雙源CT冠脈血管造影的臨床價(jià)值_圖文

1、雙源CT冠脈血管造影的臨床價(jià)值李劍1段艷華1王錫明2武樂(lè)斌2程召平1烏大尉2晁寶婷2(1.山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院,山東濟(jì)南250012l 2.山東省醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究所CT室,山東濟(jì)南250021雙源CT(Dual.source CT,簡(jiǎn)稱DSCT是剛應(yīng)用于臨床不久的一種新型CT設(shè)備,具 有兩個(gè)球管和兩套探測(cè)器,時(shí)間分辨率可達(dá)83ms,掃描速度明顯提高。筆者應(yīng)用雙源CT 對(duì)臨床可疑冠心病患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查,初步評(píng)價(jià)其在冠狀動(dòng)脈疾病診斷中的臨床價(jià) 值。1資料與方法基金項(xiàng)目】山東省科委基金資助項(xiàng)目(20006GG3202029【作者簡(jiǎn)介李劍(1978.,女,山東鄒城人,山東大學(xué)在讀碩士研究生,研究方向:

2、心血管 影像學(xué)。電話訊作者王錫明,山東省醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究所CT室,250021.E.mail:wxmin9369163.tom 1.1一般資料隨機(jī)選擇2006年12月-2008年1月間注射350mgI/ml碘海醇注射液 (北京北陸藥業(yè)股份有限公司行雙源CT血管造影的450例患者,其中228例患者的747支冠脈伴有不同程度的狹窄,其中經(jīng)DSCT診斷為重度狹窄或閉塞的76例患者,同時(shí)行選 擇性冠狀動(dòng)脈造影(CAG檢查。兩種檢查間隔時(shí)間5±2天。男45例,女31例,年齡3280歲,平均54.2±3.4歲。心率45.125次,平均78±5次。5例為

3、冠脈支架置入術(shù)后。1.2掃描技術(shù):采用西門子雙源CT掃描機(jī)(Somatom Definition。450例患者于檢查前 行碘過(guò)敏試驗(yàn),觀察15分鐘后均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。嚴(yán)格訓(xùn)練呼吸,血壓不低及無(wú)硝酸甘油 過(guò)敏史的患者常規(guī)使用小劑量硝酸甘油噴霧劑。先行冠狀動(dòng)脈平掃,再行冠狀動(dòng)脈強(qiáng)化掃描。 掃描范圍從氣管分叉部到心底部。檢查中均經(jīng)右側(cè)肘前靜脈注射濃度350mgI/ml非離子對(duì)比 劑碘海醇注射液(北京北陸藥業(yè)股份有限公司,應(yīng)用雙筒高壓注射器以5.0.5.5ml/s流率注 射70.85ml(450例患者中僅有一例于檢查完出現(xiàn)輕度嘔吐反應(yīng),余患者均未出現(xiàn)明顯對(duì)比 劑過(guò)敏反應(yīng)。之后以相同的流率注射50ml生

4、理鹽水,使用人工智能觸發(fā)掃描,觸發(fā)層面 定為主動(dòng)脈根部,觸發(fā)閾值設(shè)置在100Hu。平掃掃描參數(shù):準(zhǔn)直0.6mm,螺距0.2.0.5,有 效層厚3mm;冠狀動(dòng)脈造影的掃描參數(shù):準(zhǔn)直0.6Illln,螺距0.2.0.5,有效層厚0.75mm,重 建間隔0.5mm,電壓120Kv,管電流380.420mA￥,旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.33s。1.3圖像后處理:首先根據(jù)圖像的質(zhì)量選定重建R-R時(shí)相,一般選定右冠狀動(dòng)脈中段為 參考層面,應(yīng)用圖像預(yù)覽軟件分別在20.80%R-R時(shí)相中每隔3%重建l張圖像,選定圖像 質(zhì)量最佳的時(shí)相為重建RR時(shí)相,采用個(gè)體化的R.R時(shí)相進(jìn)行圖像重建,然后對(duì)每一例病人 均行MPR重組,以及V

