腎功能衰竭.ppt

1、腎功能不全Renal Insufficiency概述概述 (introduction) 腎臟生理功能腎臟生理功能 排泄代謝產(chǎn)物排泄代謝產(chǎn)物 排排 酸酸 保保 堿堿 保持內(nèi)環(huán)境恒定保持內(nèi)環(huán)境恒定 泌泌 尿尿 內(nèi)內(nèi)分分泌泌功功能能 分泌內(nèi)分泌激素分泌內(nèi)分泌激素 滅活內(nèi)分泌激素滅活內(nèi)分泌激素 調(diào)節(jié)正常功能代謝調(diào)節(jié)正常功能代謝 促胃液素促胃液素 甲狀旁腺素甲狀旁腺素 胰島素胰島素促紅細(xì)胞生成素促紅細(xì)胞生成素 1,25-1,25-二羥二羥D3 D3 前列腺素前列腺素 腎素腎素 l概念概念l 指腎內(nèi)和腎外疾病引起腎泌尿指腎內(nèi)和腎外疾病引起腎泌尿功能嚴(yán)重障礙，代謝產(chǎn)物不能充功能嚴(yán)重障礙，代謝產(chǎn)物不能充分排出

2、而蓄積體內(nèi)，伴有水、電分排出而蓄積體內(nèi)，伴有水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)以及解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)以及腎內(nèi)分腎內(nèi)分泌功能障礙泌功能障礙的病理過程。的病理過程。l分類分類l 根據(jù)發(fā)生速度分急性、慢性兩類，根據(jù)發(fā)生速度分急性、慢性兩類，出現(xiàn)明顯中毒癥狀者稱尿毒癥出現(xiàn)明顯中毒癥狀者稱尿毒癥。急性腎功能不全l 由于雙側(cè)腎在短時間內(nèi)其排由于雙側(cè)腎在短時間內(nèi)其排泄功能同時急劇降低，以致不能維泄功能同時急劇降低，以致不能維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，從而引起水、持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，從而引起水、電解質(zhì)紊亂及代謝產(chǎn)物蓄積的一種電解質(zhì)紊亂及代謝產(chǎn)物蓄積的一種綜合癥。綜合癥。一、病因l1 1，腎前性：多為腎血流量減少引，腎前性：多為腎

3、血流量減少引起，如休克、心衰、起，如休克、心衰、DICDIC等疾病導(dǎo)等疾病導(dǎo)致，致，為功能性腎功能不全為功能性腎功能不全；l2 2，腎性：腎缺血缺氧、中毒、免，腎性：腎缺血缺氧、中毒、免疫性損傷等因素引起腎小管上皮、疫性損傷等因素引起腎小管上皮、 腎間質(zhì)、腎濾過膜等損傷；腎間質(zhì)、腎濾過膜等損傷；l3 3，腎后性：結(jié)石、腫瘤、結(jié)核等，腎后性：結(jié)石、腫瘤、結(jié)核等引起腎及尿道阻塞。引起腎及尿道阻塞。 小管缺血損傷小管缺血損傷 腎毒性損傷腎毒性損傷 特特 點點 壞死、脫落壞死、脫落 基底膜被破壞基底膜被破壞 大片狀壞死大片狀壞死 基底膜完整基底膜完整 部部 位位 腎小管各段均可腎小管各段均可受累，并非

4、所有受累，并非所有腎單位都有腎單位都有 近曲小管為主，近曲小管為主，可累及所有腎單可累及所有腎單位位 病病 因因 持續(xù)性腎缺血持續(xù)性腎缺血 腎中毒為主腎中毒為主 二 、發(fā)病機制l（一）腎小球因素（一）腎小球因素lA.A.腎血流灌注降低腎血流灌注降低l1. 1.有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量, ,血壓降低血壓降低, ,腎灌注壓下降腎灌注壓下降; ;l2.2.腎血管收縮：交感腎血管收縮：交感- -腎上腺系統(tǒng)興奮、腎素腎上腺系統(tǒng)興奮、腎素- -血管緊張素作用、腎內(nèi)舒血管物質(zhì)減少血管緊張素作用、腎內(nèi)舒血管物質(zhì)減少l3.3.腎血液流變學(xué)改變。腎血液流變學(xué)改變。血液黏滯度血液黏滯度白細(xì)胞阻塞微血管白細(xì)胞阻塞微血

