中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(CSCO)分化型甲狀腺癌診療指南2021要點(diǎn)VIP

1、中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì) (CSCO) 分化型甲狀腺癌診療指南 2021 要點(diǎn)、八 、前言基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、 兼顧診療產(chǎn)品的可及性、 吸收精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)新進(jìn)展 ,制定中 國(guó)常見(jiàn)癌癥的診斷和治療指南 ,是中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì) (CSCO) 的基本任務(wù)之 一。近年來(lái) ,臨床診療指南的制定出現(xiàn)新的趨向 ,即基于診療資源的可及性 , 這尤其適合發(fā)展中或地區(qū)差異性顯著的國(guó)家和地區(qū)。 CSCO 指南主要基于 國(guó)內(nèi)外臨床研究成果和 CSCO 專家意見(jiàn) ,確定推薦等級(jí) ,便于大家在臨床實(shí) 踐中參考使用。甲狀腺癌是最為常見(jiàn)的一種內(nèi)分泌惡性腫瘤,近三十年來(lái) ,甲狀腺癌發(fā)病率在包括我國(guó)在內(nèi)的全球多個(gè)國(guó)家和地區(qū)呈現(xiàn)持續(xù)快速上漲的態(tài)勢(shì)

2、,2020 年全球新發(fā)甲狀腺癌病例數(shù)約為 58 萬(wàn)例 ,發(fā)病率在所有癌癥中列第 11 位, 預(yù)計(jì) 2030 年前后甲狀腺癌將成為發(fā)病率位列第四的常見(jiàn)癌癥。其中 ,構(gòu)成比高達(dá)95%的甲狀腺癌為分化型甲狀腺癌(DTC),主要包括甲狀腺乳頭狀癌(PTC),甲狀腺濾泡癌(FTC)和嗜酸細(xì)胞癌(HCC),其臨床處置涉及超聲 醫(yī)學(xué)、病理學(xué)、外科學(xué)、核醫(yī)學(xué)、內(nèi)分泌學(xué)、腫瘤學(xué)、放射治療學(xué)、介入 醫(yī)學(xué)和檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)等眾多學(xué)科 ,具有鮮明的多學(xué)科診療特點(diǎn)。1 實(shí)驗(yàn)室診斷及生化療效評(píng)價(jià)DTC相關(guān)實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)主要包括促甲狀腺激素(TSH)、甲狀腺球蛋白(Tg) 和甲狀腺球蛋白抗體 (TgAb) 等。 Tg 是 DTC

3、診斷、療效評(píng)價(jià)和預(yù)后判斷的 重要血清學(xué)標(biāo)志物。 TgAb 可干擾 Tg 的測(cè)定從而影響 Tg 的結(jié)果解讀 ,因 此必須與 Tg 同時(shí)檢測(cè)。 TSH 檢測(cè)是 DTC 患者術(shù)后隨訪處置的重要血清 學(xué)指標(biāo) ,應(yīng)根據(jù)不同疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和 TSH 抑制風(fēng)險(xiǎn)制定不同的 TSH 目標(biāo) 范圍。2 病理診斷病理檢查方法主要包括手術(shù)前或復(fù)發(fā)性腫瘤 / 淋巴結(jié)超聲引導(dǎo)下 FNA (UG-FNA) 、粗針穿刺、術(shù)中快速冰凍切片診斷和術(shù)后常規(guī)病理,以及分子病理檢查。 病理是診斷的金標(biāo)準(zhǔn) ,在甲狀腺癌術(shù)前評(píng)估、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層、 指導(dǎo)臨床診療過(guò)程中發(fā)揮重要作用。3 影像診斷和影像學(xué)療效評(píng)價(jià)超聲、CT、MRI、131掃描、18F

4、-FDG PET等影像學(xué)技術(shù)對(duì) DTC的診斷、 治療方式的選擇、療效評(píng)價(jià)、隨訪監(jiān)測(cè)等具有重要作用。 在不同疾病階 段宜合理選擇；對(duì)于初治患者 ,超聲是最常用的影像診斷手段 ,CT、 MRI 等 是重要的輔助手段； 對(duì)于持續(xù) /復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移患者,多種影像學(xué)手段相互結(jié)合則 可以更全面準(zhǔn)確地評(píng)估病情。3.1 影像診斷3.2 影像學(xué)療效評(píng)價(jià)4 手術(shù)治療外科手術(shù)是大多數(shù) DTC 患者首選的治療方式 ,對(duì)疾病的預(yù)后起到至關(guān)重要 的作用。 一方面 ,腫瘤能否根治性切除是 DTC 患者預(yù)后的重要相關(guān)因素。 即便 DTC 存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 ,手術(shù)切除也是放射性碘治療的前提和基礎(chǔ)。而對(duì)于局部晚期病灶以及復(fù)發(fā)性甲狀腺癌,