5、RT、MIP和CPR重組,以顯示冠狀動(dòng)脈主干及主要分支(包括左 冠主干、前降支、回旋支、第一、二對(duì)角支、第一、二鈍緣支及右冠狀動(dòng)脈。對(duì)重組圖像 懷疑病變的部位進(jìn)行多時(shí)相、多種重組方法觀察。1.4冠脈狹窄程度的判斷:由2名有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師分別閱片結(jié)合Circulation軟件和橫 斷面圖像確定管腔的狹窄部位,測(cè)量并評(píng)價(jià)管腔的狹窄程度。狹窄程度的分法:在橫斷面MPR 或Cireulation軟件中,測(cè)量并計(jì)算狹窄處斑塊厚度與相應(yīng)部位血管管徑和斑塊厚度之和的比 值,將狹窄程度分為無(wú)狹窄:狹窄0%,輕度狹窄:狹窄50%,中度狹窄:狹窄50%.75%,重114度狹窄:狹窄/>75%,閉塞:狹窄1

6、00%。1.5選擇性冠狀動(dòng)脈血管造影技術(shù):選擇性冠狀動(dòng)脈造影采用GE公司的INNOVA2000數(shù) 字減影機(jī),經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管,分別行左、右冠狀動(dòng)脈顯像。其結(jié)果分別由兩名心內(nèi)科醫(yī)師評(píng) 價(jià)。1.6統(tǒng)計(jì)方法:以CAG為金標(biāo)準(zhǔn),評(píng)價(jià)DSCT診斷冠狀動(dòng)脈不同程度狹窄的敏感性、特異性、 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確率及Jouden指數(shù)。2結(jié)果2.1DSCT平掃可顯示左、右冠狀動(dòng)脈及其較大分支走行區(qū)域的鈣化情況及支架的影像。 2.2DSCT血管造影檢查顯示76例患者平均78±5次,其中31例心率65次,45例 心率>65次(13例大于100次,最高1例平均心率120次;63例心律規(guī)整,13例

7、心律不 齊(10例心律不整的患者利用心電編輯軟件調(diào)整后,重組圖像質(zhì)量改善,3例重組圖像出現(xiàn) 輕度鋸齒狀改變,不影響診斷。13例竇房結(jié)動(dòng)脈起自于左或右主動(dòng)脈竇;13例呈左冠優(yōu)勢(shì) 型;5例前降支及回旋支非共干起自于左主動(dòng)脈竇,表現(xiàn)為左主動(dòng)脈竇雙開(kāi)口;18例前降支 存在壁冠狀動(dòng)脈;5例冠狀動(dòng)脈支架(14個(gè)支架置入術(shù)后患者顯示支架形態(tài)可,管腔通暢, 無(wú)再狹窄。左、右冠狀動(dòng)脈的最佳顯示時(shí)相58例均在68.77%及32-44%R.R間期;5例右冠 在舒張期68.77%R.R間期,左冠在收縮期32-44%R.R間期;13例右冠在收縮期32.-44%R.R 間期,左冠在舒張期68.77%R.R間期。76例患者

8、的465支冠狀動(dòng)脈中,216支無(wú)狹窄,65支輕度狹窄,62支中度狹窄,81支重度狹窄,41支閉塞。與CAG結(jié)果對(duì)照,假陽(yáng)性24支, 17支診斷偏高,無(wú)假陰性病例(詳見(jiàn)表l-2。表l雙源CT冠狀動(dòng)脈血管造影診斷結(jié)果115表3以CAG為金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)DSCT檢查冠狀動(dòng)脈狹窄和重度狹窄及閉塞的診斷評(píng)價(jià)2.3冠狀動(dòng)脈DSCT與CAG對(duì)照研究:76患者均成功完成了DSCTA及CAG檢查, 二者對(duì)冠脈狹窄程度的判斷基本一致(圖la、1b、2a、2b。DSCTA對(duì)冠脈狹窄程度總的 評(píng)價(jià)結(jié)果及對(duì)重度狹窄和閉塞的評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表3。研究中發(fā)現(xiàn),在輕中度狹窄及無(wú)狹窄的對(duì) 照研究中,較CAG比較,DSCT對(duì)多支血管的狹窄程度