5、管微血管痙攣、增厚微血管痙攣、增厚血流阻力血流阻力腎血流量腎血流量B.B.腎小球病變腎小球病變（二）腎小管因素（二）腎小管因素A.A.腎小管阻塞腎小管阻塞 缺血、缺氧、中毒缺血、缺氧、中毒小管壞死小管壞死細(xì)胞碎片阻塞腎小管細(xì)胞碎片阻塞腎小管囊囊內(nèi)壓內(nèi)壓濾過濾過B.B.原尿返漏原尿返漏 腎間質(zhì)水腫腎間質(zhì)水腫間質(zhì)水腫間質(zhì)水腫原尿反流至原尿反流至腎腎 間間 質(zhì)質(zhì)少尿少尿壓迫管周壓迫管周Cap.腎小管供血腎小管供血急性腎小管壞死急性腎小管壞死基底膜斷裂基底膜斷裂腎毒物腎毒物壓迫腎小管壓迫腎小管加重腎小管阻塞加重腎小管阻塞Cap. : capillary尿液尿液腎小管細(xì)胞受損腎小管細(xì)胞受損腎小管基底膜剝

6、脫腎小管基底膜剝脫壞死細(xì)胞及碎片阻塞壞死細(xì)胞及碎片阻塞腎小管阻塞及原尿反流示意圖腎小管阻塞及原尿反流示意圖（三）腎缺血缺氧、（三）腎缺血缺氧、 腎中毒、腎中毒、 腎免疫腎免疫因素等導(dǎo)致腎組織細(xì)胞損傷因素等導(dǎo)致腎組織細(xì)胞損傷 損傷的機制損傷的機制1 1，ATPATP減少及減少及NaNa+ +-K-K+ +- -ATPaseATPase活性降低；活性降低；2 2，自由基產(chǎn)生增多及清除減少；缺血、，自由基產(chǎn)生增多及清除減少；缺血、中毒、免疫損傷均可引起。中毒、免疫損傷均可引起。3 3，磷脂酶活性增高及，磷脂酶活性增高及GSHGSH減少。減少。l（一）少尿期（一）少尿期 病情最危重的階段，持病情最危重

7、的階段，持 續(xù)時間與預(yù)后有關(guān)。續(xù)時間與預(yù)后有關(guān)。l1 1、尿的變化：、尿的變化： l1 1）尿量）尿量 少或無。少或無。l2 2）尿成分）尿成分 糖尿、氨基酸尿、蛋白糖尿、氨基酸尿、蛋白 l 尿、出現(xiàn)細(xì)胞和管型。尿、出現(xiàn)細(xì)胞和管型。l3 3）尿比重）尿比重 比重低、滲透壓低。比重低、滲透壓低。三三 機體機能代謝變化機體機能代謝變化功能性腎衰功能性腎衰器質(zhì)性腎衰器質(zhì)性腎衰尿比重尿比重 1.020 500 mmol/L 400 mmol/L 尿鈉含量尿鈉含量 40 mmol/L 尿蛋白尿蛋白與鏡檢與鏡檢正常正常蛋白蛋白(+)、RBC(+)、WBC(+)、管型管型(+)(+)補液原則補液原則迅速擴容

