執(zhí)業(yè)校驗整改報告

1、賓陽縣中醫(yī)院2010年執(zhí)業(yè)校驗檢查整改報告2010年10月13日，南寧市衛(wèi)生局行政審批辦公室組織專家組對我 院申請執(zhí)業(yè)校驗進行現(xiàn)場審查。針對專家組審查反饋存在的問題，我院 領(lǐng)導(dǎo)非常重視，于2010年10月18日召開全院中層干部會議，對執(zhí)業(yè)校 驗審查存在的問題逐一進行分析，并提出有針對性的措施，把整改措施 落實到各職能部門及科室。11月3日我院收到南寧市衛(wèi)生局發(fā)出的醫(yī)療 機構(gòu)執(zhí)業(yè)校驗審查報告書后，針對報告中提出的主要問題，我院再次組 織全院員工討論，對存在的每一個問題進行認真分析整改。11月10日區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所現(xiàn)場審查科派人再次對我院執(zhí)業(yè)校驗整改情況進行審查， 要求我院對存在問題高度重視，認真整改

2、。我院領(lǐng)導(dǎo)班子非常重視，今 日上午（11月11日），組織職能科室負責(zé)人召開專題會議，針對存在的 問題制訂切實可行的整改計劃、實施方案，明確責(zé)任人及完成時間。現(xiàn) 將整改計劃、實施方案報告如下：存在問題整改計劃、實施方案和完成時間一、醫(yī)院基本建設(shè)情況1、床位：批準200張，實瞅開放230 張，未及時辦理變更。嚴格按照批準的200張床位收治住院病人，超 過200人的則分流到其他醫(yī)院。醫(yī)務(wù)科龔正宗 科長、護理部王慧珍主任負責(zé)到各科室督查。2、科室設(shè)置：無病理專業(yè)、月中瘤專 業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師。按校驗評審要求，暫停開設(shè)病理科及腫瘤科。下一步：1、向社會招聘具有相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格的人 員。由院領(lǐng)導(dǎo)、人事科負責(zé)。2、選派

3、2名醫(yī)師 到上級醫(yī)院進修病理專業(yè)、月中瘤專業(yè) 2年后， 變更執(zhí)業(yè)范圍，待具備相關(guān)條件后，再中請開 設(shè)。醫(yī)務(wù)科龔正宗科長負責(zé)。3、人員配備：婦產(chǎn)科、兒科無副主向社會招聘具有副高職稱的兒科、婦產(chǎn)科醫(yī)師，任醫(yī)師。人事科負責(zé)向衛(wèi)生主管部門申請招聘。鼓勵兒 科、婦產(chǎn)科具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)師參加晉升副高 級職稱，對通過副高職稱的，醫(yī)院給什次性 獎勵1000元。4、房屋：每床建筑面積不達標(biāo)(約 3.8平方米)。嚴格按批準的200張設(shè)置床位，各科室/、再增 設(shè)床位。5、設(shè)備：口腔科器械清洗無高壓水 槍、無熱力烘干設(shè)備。1、口腔科韋佳春主任要加強科室管理， 今天馬 上銷毀過期藥品，科室物品重新有序的擺放， 感控科黎

4、旭瓊主任負責(zé)督查。2、口腔科物品的 清洗、消毒、滅菌按要求嚴格執(zhí)行，建立健全 的登記本，每天消毒物品都進行登記。口腔科 韋佳春主任、雷蘭芳護士負責(zé)，感控科黎旭瓊 科長督查。3、微生物監(jiān)測每日一次，口腔科設(shè) 立專門記錄本進行登記，11月份的檢測由檢驗 科今日完成?？谇豢祈f佳春主任負責(zé)，感控科 黎旭瓊主任督查。4、購置高壓水槍、熱力烘干 設(shè)備，由韋佳春申請，呈呂璋U院長簽字，報 黃大蘭院長審批，力爭一個月內(nèi)購買到位。設(shè) 備未購買回來之前，口腔科要嚴格做好物品的 消毒工作，加強消毒滅菌監(jiān)測，感控科要派人 每日到口腔科督查。感控科黎旭瓊主任負責(zé)督 查。6、其他問題(1)房屋陳舊，病房、治療室墻間 發(fā)黃