9、均高估了一個(gè)等級(jí),但由于投射角 度及影像重疊的因素,CAG也可能低估狹窄率。在重度狹窄及閉塞的對(duì)照研究中,DSCTA 對(duì)5支存在嚴(yán)重鈣化的血管狹窄率高估了一個(gè)等級(jí)。3討論3.1DSCT的優(yōu)勢(shì)(1.2,10.11:DSCT有兩個(gè)球管,兩套探測(cè)器,時(shí)間分辨率83ms, 掃描速度明顯加快,完成整個(gè)心臟掃描只需6-9秒,在節(jié)約對(duì)比劑總量的同時(shí)可獲得冠狀動(dòng) 脈內(nèi)對(duì)比劑充盈的高峰期圖像。同時(shí)由于心率不受限制,大部分無(wú)禁忌癥的患者均可小劑量 應(yīng)用硝酸甘油,在提高細(xì)小分支顯示率的同時(shí)可排除因冠脈痙攣造成的假象,同時(shí)可消除鈣 化斑塊對(duì)管腔狹窄程度判斷的影響。大多MSCT冠脈造影檢查的Pitch是固定的(0.2且

10、為 全劑量曝光掃描,患者曝光時(shí)間長(zhǎng)且接受射線量大,而DSCT的Pitch隨心率改變而改變 (Pitch范圍0.2.0.5,Pitch=f(HR,心率快Pitch大,心率慢Pitch小,在掃描中可根據(jù)心率 調(diào)整時(shí)間窗,時(shí)間窗內(nèi)全劑量曝光,時(shí)間窗外小劑量曝光(20%,這樣在掃描中患者接受的 射線量較MSCT明顯減少。本組病例Pitch最小0.2最大0.5,所有患者均成功完成DSCTA 檢查,重組圖像均能較好滿足臨床診斷需要(圖3a,b。對(duì)偶發(fā)心律不齊的患者經(jīng)心電編輯 軟件調(diào)整后,重組圖象基本不影響臨床診斷需要(圖4a.b。3.2DSCTCA檢查掃描參數(shù)的選擇及對(duì)比劑的應(yīng)用:選擇最佳的掃描參數(shù)是提高

11、圖像 質(zhì)量減少被檢者射線量的根本保證。筆者認(rèn)為最佳的掃描參數(shù)為:準(zhǔn)直0.6mm,螺距0。2.0。5, 有效層厚0.75mm,重建間隔0.5ham,電壓120Kv,管電流380.420mAs,旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.33s。 DSCT掃描速度明顯增快,因此應(yīng)用雙筒高壓注射器、注入高濃度的對(duì)比劑勢(shì)在必行。本組 病例以5.0.5.5ml/s速度注射350mgI/ml碘海醇非離子對(duì)比劑,之后以相同速度跟蹤注射50 ml生理鹽水,以加快對(duì)比劑循環(huán),減低右心室、右心房?jī)?nèi)對(duì)比劑濃度,提高右冠脈主干及分 支的顯示率。3.3DSCT重建時(shí)相的選擇及各種重組方法的比較(3-9,12:眾所周知,MSCT冠 脈造影的最佳重建時(shí)相

