輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則

1、解析解析輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則中華護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈輸液護(hù)理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)組織編寫(xiě)，2009年10月出版主編：靜脈治療委員會(huì)王建榮主任委員，副主編：蔡虻，呼濱靜脈治療委員會(huì)于1999年12月在北京成立。先后組織翻譯了美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（INS）編寫(xiě)出版的輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)（2002版和2006版）。1.編寫(xiě)內(nèi)部學(xué)習(xí)資料靜脈輸液指南輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則四大部分內(nèi)容：輸液治療護(hù)理緒論輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南輸液治療操作實(shí)施細(xì)則附錄輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則輸液治療護(hù)理

2、實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則指南編寫(xiě)格式：背景、證據(jù)、推薦意見(jiàn)、參考文獻(xiàn)指南的推薦意見(jiàn)參照牛津推薦意見(jiàn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)，即最高推薦意見(jiàn)（A）應(yīng)至少包括一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，最低推薦意見(jiàn)（D）則是以專(zhuān)家意見(jiàn)為基礎(chǔ)，包括無(wú)研究證據(jù)的共識(shí)性意見(jiàn)。實(shí)施細(xì)則編寫(xiě)格式：定義、適用范圍、實(shí)施或護(hù)理要點(diǎn)、患者教育或教育培訓(xùn)、并發(fā)癥預(yù)防及處理、護(hù)理文件記錄、評(píng)價(jià)。第一部分輸液治療護(hù)理緒論宗旨:輸液治療護(hù)理是臨床最常用的治療護(hù)理手段之一。為了確保輸液治療護(hù)理的質(zhì)量，提高輸液治療的安全性，我們的宗旨是以人為本，培訓(xùn)輸液治療護(hù)士的專(zhuān)業(yè)理論、法律治療，以及專(zhuān)業(yè)技術(shù)、溝通、科研、咨詢(xún)、患者教育、臨床管理、質(zhì)量控制和預(yù)算等能力，規(guī)范實(shí)踐

3、標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)，提高輸液治療護(hù)理的安全性，為患者提供安全有效的輸液治療。原則：偱證護(hù)理原則，以當(dāng)前最佳證據(jù)為依據(jù)，在多學(xué)科專(zhuān)家及大、中型醫(yī)院護(hù)理人員的合作下達(dá)成共識(shí)。輸液治療護(hù)理緒論P(yáng) 1-3輸液治療護(hù)理緒論輸液治療的工作內(nèi)容評(píng)估治療方案評(píng)估患者情況選擇穿刺部位選擇穿刺工具正確準(zhǔn)備穿刺部位正確應(yīng)用輸液工具靜脈通路的護(hù)理、維持及管理P 1輸液治療護(hù)理緒論 執(zhí)行輸液治療護(hù)理人員的資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)和權(quán)限 資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)u依據(jù)護(hù)士條例獲得護(hù)士資格的注冊(cè)護(hù)士可從事基本輸液治療護(hù)理工作u執(zhí)行PICC穿刺者，應(yīng)為在臨床工作5年以上的主管護(hù)師，同應(yīng)經(jīng)過(guò)PICC相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)并取得培訓(xùn)合格證書(shū)。u專(zhuān)業(yè)靜脈治療護(hù)士應(yīng)擁有輸

4、液治療護(hù)理中必須具備的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能輸液治療護(hù)理緒論 權(quán)限u 根據(jù)醫(yī)囑按照輸液治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行輸液治療護(hù)理u 對(duì)患者進(jìn)行教育u 運(yùn)用護(hù)理程序u 正確使用輸液治療儀器設(shè)備u 正確、及時(shí)、準(zhǔn)確記錄有關(guān)的護(hù)理文件u 監(jiān)控治療反應(yīng)u 控制感染u 進(jìn)行質(zhì)量控制u 參與有關(guān)決策過(guò)程u 遵守所在地區(qū)醫(yī)療單位的規(guī)章制度u 開(kāi)展護(hù)理科研u 咨詢(xún)顧問(wèn)注：靜脈狀況注：靜脈狀況 表示外周靜脈狀況表示外周靜脈狀況 良好良好 表示外周靜脈無(wú)法表示外周靜脈無(wú)法 穿刺穿刺 靜靜 脈脈 穿穿 刺刺 工工 具具 的的 合合 理理 選選 擇擇配配 置置療療 程程靜脈狀況靜脈狀況醫(yī)院輸液醫(yī)院輸液家庭護(hù)理家庭護(hù)理輸液工具輸液工