5、能否完整切除原發(fā)灶也是影響腫瘤局部控制率、 生存時(shí)間及生存質(zhì)量的一個(gè)重要因素。 另一方面 ,外科新技術(shù) 的發(fā)展逐漸改變了外科醫(yī)生的手術(shù)理念 ,使得周?chē)K器的功能、 結(jié)構(gòu)保護(hù)以 及減少、避免手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生成為手術(shù)成功與否的重要判斷標(biāo)準(zhǔn)之 一。 因此明確分化型甲狀腺癌的手術(shù)適應(yīng)證、規(guī)范甲狀腺癌的手術(shù)方法 以及制定合理化、個(gè)性化的治療策略 ,是手術(shù)治療的關(guān)鍵。4.1 甲狀腺癌術(shù)前準(zhǔn)備4.2 原發(fā)腫瘤的初始治療DTC主要包括PTC,FTC和HCC,它們分別約占分化型甲狀腺癌的 85%、 10%20%、3% o HCC的原發(fā)腫瘤手術(shù)治療與 FTC基本一致，但是其淋 巴轉(zhuǎn)移并不少見(jiàn)，因此，淋巴結(jié)清掃

6、也需進(jìn)行。 此節(jié)主要對(duì)PTC、FTC原發(fā) 病灶的初次手術(shù)等治療進(jìn)行闡述。4.3 頸淋巴結(jié)清掃的初次手術(shù)4.4 局部持續(xù) / 復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移病灶的治療5 131 治療DTC 細(xì)胞在一定程度上保留了甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞的特性,如鈉/ 碘轉(zhuǎn)運(yùn)體(NIS)的表達(dá)和攝碘、合成 Tg、依賴于TSH生長(zhǎng)等。這些生物學(xué)特點(diǎn)為 包括放射性碘在內(nèi)的 DTC 診治奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。 經(jīng)過(guò)約 80 年的臨床 應(yīng)用,131 治療已成為 DTC 處置的重要手段之一 ,成為手術(shù)的必要和有益補(bǔ) 充。 DTC 的 131 治療可以根據(jù)適應(yīng)證、 目的和方法的不同細(xì)分為清甲、 輔 助治療和清灶治療。 清甲可提升血清 Tg 監(jiān)測(cè)疾病的可靠

7、性 ,為 DTC 的療 效歸類和動(dòng)態(tài)危險(xiǎn)度分層奠定了基礎(chǔ);輔助治療可降低當(dāng)前影像學(xué)檢查尚未檢出的亞臨床疾病患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),協(xié)助明確高甲狀腺球蛋白血癥的原因,提升患者無(wú)進(jìn)展生存和疾病特異性生存;清灶治療可改善具有攝碘功能殘留 /復(fù)發(fā) /轉(zhuǎn)移性 DTC 病灶患者的無(wú)進(jìn)展生存、疾病特異性生存和總生 存。 在臨床實(shí)踐中 ,根據(jù)評(píng)估結(jié)果、 明確治療目的 ,合理制訂 131 治療劑量 , 避免過(guò)度治療和治療不足。5.1 適應(yīng)證與禁忌證清甲 級(jí)推薦 需要進(jìn)行疾病的長(zhǎng)期隨訪及腫瘤復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)的中高?；颊?（1B 類） 級(jí)推薦：需要進(jìn)行疾病的長(zhǎng)期隨訪及腫瘤復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)的低危 DTC患者（2B 類） 需要進(jìn)行疾病的長(zhǎng)期隨

8、訪及腫瘤復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)的甲狀腺大部切除術(shù)后 （2B 類）輔助治療級(jí)推薦 DTC 術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高?；颊?（1B 類） 高甲狀腺球蛋白血癥 ,影像 學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)病灶者 （2A 類） 級(jí)推薦 DTC 術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)中危患者 （2B 類）131 治療后血清 Tg 水平減低 ,可再次 131 治療 （2B 類）清灶治療級(jí)推薦 具有攝碘性 DTC 轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)病灶患者 （1B 類）5.2 劑量決策清甲 級(jí)推薦：1.113.70 GBq（1A 類）輔助 級(jí)推薦：3.75.55GBq（2A 類）清灶 級(jí)推薦： 肺轉(zhuǎn)移 5.557.4GBqd（2 類） 級(jí)推薦： 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：3.7 5.55GBq （2A 類） 骨轉(zhuǎn)移：