5、、發(fā)霉。病房及走廊墻壁正在進行重新涂漆，要加快施 工進度，年底將全部完成，總務(wù)科羅麗明科長 廷。(2)急診室中的搶救面積不足、未 設(shè)觀察室。急診科目前只設(shè)立觀察床，要求急診科對危急 重病人及時收住院治療。急診科林寧主任負責(zé)， 醫(yī)務(wù)科龔正宗科長督查。(3)實驗室無功能分區(qū)，不符合二 級生物安全標(biāo)準。計劃明年初搬遷到新的醫(yī)技大樓，請上級專家 指導(dǎo)實驗室功能分區(qū)，規(guī)范管理。未搬遷之前， 責(zé)令實驗室馬上銷毀過期試劑，對室內(nèi)質(zhì)控加 強管理。本周聯(lián)系質(zhì)控軟件供應(yīng)商對質(zhì)控軟件 更新。實驗室韋劍主任，張寶副主任負責(zé)，質(zhì) 控科封有安科長督查。(4)新生兒室、產(chǎn)房、手術(shù)室、消 毒供應(yīng)室、ICU病區(qū)布局/、合理，

6、沒有做到潔污分流，行在交叉污染。1、重新布局新生兒室，嚴格按院感要求，做好 院感控制及個人防護，避免交叉感染。兒科蔡 莉君主任、張倩云護長負責(zé)，院感科黎旭瓊主 任、護理部王慧珍主任指導(dǎo)督查。2、產(chǎn)房重新 布局，做好潔污分流，本月更換產(chǎn)房內(nèi)桌椅等。 要求今日清理產(chǎn)房冰箱內(nèi)過期藥品。重新改造 洗嬰室，婦產(chǎn)科陸月清主任、黃燕蘭護長、總 務(wù)科羅麗明科長負責(zé)，呂璋副院長督查。3、10 月28日，已將手術(shù)室整改方案交由中醫(yī)一附院 感控科李玉英主任審查、下步將按專家指導(dǎo)意見進行改造。本月計劃購買熱力烘干機、超聲 清洗機。未改造之前，手術(shù)室要加強器械清洗 消毒，加強科室內(nèi)部管理。今日拆除全部吊扇， 本周更換洗

7、手間門口。手術(shù)室盧美香主任、李 曉玲護長、總務(wù)科羅麗明科長、院感黎旭瓊主 任負責(zé)0 4、計劃在醫(yī)院辦公樓頂屋建設(shè)消毒供 應(yīng)室，爭取半年內(nèi)完成建設(shè)?？倓?wù)科周永健負 責(zé)，審計科曾德振科長監(jiān)督，呂璋副院長把關(guān)。 在未建成新的供應(yīng)室之前，要加強消毒供應(yīng)管 理，每日做好消毒監(jiān)測，做好記錄。供應(yīng)室葛 巧平護長、院感黎旭瓊主任負責(zé)，呂璋制院長 督查。(5) 口腔科牙片機設(shè)置地點不合 理?？谇豢蒲榔瑱C另選在口腔科旁邊一間房屋內(nèi)設(shè) 置，本月內(nèi)完成。口腔科韋佳春主任、總務(wù)科 羅麗明科長負責(zé)。一、設(shè)置審批及執(zhí)業(yè)行為管理1、增設(shè)DR影像診斷，牙科X線診 斷項目，放射診療許可證未辦理 變更手續(xù)；母嬰保健技術(shù)服務(wù)許可 證

8、無放、取宮內(nèi)節(jié)育器的項目。下周向肩關(guān)部門申請辦理增設(shè) DR影像診斷， 牙科X線診斷項目，增加放、取宮內(nèi)節(jié)育器的 項目。2、供應(yīng)室5人，持兩證2人，持特 種工作培訓(xùn)證1人。選派無證人員參加專項培訓(xùn)，待取得相應(yīng)證件 后方能上崗。未取得相應(yīng)證件前，由有證人員 操作，無證人員分流到其他部門。護理部王慧 珍主任負責(zé)。3、放射科2人非影像專業(yè)；I131無 相應(yīng)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。向社會招聘影像專業(yè)人員，將放射科無證人員 分流到相關(guān)科室，醫(yī)務(wù)科龔正宗科長負責(zé)。今 日起停止碘131診療項目，醫(yī)務(wù)科龔正宗科長 督查。4、設(shè)備科資料不全、紊亂。加強管理，責(zé)成設(shè)備科完善相關(guān)資料，分類收 集，規(guī)范整理。設(shè)備科施燕芬負責(zé)，