5、具輸液工具選擇的評(píng)估原則輸液工具選擇的評(píng)估原則STEP1STEP4STEP3STEP24weeks10%GSTPN10days4weeks2-4weeks1Year600mOsm/L刺激藥物刺激藥物化療藥物化療藥物400-600mOsm/L400mOsm/L治療方案治療方案算滲透壓值算滲透壓值,查查 藥物手冊(cè)藥物手冊(cè)若多組藥物參若多組藥物參 考最大值考最大值12326427372522241頸內(nèi)頸內(nèi)CCVA Tunneled/PortP-Port/PICCMidlineIV2.穿刺感染危險(xiǎn)性評(píng)估穿刺感染危險(xiǎn)性評(píng)估 多腔導(dǎo)管多腔導(dǎo)管單腔導(dǎo)管單腔導(dǎo)管 CCVATunneledPICC/Midlin

6、ePortIV3.免疫力、皮膚完整、穿刺點(diǎn)免疫力、皮膚完整、穿刺點(diǎn)輸液工具輸液工具病人目前的穿刺工具病人目前的穿刺工具穿刺頻率穿刺頻率治療方案的改變治療方案的改變多路液體多路液體單腔或多腔單腔或多腔家庭病房家庭病房病人條件、人員配置、支持等病人條件、人員配置、支持等費(fèi)用費(fèi)用導(dǎo)管費(fèi)用及穿刺費(fèi)導(dǎo)管費(fèi)用及穿刺費(fèi)護(hù)理及日常維護(hù)費(fèi)用護(hù)理及日常維護(hù)費(fèi)用并發(fā)癥（可能）導(dǎo)致的費(fèi)用并發(fā)癥（可能）導(dǎo)致的費(fèi)用第二部分 輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南輸液治療的感染控制和護(hù)理安全輸液穿刺工具的種類(lèi)及應(yīng)用輸液治療的維護(hù)和管理輸液輔助工具的種類(lèi)及應(yīng)用其他輸液治療的護(hù)理1.輸液治療的感染控制和護(hù)理安全證據(jù)導(dǎo)管接口是導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)微生物定植

7、的一個(gè)重要原因，尤其是較長(zhǎng)時(shí)間的留置導(dǎo)管。研究表明，導(dǎo)管留置時(shí)間超過(guò)一周后，由于輸液接口導(dǎo)管的相關(guān)感染占51%。接受過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的靜脈治療小組人員對(duì)降低導(dǎo)管相關(guān)性感染、相關(guān)并發(fā)癥有顯著作用。國(guó)內(nèi)的研究證實(shí)，醫(yī)務(wù)人員手上革蘭陰性桿菌攜帶率高達(dá)2030%推薦意見(jiàn)輸液治療時(shí)必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施（A）使用手套不能代替洗手（A)為減少針刺傷的發(fā)生，選用防針刺傷的穿刺器具（C）消毒劑自然風(fēng)干后再行穿刺（B）P 4-52.輸液穿刺工具的種類(lèi)及應(yīng)用頭皮鋼針證據(jù)目前，在很多國(guó)家頭皮鋼針只用于血管細(xì)的患者單次采集血標(biāo)本。使用頭皮鋼針會(huì)增加靜脈輸液液體滲透到皮下組織的概率，從而導(dǎo)致化學(xué)性和機(jī)

8、械性靜脈炎的增加。推薦頭皮鋼針可用于患者單次采取血標(biāo)本（C）避免使用下肢血管進(jìn)行穿刺（A）根據(jù)治療的目的、時(shí)間、潛在并發(fā)癥和操作者個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)，謹(jǐn)慎選用頭皮鋼針給予短期（一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究表明，使用聚氨酯（vialon,萬(wàn)瓏）材料制成的外周靜脈導(dǎo)管引發(fā)的炎癥的危險(xiǎn)度似乎和特氟綸制成的導(dǎo)管相同，但萬(wàn)瓏制成的導(dǎo)管使用時(shí)間較長(zhǎng)且引發(fā)靜脈炎和滲出概率相對(duì)小。研究顯示，外周短導(dǎo)管置入時(shí)間72h發(fā)生血栓性靜脈炎和導(dǎo)管細(xì)菌定植的發(fā)生率會(huì)增加推薦導(dǎo)管材質(zhì)首選聚氨酯和聚亞氨脂材質(zhì)的導(dǎo)管（A）導(dǎo)管材質(zhì)應(yīng)為不透X射線（A）選擇工具和輸液設(shè)備最好為螺口連接（B）成人外周短導(dǎo)管保留時(shí)間72-96小時(shí)（A）建議穿刺工具需具有