8、迅速擴容嚴(yán)格控制入液量嚴(yán)格控制入液量補液后補液后反應(yīng)反應(yīng)尿量尿量癥狀改善癥狀改善尿量持續(xù)尿量持續(xù)癥狀惡化癥狀惡化l2 2，水中毒，水中毒l 鈉水潴留、鈉水潴留、ADHADH分泌增多及內(nèi)生水生分泌增多及內(nèi)生水生成成稀釋性低鈉血癥稀釋性低鈉血癥細(xì)胞水腫細(xì)胞水腫l3 3，氮質(zhì)血癥，氮質(zhì)血癥l 腎泌尿排泄功能障礙腎泌尿排泄功能障礙NPNNPN（蛋白蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物質(zhì)代謝產(chǎn)物- -肌酐、尿素、尿酸、多肽、肌酐、尿素、尿酸、多肽、胍類）胍類）l4 4，代謝性酸中毒，代謝性酸中毒l 腎小球酸性物質(zhì)濾過下降；腎小管泌腎小球酸性物質(zhì)濾過下降；腎小管泌氫、泌氨功能下降；高鉀等。氫、泌氨功能下降；高鉀等。水中毒水中毒

9、(water intoxication) 少尿、無尿少尿、無尿腎排水腎排水分解代謝分解代謝內(nèi)生水內(nèi)生水輸液過多輸液過多血容量血容量水水中毒中毒l5 5，電解質(zhì)變化，電解質(zhì)變化l1 1）高鉀血癥：腎排泌）高鉀血癥：腎排泌K+K+減少；組織減少；組織 分解；酸中毒；輸庫血。分解；酸中毒；輸庫血。l2 2）低鈉血癥：鈉攝入減少；稀釋性低）低鈉血癥：鈉攝入減少；稀釋性低鈉鈉l（二）多尿期（二）多尿期l 1 1，尿量進行性增多是腎功能逐漸恢復(fù)，尿量進行性增多是腎功能逐漸恢復(fù)的信號。當(dāng)尿量增加到大于的信號。當(dāng)尿量增加到大于400400ml/dml/d，標(biāo)標(biāo)志著病人已進入多尿期。志著病人已進入多尿期。lA

10、A 腎血流量增加腎血流量增加腎小球濾過功能恢復(fù)腎小球濾過功能恢復(fù)腎小管濃縮功能尚未恢復(fù)腎小管濃縮功能尚未恢復(fù)多尿多尿lB B 原尿漏回減少原尿漏回減少lC C 腎間質(zhì)水腫減輕腎間質(zhì)水腫減輕lD D 滲透性利尿滲透性利尿l 2 2，高血鉀、酸中毒、氮質(zhì)血癥，高血鉀、酸中毒、氮質(zhì)血癥脫水、低鈉、低鉀；脫水、低鈉、低鉀；l 3 3，氮質(zhì)血癥逐漸減輕。，氮質(zhì)血癥逐漸減輕。l（三）恢復(fù)期（三）恢復(fù)期l 多數(shù)病人恢復(fù)正常，少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性腎多數(shù)病人恢復(fù)正常，少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性腎衰。衰。非少尿型急性腎功能衰竭非少尿型急性腎功能衰竭 不少急性腎小管壞死患者少尿期不少急性腎小管壞死患者少尿期尿量在尿量在400400ml/

11、d-1000 ml/dml/d-1000 ml/d。1 1，藥物性腎損傷，多損傷腎小管；藥物性腎損傷，多損傷腎小管；2 2，已經(jīng)過治療；，已經(jīng)過治療；3 3，醫(yī)療診治水平的提高。，醫(yī)療診治水平的提高。四 防治原則l1. 1.去病因：解除尿路梗阻，解除腎血管阻去病因：解除尿路梗阻，解除腎血管阻塞，糾正血容量不足，抗休克。塞，糾正血容量不足，抗休克。l2.2.阻斷發(fā)病環(huán)節(jié)：阻斷發(fā)病環(huán)節(jié)：l補液補液l甘露醇和利尿劑應(yīng)用甘露醇和利尿劑應(yīng)用l糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂l抗感染抗感染l透析治療透析治療慢性腎功能不全l 由于各種疾患使腎實由于各種疾患使腎實質(zhì)逐步遭到嚴(yán)重破壞，有功能質(zhì)逐步遭