9、總務(wù)科羅 麗明科長督查。5、病理科醫(yī)師為中醫(yī)類別，非病理 專業(yè)。取消病理科。本院需檢查的病理項目送其他醫(yī) 院檢查。6、藥品、醫(yī)藥衛(wèi)生材料等：抽檢外 科的治療室，手麻科的器械間均有 過期的醫(yī)用衛(wèi)生材料；手麻科后兩 種藥品放入非原裝藥盒，且標(biāo)識不 清。五官科手術(shù)室后1種過期藥品。全院相關(guān)科室今日立即進行清查，及時處理過 期藥品、耗財?shù)?，?guī)范管理。各科室主任、護 長負責(zé)，藥劑科韋邦主任、總務(wù)科羅麗明科長 督查。三、醫(yī)院管理(一)組織管理1、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)分工情況：醫(yī)院感 染管理沒有院領(lǐng)導(dǎo)分工。領(lǐng)導(dǎo)變動，及時調(diào)整領(lǐng)導(dǎo)分工，分工明確、具 體。2010年10月27日醫(yī)院班子2人已到位， 10月29日班子會議

10、，已明確領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任分工， 并以紅頭文件形式下發(fā)各科室，醫(yī)院感染管理由武大蘭院長分管。2、工作計劃與考核評價結(jié)果：工作 總結(jié)未能體現(xiàn)工作計劃的落實情 況，如：2008、2009年工作計劃提 及引進2項新技術(shù)、新項目，工作 總結(jié)無內(nèi)容體現(xiàn)是否已經(jīng)開展，三 年工作總結(jié)均提到“個別醫(yī)務(wù)人員 缺乏競爭意識”，但沒有采取相 關(guān)措施。年初工作計劃、年底工作總結(jié)由院領(lǐng)導(dǎo)班子及 院務(wù)委員會研究決定?？偨Y(jié)時針對計劃提出的 項目作出具體分析，對存在的問題提出具體的 解決措施、方案。（二）信息管理：圖書情報未實現(xiàn) 計算機化管理。圖書情報逐步實行計算機管理，由信息科曾德 振科長負貝0（三）財務(wù)管理：沒有嚴格執(zhí)行收 費標(biāo)準

11、，抽查病歷發(fā)現(xiàn)：病人韋小 鳳，2010.7.7 7.16在婦產(chǎn)科住院， 心電圖檢查，醫(yī)囑及報告單只有一 次，住院費收了兩次。收費員加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，掌握收費標(biāo)準，并嚴格 執(zhí)行收費標(biāo)準。錄入醫(yī)囑要認真查對。2010年 10月21日、22日下午已組織相關(guān)人員學(xué)習(xí)廣 西壯族自治區(qū)醫(yī)療服務(wù)價格，進一步規(guī)范收費 行為。收費組朱作德組長負責(zé)，財務(wù)科陸春燕 科長督查。（四）建筑管理1、手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)房的建筑布 局及人、物流/、臺埋。1、10月28日，已將手術(shù)室整改力泵交由中醫(yī) 一附院感控科李玉英主任審查，下步將按專家 指導(dǎo)意見進行改造。未改造之前，手術(shù)室要加 強清洗消毒，加強科室內(nèi)部管理。手術(shù)室盧美 香主任