9、放針刺傷的保護(hù)裝置（B）建議穿刺工具最好為密閉設(shè)計(jì)，以防止血液暴露（B）P 17-192.輸液穿刺工具的種類(lèi)及應(yīng)用經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管證據(jù)雖然PICC的費(fèi)用較高，但因能減少反復(fù)穿刺次數(shù)帶來(lái)的痛苦，患者的滿意度較高，因而有較好的成本/效應(yīng)比與尖端剪口的PICC相比，側(cè)向瓣膜導(dǎo)管在減少血栓并發(fā)癥方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義推薦PICC置管及置管后護(hù)理應(yīng)由經(jīng)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)，具有資質(zhì)的護(hù)士進(jìn)行（A）導(dǎo)管尖端置于上腔靜脈的下1/3到右心房的連接處（A）成人使用生理鹽水，24h容量不超過(guò)30ml；新生兒和小兒不應(yīng)使用含防腐劑成分的生理鹽水（B）PICC置管后應(yīng)常規(guī)接受胸片檢查，確定導(dǎo)管尖端位置，并排除氣胸（A

10、）P 21-242.輸液穿刺工具的種類(lèi)及應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管證據(jù)鎖骨下靜脈置管比股靜脈置管發(fā)生感染少中心靜脈導(dǎo)管的固定方法主要為縫合中心靜脈導(dǎo)管尖端應(yīng)放于上腔靜脈的下1/3到右心房的連接處推薦中心靜脈置管應(yīng)由經(jīng)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)的醫(yī)生完成，置管后護(hù)理應(yīng)由具有資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行（A）根據(jù)患者的治療需要選用最少管腔或通路的中心靜脈導(dǎo)管（B）中心靜脈置管時(shí)可首選鎖骨下靜脈（C）P 26-283.輸液治療的維護(hù)和管理證據(jù)穿刺點(diǎn)透明輔料部需要經(jīng)常更換，對(duì)成人和青少年來(lái)說(shuō)每周更換1次輔料附加裝置包括三通、延長(zhǎng)管、肝素帽、無(wú)針接頭及過(guò)濾器等，所有附加裝置應(yīng)為螺旋口設(shè)計(jì)，可防止使用過(guò)程中連接處斷開(kāi)推薦應(yīng)使用無(wú)菌紗布或無(wú)菌透

11、明、半透明的敷料持續(xù)地覆蓋在輸液工具上（A）對(duì)接頭進(jìn)行消毒時(shí)強(qiáng)調(diào)要有一定的擦拭力量，即摩擦力，這樣才能將附著在接頭粗糙表面的微生物去除（A）輸全血或成分血時(shí)，輸血裝置和附加過(guò)濾器應(yīng)在每一個(gè)單位全血或成分血輸入后更換1次，或每4h更換1次，如懷疑被污染或系統(tǒng)完整性受損時(shí)，應(yīng)立即更換（C）P 37-393.輸液治療的維護(hù)和管理沖管、封管證據(jù)使用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管，可致血小板減少，發(fā)生率為0.5%，所以選擇沖管、封管液應(yīng)根據(jù)導(dǎo)管的類(lèi)型、患者的過(guò)敏史、輸液液體的不同進(jìn)行推薦對(duì)血管內(nèi)導(dǎo)管應(yīng)按有關(guān)規(guī)定定期沖管，以促進(jìn)和保持血管通路的通暢，防止不相容藥物和液體的混合（A）護(hù)士應(yīng)具備有關(guān)藥物和（或）溶液不相容性