12、到嚴(yán)重破壞，有功能的腎單位日趨減少，以致腎臟的腎單位日趨減少，以致腎臟不能維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，不能維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，代謝產(chǎn)物不能充分排出，并出代謝產(chǎn)物不能充分排出，并出現(xiàn)腎臟內(nèi)分泌功能障礙的病理現(xiàn)腎臟內(nèi)分泌功能障礙的病理過程過程。一、病因一、病因腎小球疾病腎小球疾病 腎小管間質(zhì)疾病腎小管間質(zhì)疾病 腎血管疾病腎血管疾病 尿路慢性梗阻尿路慢性梗阻 慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎 糖尿病腎病糖尿病腎病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡 慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎 尿酸性腎病尿酸性腎病 多囊腎多囊腎 腎結(jié)核腎結(jié)核 放射性腎炎放射性腎炎 高血壓性腎小動脈硬化結(jié)節(jié)高血壓性腎小動脈硬化結(jié)節(jié)性動脈周圍炎性動脈周

13、圍炎 腫瘤腫瘤 前列腺肥大前列腺肥大 尿路結(jié)石尿路結(jié)石 二、二、 發(fā)病過程及機制發(fā)病過程及機制（一）發(fā)病過程（一）發(fā)病過程 l二、發(fā)生機制二、發(fā)生機制l 1. 1.健存腎單位學(xué)說健存腎單位學(xué)說l 此學(xué)說認(rèn)為在慢性腎疾病時，很此學(xué)說認(rèn)為在慢性腎疾病時，很多腎單位不斷遭受破壞而喪失其功能，多腎單位不斷遭受破壞而喪失其功能，殘存的小部分腎單位輕度受損或仍屬殘存的小部分腎單位輕度受損或仍屬正常，稱之為正常，稱之為健存腎單位健存腎單位。這些健存。這些健存腎單位都發(fā)生代償性肥大，以增強其腎單位都發(fā)生代償性肥大，以增強其功能進行代償，但疾病繼續(xù)發(fā)展，健功能進行代償，但疾病繼續(xù)發(fā)展，健存腎單位日益減少，最終不

14、足以代償存腎單位日益減少，最終不足以代償腎功能，發(fā)生慢性腎衰。腎功能，發(fā)生慢性腎衰。健存腎單位的腎小球毛細(xì)血管血壓和健存腎單位的腎小球毛細(xì)血管血壓和血流量增加，導(dǎo)致單個腎單位的血流量增加，導(dǎo)致單個腎單位的過度過度濾過濾過長期負(fù)荷過重，可導(dǎo)致腎小球長期負(fù)荷過重，可導(dǎo)致腎小球纖維化、硬化和功能衰竭。纖維化、硬化和功能衰竭。腎臟疾病持續(xù)腎臟疾病持續(xù) 破壞腎單位破壞腎單位健存腎單位健存腎單位 代償性肥大代償性肥大腎單位進腎單位進行性減少行性減少腎功能腎功能代償期代償期早期早期健存腎單位血流健存腎單位血流動力學(xué)變化動力學(xué)變化晚期晚期腎小球硬化腎小球硬化腎功能失腎功能失代償代償l2.2.矯枉失衡學(xué)說矯枉失