12、、李曉玲護長、總務(wù)科羅麗明科長、院 感黎旭瓊主任負責(zé)。2、計劃在醫(yī)院辦公樓頂建設(shè)消毒供應(yīng)室， 爭取 半年內(nèi)完成建設(shè)?？倓?wù)科周永健貝貴，審計科 曾德振科長監(jiān)督，呂璋副院長把關(guān)。在未建成 新的供應(yīng)室之前，要加強消毒供應(yīng)管理，每日 做好消毒監(jiān)測，做好記錄。供應(yīng)室葛巧平護長、 院感黎旭瓊主任負責(zé)，呂璋副院長督查。3、產(chǎn)房重新布局，做好潔污分流，本月更換產(chǎn) 房內(nèi)桌椅等。要求今日清理產(chǎn)房冰箱內(nèi)過期藥 品。重新改造洗嬰室，婦產(chǎn)科陸月清主任、黃 燕蘭護長、總務(wù)科羅麗明科長負責(zé)，呂境副院 長督查。2、手術(shù)室清潔區(qū)部分天花板上有霉 斑；人流、物流后交叉，無污物外 走廊。一周內(nèi)完成墻壁重新涂漆，增設(shè)污物通道，嚴 格

13、執(zhí)行院內(nèi)感染制度，防止交叉感染。手術(shù)室 盧美香主任、李曉玲護長、總務(wù)科羅麗明科長 負責(zé)，院感黎旭瓊主任督查。3、消毒供應(yīng)室天花板及墻面有霉 斑、滲水，管線無包裹，衛(wèi)生死角 多。一周內(nèi)完成墻壁重新涂漆，檢修外墻滲漏地方， 清理衛(wèi)生死角。由供應(yīng)室葛巧平護長、總務(wù)科 羅麗明科長負責(zé)，院感黎旭瓊主任督查。4、檢驗科生化室存在安全隱患（限 制區(qū)的分區(qū)/、明顯）。計劃明年初搬遷到新的醫(yī)技大樓，由上級領(lǐng)導(dǎo) 指導(dǎo)實驗室功能分區(qū)，規(guī)范管理。未搬遷之前， 責(zé)令實驗室馬上清除過期試劑，對室內(nèi)質(zhì)控加強管理。本周聯(lián)系質(zhì)控軟件供應(yīng)商對質(zhì)控軟件 更新。實驗室韋劍主任，張寶副主任負責(zé)，質(zhì) 控科封有安科長督查。（五）安全管理1

14、、醫(yī)院的安全管理組織機構(gòu)未以文 件形式下發(fā)；人員未及時調(diào)整；未 做到定期檢查評價。設(shè)立安全管理委員會，10月底已調(diào)整安全管理 組織人員并以紅頭文件形式下發(fā)。設(shè)立專門的 安全生產(chǎn)檢查記錄本，負責(zé)安全檢查的人員定 期進行安全生產(chǎn)檢查（至少每半個月一次），做 好檢查記錄，及時反饋、評價、整改。院辦覃 日雄主任、總務(wù)科羅麗明科長負責(zé)。2、配電室、氧氣供應(yīng)室的日常檢查 記錄不夠完善。責(zé)成科室完善各種記錄?？倓?wù)科每周檢查一次， 做好檢查記錄。總務(wù)科羅麗明科長負責(zé)。3、無消防部分檢驗合格證書，消防 疏散標(biāo)志不夠醒目。近期請消防部門領(lǐng)導(dǎo)到院檢查指導(dǎo)消防安全工 作。盡快增加醒目的安全疏散標(biāo)識，由總務(wù)科 羅麗明科

15、長負責(zé)。四、醫(yī)療管理（一）診療管理1、質(zhì)量考核、評價、反饋、整改工 作中，對質(zhì)量檢查中存在問題反饋 不是很到位，記錄不全，無上報記 錄。責(zé)成各科室主任、護長，對質(zhì)控檢查存在的問 題及時反饋到科室各人員，做好記錄，一周內(nèi) 將整改情況上報質(zhì)控科。質(zhì)控科做好資料的收 集、整理、歸檔。質(zhì)控資料上報縣衛(wèi)生局醫(yī)政 科，及時記錄上報情況。質(zhì)控科封有安科長、 黃少秋副科長負責(zé)。2、各科室均有診療、護理和技術(shù)常 規(guī)，但實際工作中未完全按規(guī)范實 施（術(shù)前討論、護理病例討論）。要求各科室嚴格執(zhí)行各種診療、護理常規(guī)和技 術(shù)操作規(guī)程，由各科室主任、護長負責(zé)把關(guān)。 醫(yī)務(wù)科及護理部制定相應(yīng)的獎罰措施，由醫(yī)務(wù) 科龔正宗科長及

