管理小組”的邀請(qǐng)信親愛的居民朋友：為幫助居民朋友提高慢性病自我管理的技能和信心，更有效地控制慢性疾病，我中心將開展一項(xiàng)新型的

5、健康教育項(xiàng)目一慢性病患者自我管理。近期將成立慢性病自我管理小組該小組是通過醫(yī)務(wù)專家指導(dǎo)8-10人的活動(dòng)，共同學(xué)習(xí)如何進(jìn)行慢性病的自我管理，通過病友之間的互助使每個(gè)成員更加健康、幸福。l參加該自我管理小組有什么好處？它可以幫助您樹立管理高血壓病等慢性病的信心；教會(huì)您如何進(jìn)行合理營養(yǎng)、戒煙限酒、積極鍛煉、控制體重、合理用藥、精神放松、與人交流、血壓自我監(jiān)測(cè)；降低您看病和住院的次數(shù)。同時(shí)參加該小組有機(jī)會(huì)碰到許多病友，擴(kuò)大您的交際圈，能同其他病友互相交流、互相幫助！醫(yī)生將對(duì)你們小組進(jìn)行集體隨訪、指導(dǎo)。l怎樣加入該自我管理小組？如果您是經(jīng)醫(yī)生確診的高血壓或糖尿病病人，無論您是否同時(shí)患有其他疾病，年齡在3

6、5-75歲之間都可以參加。只要您每星期有一次1小時(shí)的空余時(shí)間參加培訓(xùn)，愿意接受醫(yī)生的健康管理和干預(yù)服務(wù)，且能堅(jiān)持1個(gè)半月，相信一定會(huì)對(duì)你的健康狀況改善取得積極效果。參加小組活動(dòng)免費(fèi)。如您有意，請(qǐng)于20年月日前到居委會(huì)報(bào)名參加。聯(lián)系人：聯(lián)系電話：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心附件2:慢性病自我管理小組組員健康狀況評(píng)價(jià)表請(qǐng)您仔細(xì)閱讀題目，請(qǐng)?jiān)谙旅孢m合您情況的答案的數(shù)字上畫“媒”姓名性別男女民族年齡.您是否了解自己的血壓或血糖情況？患有高血壓患有糖尿病血壓測(cè)過但不清楚血糖測(cè)過但不清楚.您是否服用降壓藥？是否.您是否服用降血糖藥？是否1 .目前您正聯(lián)合服用幾種降壓藥?1種2種3種4種.目前您正聯(lián)合服用幾種降血糖藥？

7、1種2種3種4種.您使用的降壓藥物控制血壓效果如何?不好較好好不知道.您使用的藥物控制血糖效果如何？不好較好好不知道.您是否在家自己測(cè)量血壓？是否不會(huì)測(cè).您認(rèn)為自己的健康狀況是？很好較好一般差很差是否是否2 .到目前為止，合計(jì)起來您是否吸足100支煙?11 .過去一周中，是否經(jīng)常有人在你的面前吸煙?是否12 .您平均每天吃魚、肉、蛋類合計(jì)有多少克?（50克相當(dāng)于1個(gè)雞蛋大?。?0克100克150克200克300克.您平均每天吃米、面類等主食是否有多少克？100克200克300克400克500克.您平均每天吃蔬菜、水果類合計(jì)有多少克？200克300克400克500克600克.您是否每天飲食奶類、

8、奶制品或豆制品？是否13 .您家經(jīng)常在家吃飯有幾口人？1口2口3口4口5口.您家平均每月吃多少公斤植物油?1公斤2公斤3公斤.您家平均每月吃多少袋鹽（500克/袋）？1/2袋1袋1.5袋2袋.您平均每周飲白酒有多少克?0克100克200克300克400克20.您覺得經(jīng)常性的身體活動(dòng)是否能預(yù)防慢性病的發(fā)生?20.您覺得經(jīng)常性的身體活動(dòng)是否能預(yù)防慢性病的發(fā)生?是否21 .您每周、每次持續(xù)30分鐘以上的大強(qiáng)度的體力活動(dòng)或體育鍛煉，如中速跑步、中速游泳、足球、籃球、羽毛球、搬運(yùn)重物等有幾次？0次1次2次3次4次5次6次.您每周、每次持續(xù)30分鐘以上的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，如快走、慢跑、騎自行車，太極拳、乒乓球

9、、交誼舞、擦窗戶、手洗衣服、拖地板等有幾次？0次1次2次3次4次5次6次.您每周、每次持續(xù)30分鐘以上的步行有幾次？0次1次2次3次4次5次6次7次.閑暇時(shí)，您平均每天坐著、靠著或躺著(如看電視、用電腦、閱讀、寫字、吃飯、打麻將、打牌、下棋等)的靜態(tài)累計(jì)時(shí)間是：3小時(shí)4小時(shí)5小時(shí)6小時(shí)7小時(shí)22 .您每天白天和晚上合計(jì)睡眠的時(shí)間是多少小時(shí)？4小時(shí)5小時(shí)6小時(shí)7小時(shí)8小時(shí)身高：口口厘米體重：口口公牙腰圍：圖米收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)附件3:慢性病自我管理小組組員做事自信心測(cè)評(píng)您能克服高血壓/糖尿病對(duì)日常生活的影響嗎？請(qǐng)對(duì)下列每個(gè)問題，根據(jù)您的實(shí)際情況，選擇相應(yīng)的數(shù)字。1 .因患高血壓/糖尿病所產(chǎn)生的疲勞，對(duì)您日常生活有影響嗎？1毫無影響2有點(diǎn)影響3比較影響4非常影響.因患高血壓/糖尿病所引起的身體不適或疼痛，對(duì)您日常生活有影響嗎？1毫無影響2有點(diǎn)影響3比較影響4非常影響.因患高血壓/糖尿病所引起的情緒低落，對(duì)您日常生活有影響嗎？1毫無影響2有點(diǎn)影響3比較影響4非常影響.您現(xiàn)有的任何其他癥狀或健康問題對(duì)您日常