15、衡學(xué)說l 腎疾病晚期，體內(nèi)出現(xiàn)某些溶質(zhì)蓄積，腎疾病晚期，體內(nèi)出現(xiàn)某些溶質(zhì)蓄積，機體通過代償調(diào)節(jié)反應(yīng)，使某種調(diào)節(jié)因機體通過代償調(diào)節(jié)反應(yīng)，使某種調(diào)節(jié)因子分泌增多，來提高這些溶質(zhì)的排泄。子分泌增多，來提高這些溶質(zhì)的排泄。但這些調(diào)節(jié)因子分泌過多本身又可引起但這些調(diào)節(jié)因子分泌過多本身又可引起另外的不良影響，發(fā)生內(nèi)環(huán)境另一方面另外的不良影響，發(fā)生內(nèi)環(huán)境另一方面的失衡。的失衡。GFR血中某物質(zhì)血中某物質(zhì)(P)(矯枉矯枉)濃度正常濃度正常某因子某因子(PTH)機體損害機體損害(失衡失衡)( (促進排泄促進排泄) )鈣磷代謝的矯枉失衡鈣磷代謝的矯枉失衡l 慢性腎臟疾患慢性腎臟疾患l l腎單位腎單位l l GFR

16、 GFR VitD3 l 血磷血磷l 腎排磷腎排磷 腎排磷腎排磷 酸中酸中毒毒l 腎排磷腎排磷l 血磷血磷、血鈣、血鈣 血磷血磷l 腎小管重吸收磷腎小管重吸收磷 PTH 血鈣血鈣 l （健存腎單位）（健存腎單位）l 血鈣血鈣 溶骨溶骨 腎性骨營養(yǎng)不腎性骨營養(yǎng)不良良l 3.3.腎小管腎小管間質(zhì)損害間質(zhì)損害 尿蛋白尿蛋白 炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì) 細(xì)胞因子細(xì)胞因子 補體血管活性物質(zhì)補體血管活性物質(zhì) 趨化因子趨化因子 生長因子生長因子 細(xì)胞因子細(xì)胞因子 腎小管肥大萎縮腎小管肥大萎縮間質(zhì)炎癥纖維化間質(zhì)炎癥纖維化腎小管管腔堵塞腎小管管腔堵塞l三、慢性腎衰時機體代謝的變化三、慢性腎衰時機體代謝的變化l一）、尿的變

17、化：一）、尿的變化：l1 1尿量尿量 早期為多尿，機制為：早期為多尿，機制為： l 殘存腎單位過度濾過；殘存腎單位過度濾過；l 原尿流速快，腎小管重吸收少；原尿流速快，腎小管重吸收少；l 滲透性利尿；滲透性利尿；l 腎小管上皮受損時，對腎小管上皮受損時，對ADHADH敏感性降敏感性降低；低；l 晚期由于殘存腎單位進一步減少晚期由于殘存腎單位進一步減少少尿、少尿、無尿。無尿。l2 2）尿節(jié)律）尿節(jié)律 出現(xiàn)夜尿增多，機制不清出現(xiàn)夜尿增多，機制不清l3 3）尿比重）尿比重 由于早期腎小管濃縮功能由于早期腎小管濃縮功能 減減少，而稀釋功能正常，出現(xiàn)低比重尿，少，而稀釋功能正常，出現(xiàn)低比重尿，隨著病情進

18、展，腎濃縮和稀釋功能均告隨著病情進展，腎濃縮和稀釋功能均告喪失，終尿的滲透壓接近血漿晶體滲透喪失，終尿的滲透壓接近血漿晶體滲透壓。壓。l4 4）尿成分）尿成分 蛋白尿蛋白尿 、管型尿、管型尿l2.2.氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥l由于腎小球濾過率降低由于腎小球濾過率降低血漿血漿NPNNPN水平水平升高升高l3.3.水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)l1 1）水代謝失調(diào)）水代謝失調(diào)l2 2）鈉代謝失調(diào)，對鈉調(diào)節(jié)能力降低）鈉代謝失調(diào)，對鈉調(diào)節(jié)能力降低l3 3）鉀代謝障礙）鉀代謝障礙l4) 4) 酸堿平衡失調(diào)：酸堿平衡失調(diào)：酸性代謝產(chǎn)物潴留體酸性代謝產(chǎn)物潴留體內(nèi)腎小管泌內(nèi)腎小管泌H H+ +、泌氨