12、的知識(shí)（A）沖管液的最小量應(yīng)為導(dǎo)管和附加裝置容量的2倍（C）P 443.輸液治療的維護(hù)和管理相關(guān)并發(fā)癥證據(jù)從靜脈導(dǎo)管采血會(huì)增加導(dǎo)管相關(guān)性感染和導(dǎo)管堵塞。靜脈炎是靜脈的炎癥，主要有機(jī)械性、化學(xué)性、感染性以及血栓性靜脈炎。化學(xué)性靜脈炎常常由于高濃度、刺激性強(qiáng)的藥物輸入速度過(guò)快，超過(guò)血管的應(yīng)激能力或長(zhǎng)時(shí)間滴入血管，持續(xù)刺激血管導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞破壞所致。導(dǎo)管材料的性質(zhì)是影響輸液致血栓性靜脈炎發(fā)生和嚴(yán)重程度最重要的因素，使用萬(wàn)瓏導(dǎo)管引起的血栓性靜脈炎發(fā)生率低于特氟綸導(dǎo)管。推薦靜脈治療護(hù)士專(zhuān)業(yè)化有利于提高穿刺成功率，降低導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生率（A）盡量選用能滿足治療需要的最小型號(hào)導(dǎo)管，以減少導(dǎo)管對(duì)血管內(nèi)壁的

13、刺激（A）向患者宣教保護(hù)留置針的方法。（B）P 47-514.輸液輔助工具的種類(lèi)及應(yīng)用推薦應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)取下臂板，并對(duì)患者的末梢循環(huán)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估（C）不要為了控制感染而常規(guī)使用過(guò)濾器（A）輸液或輸血時(shí)，需根據(jù)輸入藥物的不同選擇合適的過(guò)濾器（A）為防止患者間的微生物交叉感染，止血帶應(yīng)一人一帶（A）扎止血帶的時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，以防止出現(xiàn)局部血液循環(huán)障礙，扎止血帶40120s進(jìn)行靜脈穿刺為最佳的穿刺時(shí)間（C）鑒于我國(guó)醫(yī)院內(nèi)藥物使用的實(shí)際情況，建議在II級(jí)生物安全柜內(nèi)進(jìn)行有潛在危害的藥物配置，至少是細(xì)胞毒性藥物、致敏性抗生素、免疫制劑等藥物的配置（A）藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)配制的最終產(chǎn)品進(jìn)行檢驗(yàn)（A）P 54-59

14、5.其他輸液治療的護(hù)理推薦護(hù)士必須要掌握如何減少外滲的發(fā)生，減少患者疼痛及不舒適的相關(guān)知識(shí)（A）避免使用外周靜脈輸注化療藥（A）含有脂質(zhì)的輸液（如三合一溶液）應(yīng)在24h內(nèi)輸完（B）使用真空采血管（A）不能在輸液的同側(cè)手臂采血（B）P 64第三部分輸液治療操作實(shí)踐細(xì)則輸液治療的感染控制和護(hù)理安全細(xì)則輸液穿刺工具的種類(lèi)及應(yīng)用細(xì)則輸液治療期間的日常維護(hù)與管理細(xì)則輸液輔助工具應(yīng)用實(shí)施細(xì)則其他輸液治療的護(hù)理細(xì)則2.輸液穿刺工具的種類(lèi)及應(yīng)用細(xì)則留置針P 92定義：定義：留置針作為頭皮鋼針的換代產(chǎn)品，與1958年應(yīng)用于臨床，作為一項(xiàng)新的護(hù)理技術(shù)被廣泛采用，其操作簡(jiǎn)單，使用方便，對(duì)血管刺激小，可減少液體外滲，

15、減少靜脈穿刺次數(shù)，并且使靜脈輸液更加方便，減輕了護(hù)士的工作量，既能保證靜脈用藥，又能提高護(hù)士的工作效率，外周留置針?lè)诸?lèi)外周留置針?lè)诸?lèi)開(kāi)放式開(kāi)放式（導(dǎo)管、針座）（導(dǎo)管、針座）密閉式密閉式（導(dǎo)管、延長(zhǎng)管、直型（導(dǎo)管、延長(zhǎng)管、直型Y型肝素帽）型肝素帽）普通型普通型BD Insyte/Angicocath藥壺型藥壺型BD VeflonTM防針刺傷型防針刺傷型BD在中國(guó)沒(méi)有銷(xiāo)售此類(lèi)產(chǎn)品在中國(guó)沒(méi)有銷(xiāo)售此類(lèi)產(chǎn)品普通型普通型BD 競(jìng)瑪競(jìng)瑪TM防針刺傷型防針刺傷型BD 贏瑪贏瑪TM ， BD飛瑪飛瑪TM2.輸液穿刺工具的種類(lèi)及應(yīng)用細(xì)則留置針適用范圍：適用范圍：輸液時(shí)間長(zhǎng)、輸液量較多的患者老人、兒童、躁動(dòng)不安的患