16、護理部王慧珍主任進行督查。3、病歷書寫：（1）住院病歷未能完全按規(guī)范書寫 病歷，體現(xiàn)在：病案號：65188一體格檢查前后矛盾，前面記錄“各 瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音”，而 后面乂記錄“收縮期有吹風(fēng)樣雜 音”。一病歷檢查結(jié)果異常情況未 在病程記錄分析及處理（K+3.0mmol/L 3次）。全骼置換 木無木前討論，補充診斷無依據(jù)。 病情變化無分析處理（入院 3天 血壓高）。出院記錄安排順序較亂（放在前后都有）。對臨床醫(yī)師進行病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)科已 于10月26日晚上組織醫(yī)務(wù)人員進行病歷書寫 規(guī)范培訓(xùn)。各科醫(yī)師嚴格按病歷書寫規(guī)范書寫 病歷。檢查結(jié)果異常要有分析，有記錄。手術(shù)科室嚴格執(zhí)行大中型手

17、術(shù)術(shù)前討論制度， 質(zhì)控科10月份醫(yī)療質(zhì)控時專門抽查此項內(nèi)容。 對科室不落實的，已按質(zhì)控制度扣分。入院時診斷不明確，住院后經(jīng)檢查診斷已明確， 病歷要務(wù)-修正診斷。入院時診斷明確，但住 院期間經(jīng)檢查又發(fā)現(xiàn)后其它疾病，要在病歷中 寫上補充診斷。由各科主任負責(zé)。今出院病歷排序，由各科護士長把關(guān)，送歸 檔病歷時查看一次。醫(yī)務(wù)科龔正宗科長、質(zhì)控 科封有安科長、審計科曾德振科長進行督查。6（2）處方書寫：臨床診斷不規(guī)范: 如高壓壓、術(shù)后出血；部分處方修 改無簽名。4、今年發(fā)生一例一級甲等醫(yī)療事 故，醫(yī)院負全責(zé)。5、抗生素應(yīng)用：兒科使用抗生素起 點較高，普遍使用頭抱哌酮舒巴坦。（二）醫(yī)院感染管理：消毒供應(yīng)室：

18、 地點搬遷后未重新核發(fā)消毒供應(yīng)室 驗收合格證。消毒供應(yīng)室有 2名工 作人員無上崗培訓(xùn)證。（三）輸血管理加強管理，各科室嚴格執(zhí)行醫(yī)療操作規(guī)程，防 止重大醫(yī)療事故發(fā)生。本月由醫(yī)務(wù)科組織一次 醫(yī)療事故防范培訓(xùn)，邀請本院法律顧問林桂南 律師到院作醫(yī)療安全專題教育培訓(xùn)。醫(yī)院全體 人員參加。由各科室負責(zé)人及醫(yī)務(wù)科負責(zé)。 全院各科室要加強抗生素使用管理，藥劑科、 質(zhì)控科要加強抗生素使用監(jiān)控。質(zhì)控科10月份 的質(zhì)控已重點檢查抗生素使用情況，對濫用抗 生素的科室在質(zhì)控簡報中予以批評。計劃在醫(yī)院辦公樓頂層建設(shè)消毒供應(yīng)室，爭取 半年內(nèi)完成建設(shè)，平面圖已送廣西中醫(yī)學(xué)院一 附院感控科李玉蘭主任，請李主任幫助設(shè)計。 總務(wù)科周永健負責(zé)，審計科曾德振科長監(jiān)督， 呂璋副院長把關(guān)。在未建成新的供應(yīng)室之前， 要加強消毒供應(yīng)管理，每日做好消毒監(jiān)測，做 好記錄。供應(yīng)室葛巧平護長、院感黎旭瓊主任 負責(zé)，呂璋副院長督查。責(zé)成無證人員參加上 崗培訓(xùn)，考取相關(guān)證件。處方診斷按規(guī)范病名書寫，處方不得涂改，修 改要簽名及簽上修改日期，10月26日醫(yī)務(wù)科 已組織醫(yī)務(wù)人員進行處方書寫規(guī)范培訓(xùn)。1、輸血科設(shè)施不符合標(biāo)準，從業(yè)人 員沒有培