19、功能障礙甲狀旁腺泌氨功能障礙甲狀旁腺激素增多能抑制近曲小管重吸收激素增多能抑制近曲小管重吸收HCOHCO3 3- -晚期晚期: : 少尿少尿 嚴(yán)重酸中毒嚴(yán)重酸中毒 并發(fā)感染并發(fā)感染 鉀鹽應(yīng)用過多鉀鹽應(yīng)用過多 鉀的攝入過多鉀的攝入過多 鉀的攝入過少鉀的攝入過少 腹瀉腹瀉高鉀血癥高鉀血癥 低鉀血癥低鉀血癥K K+ + 早期早期: : 血鉀可正常（只要尿量不減少）血鉀可正常（只要尿量不減少）l5 5）鈣、磷代謝異常）鈣、磷代謝異常l 出現(xiàn)高磷、低鈣和腎性骨營養(yǎng)不良出現(xiàn)高磷、低鈣和腎性骨營養(yǎng)不良l 血磷升高血磷升高l 早期因早期因GFRGFR，可致血磷升高、血鈣可致血磷升高、血鈣降低降低甲狀旁腺激素分

20、泌增多甲狀旁腺激素分泌增多由于由于GFRGFR仍降低及溶骨活動仍降低及溶骨活動血磷繼續(xù)升血磷繼續(xù)升高高l血鈣降低血鈣降低lA.A.血磷升高血磷升高血鈣降低血鈣降低lB.B.血磷升高血磷升高刺激甲狀旁腺刺激甲狀旁腺C C細(xì)胞分泌降細(xì)胞分泌降鈣素鈣素抑制腸道吸收鈣抑制腸道吸收鈣lC.C.腎功能減退，腎功能減退，VitDVitD3 3代謝障礙，影響腸代謝障礙，影響腸道對鈣的吸收道對鈣的吸收lD.D.毒性物質(zhì)毒性物質(zhì)損傷小腸黏膜損傷小腸黏膜鈣吸收減鈣吸收減少少l腎性骨營養(yǎng)不良腎性骨營養(yǎng)不良l 佝僂病、骨質(zhì)疏松、骨軟化癥和纖佝僂病、骨質(zhì)疏松、骨軟化癥和纖維素性骨鹽維素性骨鹽l機制：機制：A.A.高磷、低

21、鈣高磷、低鈣; ;l B.B.繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進; ;l C.C.1,25-1,25-（OHOH）2 2-D-D3 3活性降低活性降低; ;l D.D.酸中毒酸中毒H H+ +骨質(zhì)脫鈣。骨質(zhì)脫鈣。體內(nèi)體內(nèi)VitD3的代謝過程的代謝過程l 紫外線 25-羥化酶 1-羥化酶l7-脫氫膽固醇 VitD3 25-(OH)VitD3 1,25-(OH) 2VitD3 l （皮膚） （肝微粒體） （腎線粒體）GFR1,25-(OH)2D3Acidosis毒性物質(zhì)毒性物質(zhì)腸鈣吸收腸鈣吸收 骨鹽沉著骨鹽沉著障礙障礙骨鹽溶解骨鹽溶解血血P血血Ca降鈣素降鈣素PTH腎性骨病腎性骨病骨骨CaCRI排排Pl4.4.腎性高血壓腎性高血壓l鈉水潴留鈉水潴留 鈉依賴性高血壓鈉依賴性高血壓l腎素腎素- -血管緊張素系統(tǒng)血管緊張素系統(tǒng) 腎素依賴性腎素依賴性高血壓高血壓l腎分泌的抗高血壓物質(zhì)減少腎分泌的抗高血壓物質(zhì)減少GFR腎灌注量腎灌注量腎實質(zhì)破壞腎實質(zhì)破壞Na,HO2排出排出 舒血管物質(zhì)舒血管物質(zhì)（PGE2等）等）腎素分泌腎素分泌Na,HO2潴留潴