16、者輸全血或血液制品的患者需做糖耐量試驗(yàn)以及連續(xù)多次采集血標(biāo)本的患者禁用范圍：輸入發(fā)皰劑及刺激性藥物、胃腸外營(yíng)養(yǎng)液、pH值高于5低于9的液體或藥物，以及滲透壓大于600mOsm/L的液體時(shí)禁用P 932.輸液穿刺工具的種類(lèi)及應(yīng)用細(xì)則留置針評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)：置管前對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則準(zhǔn)備物品齊全操作程序符合要求置管后進(jìn)行患者教育按規(guī)定進(jìn)行文件記錄正確選擇注射器沖、封管正確使用封管液和封管技術(shù)1. 有預(yù)防并發(fā)癥措施P 942.輸液穿刺工具的種類(lèi)及應(yīng)用細(xì)則PICC定義：定義：經(jīng)上肢的貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈，下肢的隱靜脈（新生兒）等外周靜脈穿刺置管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3處或上腔

17、靜脈和右心房連接處的中心靜脈導(dǎo)管。P 952.輸液穿刺工具的種類(lèi)及應(yīng)用細(xì)則PICC適用范圍：適用范圍：有缺乏血管通道傾向的患者需長(zhǎng)期靜脈輸液、反復(fù)輸血或血制品的患者輸注刺激性藥物，如化療等輸注高滲性或粘稠性液體，如胃腸外營(yíng)養(yǎng)液、脂肪乳等其他，如家庭病床患者等禁用范圍：禁用范圍：缺乏外周靜脈通道穿刺部位有感染或損傷插管途徑有放療史、血栓形成史、外傷史、血管外科手術(shù)史接受乳腺癌根治術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃的術(shù)后患側(cè)1. 上腔靜脈壓迫綜合癥P 952.輸液穿刺工具的種類(lèi)及應(yīng)用細(xì)則PICC評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)：置管前是否對(duì)患者全身情況進(jìn)行了評(píng)估置管中嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則操作程序符合要求導(dǎo)管使用、護(hù)理情況1. 并發(fā)

18、癥情況P 973.輸液治療期間的日常維護(hù)與管理細(xì)則輸液接頭護(hù)理要點(diǎn)：用恰當(dāng)?shù)南緞┎潦酶鞣N接口的橫切面及外圍，保證無(wú)菌輸液接頭與導(dǎo)管想連接對(duì)輸液接頭進(jìn)行消毒時(shí)強(qiáng)調(diào)要有一定的擦拭力量，這樣才能將附著于輸液接頭粗糙表面的微生物去除確保輸液接頭與輸液裝置系統(tǒng)部分吻合，且緊密連接如果輸液接頭內(nèi)有血液殘留、完整性受損或取下輸液接頭后，均應(yīng)更換新的輸液接頭無(wú)針接頭的最佳間隔時(shí)間還不確定，建議至少每7d更換一次1. 如果使用的輸液接頭末端是螺旋口設(shè)計(jì)，與它配套的組件最好也是螺旋口設(shè)計(jì)P 1154.輸液治療相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防處理細(xì)則輸液治療相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防處理細(xì)則相關(guān)的并發(fā)癥 導(dǎo)管堵塞 靜脈炎 液體滲出和外滲 導(dǎo)管相關(guān)感染 4.輸液治療相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防處理細(xì)則靜脈炎靜脈炎級(jí)別級(jí)別臨床標(biāo)準(zhǔn)臨床標(biāo)準(zhǔn)0沒(méi)有癥狀沒(méi)有癥狀1輸液部位發(fā)紅伴有或不伴有疼痛輸液部位發(fā)紅伴有或不伴有疼痛2輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫或水腫