9、 5.55 7.4GBq（2A 類） 腦轉(zhuǎn)移： 5.55 7.4GBq （2A 類） 級(jí)推薦 個(gè)體化劑量 （2B 類）5.3 131 治療前準(zhǔn)備升高TSH水平（30mU/L）級(jí)推薦：清甲和輔助治療甲狀腺激素撤退或重組TSH注射（1A類）清灶治療采用甲狀腺激素撤退（1A類）清灶治 療采用甲狀腺激素撤退 （1A 類） 級(jí)推薦： 清灶治療在特殊情況下采用重組 TSH（2B 類）降低體內(nèi)碘負(fù)荷 級(jí)推薦：低碘 （2A 類）實(shí)驗(yàn)室檢查 級(jí)推薦： 甲狀腺激素及 TSHT、 TgA 血/尿常規(guī)肝、腎功能 , 孕齡期BhCG（2A類）級(jí)推薦： 尿碘、尿碘/肌酐比值測(cè)定和血碘測(cè)定 （3 類）影像學(xué)檢查 級(jí)推薦：

10、頸部超聲 平掃 CT 診斷性 131I 全身顯像 （2A 類） 級(jí)推薦： MRI、 18 F-FDG PET /CT（2A 類） 級(jí)推薦： 全身骨顯像 （2B 類）5.4 不良反應(yīng)處理131I 治療后出現(xiàn)部分患者可能出現(xiàn)胃腸道反應(yīng),放射性甲狀腺炎、涎腺炎、味覺(jué)改變、一過(guò)性骨髓抑制等不良反應(yīng),發(fā)生率與累積治療劑量呈正相關(guān)治療前和治療后根據(jù)患者情況可給予糖皮質(zhì)激素等藥物改善癥狀。131I治療后 24 小時(shí)含服酸性食物 ,促進(jìn)唾液分泌。6 內(nèi)分泌治療分化型甲狀腺癌術(shù)后內(nèi)分泌治療主要包括 TSH 抑制治療和甲狀旁腺功能 減退治療。6.1 TSH 抑制治療全程 I 級(jí)推薦：應(yīng)基于 DTC 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、治療

11、反應(yīng)和 TSH 抑制的副作用 風(fēng)險(xiǎn),設(shè)定和調(diào)整 DTC 患者術(shù)后 TSH 的個(gè)體化控制目標(biāo) （1A 類）用藥首選 左甲狀腺素（L-T4） 口服制劑空腹頓服（1A類兒-T4起始劑量因患者年齡和 伴發(fā)疾病情況而異 ,最終劑量根據(jù) TSH 目標(biāo)和監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整 （1A 類） 級(jí)推 薦:L-T4劑量調(diào)整階段每46周復(fù)查T(mén)SH（2A類）TSH達(dá)標(biāo)后復(fù)查間隔 可放寬至36個(gè)月（2A類）初治期 I 級(jí)推薦：基于DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)設(shè)定個(gè)體化 TSH目標(biāo)（1A類）隨訪期 I 級(jí)推薦： 結(jié)合患者對(duì)治療反應(yīng)的動(dòng)態(tài)評(píng)估和 TSH 抑制治療副作用風(fēng)險(xiǎn)，調(diào)整TSH目標(biāo)（1A類）6.2 TSH 抑制治療不良反應(yīng)及處置分類及處置

12、I 級(jí)推薦：長(zhǎng)期 TSH 抑制治療 ,會(huì)造成亞臨床甲亢 ,有誘發(fā)心 律失常、骨質(zhì)疏松、病理性骨折等不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)在啟動(dòng) TSH 抑制前評(píng)估基礎(chǔ)心血管、骨健康 （1A 類 ） 級(jí)推薦：存在心動(dòng)過(guò)速、房顫等 ,抑制 治療之前需接受B受體阻滯劑治療，并在心血管科接受?？齐S診和處置（2A類）骨質(zhì)疏松癥（OP）患者需接受抗0P治療（2A類）級(jí)推薦：如存在神經(jīng)精 神系統(tǒng)不良反應(yīng) ,根據(jù)患者情況調(diào)整治療方案 （3 類）根據(jù)不良反應(yīng)分層的 TSH 抑制目標(biāo) 級(jí)推薦：結(jié)合患者對(duì)治療反應(yīng)的動(dòng)態(tài)評(píng)估和TSH抑制治療副作用風(fēng)險(xiǎn)，調(diào)整TSH目標(biāo)（1A類）6.3 甲狀旁腺功能減退治療預(yù)防性治療 級(jí)推薦： 術(shù)前留取血鈣

13、、 PTH 和 25- 羥維生素 D3 的基線水 平 （1A 類）術(shù)后監(jiān)測(cè)血鈣和血鎂水平 （1A 類） 級(jí)推薦：術(shù)后立即測(cè)量血清 PTH 水平 （2B 類）長(zhǎng)期治療 級(jí)推薦： 口服鈣劑、 活性維生素 D3 或其類似物、 普通維生素D3（1A 類） 級(jí)推薦： PTH 替代治療 （1B 類）級(jí)推薦：應(yīng)用噻嗪類利尿藥 （3類）定期查腎臟超聲和 24h 尿鈣 （3 類）急性期治療 級(jí)推薦：靜脈補(bǔ)鈣后過(guò)渡至口服鈣劑 ,聯(lián)合口服活性維生素D3（2A 類） 級(jí)推薦：靜脈或 口服補(bǔ)鎂 （2A）7 系統(tǒng)治療在無(wú)外源性碘負(fù)荷干擾的情況下 ,TSH 刺激狀態(tài) （30mU/L） 時(shí),經(jīng)過(guò)規(guī)范的 131治療后的DTC患

14、者，出現(xiàn)下列情形之一即可界定為 RAIRDTC ;病灶 在1311治療后全身顯像上表現(xiàn)為不攝碘，且無(wú)法從后續(xù)的1311治療中獲益 （如殘留甲狀腺太多 ,可能會(huì)影響轉(zhuǎn)移灶攝碘 ,可清甲后再次治療時(shí)進(jìn)行評(píng) 估）；原本攝碘的病灶經(jīng) 131I 治療后逐漸喪失攝碘能力；同一患者體內(nèi)部 分病灶攝碘 ,而部分病灶不攝碘 ,且生化無(wú)緩解；病灶攝碘 ,但在 1 年內(nèi)出現(xiàn) 疾病進(jìn)展；131I累積用量超過(guò)600mC,但疾病無(wú)緩解。判斷為 RAR-DTC 的患者,倘若出現(xiàn)疾病相關(guān)癥狀或影像學(xué)進(jìn)展則需要考慮 以分子靶向藥物為主的系統(tǒng)治療。相關(guān)藥物推薦如下：復(fù)發(fā) 無(wú)癥狀、 疾病穩(wěn)定或緩慢 （分層 1 ） I 級(jí)專家推薦：

15、 定期隨訪 （2A轉(zhuǎn)移性 進(jìn)展（分層 1 ） 有癥狀、疾病快速進(jìn)展（分層 1 ） RET 融合基 因陰性或未知（分層 2） I 級(jí)專家推薦：侖伐替尼 （1A 類）索拉非尼 （1A 類） 級(jí)專家推薦：阿帕替尼 （1B 類） 安羅替尼 （1B 類） 級(jí)專家推薦：阿霉 素（2B類）RET融合基因陽(yáng)性（分層2）級(jí)專家推薦：普拉替尼（2A類）8 其他局部治療8.1 外照射治療對(duì)于術(shù)后高危、持續(xù)/復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移性DTC患者，外照射有利于局部區(qū)域控制。對(duì)整體治療可以起到積極的輔助和補(bǔ)充作用。 當(dāng)有肉眼可見(jiàn)、無(wú)法手術(shù) 的局部殘留或復(fù)發(fā)腫瘤 ,或位于關(guān)鍵部位無(wú)法手術(shù)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,均可考慮外照射治療 ,尤其在腫瘤不攝碘

16、或碘治療效果差出現(xiàn)碘難治性狀態(tài)時(shí)。局部殘留 / 復(fù)發(fā)病灶 級(jí)推薦:外照射 （不可切除或碘難治病灶 ）（2A 類）轉(zhuǎn)移性病灶 肺轉(zhuǎn)移 級(jí)推薦: 外照射 （寡轉(zhuǎn)移 ）（2A 類） 級(jí)推薦: 外照射 （多發(fā)轉(zhuǎn)移 ,局部轉(zhuǎn)移病灶危及生命或伴有嚴(yán)重壓迫等癥狀者 ）（2B 類） 骨轉(zhuǎn) 移 級(jí)推薦: 外照射 （有癥狀或承重骨 ）（2A 類） 腦轉(zhuǎn)移 I 級(jí)推薦: 外照射 （寡轉(zhuǎn)移）（2A類）級(jí)推薦：外照射（多發(fā)轉(zhuǎn)移）（2A類）其他轉(zhuǎn)移 級(jí)推薦： 外照射 （不攝碘、姑息減癥 ）（2B 類）8.2 消融治療 消融治療是在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺利用物理或化學(xué)的方法對(duì)腫瘤細(xì)胞進(jìn) 行原位滅活 ,病灶組織發(fā)生凝固性壞死 ,最后壞死組織自然溶解被機(jī)體吸收 從而達(dá)到原位根除或毀損腫瘤的目的。 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺消融治療包 括熱消融、冷凍消融、化學(xué)消融和放射性消融。 熱消融治療包括射頻消 融、微波消融、激光和聚焦超聲消融。 常用的化學(xué)消融為無(wú)水乙醇消融。消融治療技術(shù)操作簡(jiǎn)