12、多在舒張期,很少在收縮期。而DSCT往往有多個(gè)最佳重建時(shí)相, 舒張期多在62.77%,收縮期多在32-47%。經(jīng)筆者對(duì)DSCT圖像分析發(fā)現(xiàn),過(guò)去常認(rèn)為重組 圖像中出現(xiàn)的鋸齒狀改變是因患者呼吸造成的運(yùn)動(dòng)偽影,經(jīng)筆者對(duì)DSCT圖像分析發(fā)現(xiàn), 部分是因?yàn)闀r(shí)相選擇不好造成的:并且對(duì)部分因運(yùn)動(dòng)偽影造成的重組圖像的鋸齒狀改變,大116多可通過(guò)重組時(shí)相的調(diào)整而消除:R-R重組時(shí)相的選擇應(yīng)園人而定,即使同一患者的不同冠 脈分支最佳R-R問(wèn)期亦可不同,因此要選擇個(gè)體化的R.R間期。筆者對(duì)DSCT圖像分析發(fā) 現(xiàn),VRT重建圖像能立體、宜現(xiàn)地顯示冠脈的整體及狹窄部位,但不能定性、定量評(píng)價(jià)斑 塊的性質(zhì)及狹窄程度;MI

13、P可通過(guò)適當(dāng)調(diào)整重建厚度(一般厚度為10mm左右觀察病變. 判斷斑塊的性質(zhì)、測(cè)量管腔的狹窄程度,并可有目的的對(duì)分叉處病變進(jìn)行靶重建,但對(duì)冠脈 分支遠(yuǎn)端或細(xì)小分支的病變常容易漏診;Circulation軟件能通過(guò)冠狀動(dòng)脈束進(jìn)行MPR的曲 面重建,井能將重組的圖像進(jìn)行360。旋轉(zhuǎn),觀察病變,確定斑塊的性質(zhì)及部位,同時(shí)可結(jié) 合相應(yīng)的橫斷面圖像對(duì)病變進(jìn)行綜臺(tái)顯示,大大減少了冠狀動(dòng)脈疾病的漏診率,但該重組方 法很難顯示靶血管與鄰近血管的關(guān)系。筆者認(rèn)為先進(jìn)擇昂佳的R-R時(shí)相,橫斷面觀察血管 斷面-太體了解血管的病變位置,再利用nspece軟件進(jìn)行VRT重組,對(duì)冠脈的分支進(jìn)行整 體綜合觀察分析,然后再行MI

14、P、MPR重組,對(duì)病變部位進(jìn)行重點(diǎn)觀察,最后再結(jié)臺(tái) Circulation軟件中的測(cè)量工具廈病變部位的橫切面觀察,對(duì)病變進(jìn)行準(zhǔn)確的定性定量分析, 這樣可以在提高冠脈病變的診斷準(zhǔn)確率的同時(shí)降低冠脈疾病的漏諺率。總之,DSCT冠狀動(dòng)脈造影適合于大多數(shù)心律穩(wěn)定的患者(包括高心率,接受的射線 量較MSCT降低是一種安全可靠的冠脈病變檢查方法,本組病例診斷冠脈狹窄及閉塞的 準(zhǔn)確牢為94.8%,接近于傳統(tǒng)的金標(biāo)準(zhǔn)CAG。CAG作為金標(biāo)準(zhǔn),但有創(chuàng),價(jià)格昂貴,且存 在穿刺部位血腫、血桂及假性動(dòng)脈癌形成等并發(fā)癥,故筆者認(rèn)為,在冠狀動(dòng)脈疾病的篩查方 面,DSCTA在一定程度上可替代CAG。圖片說(shuō)嘲t圉2a117圖

15、2b患者,男,50歲,發(fā)作性心前區(qū)疼痛不適月余。圖2a DSCT冠脈造影CPR重組圖像 可清晰顯示左冠前降支中段多發(fā)不規(guī)則的充盈缺損,箭頭所指部位管腔狹窄伴狹窄近段點(diǎn)狀 硬化斑塊形成。圖2b同一患者CAG圖像顯示左冠前降支中段(箭頭所指部位狹窄,狹 窄程度與DSCT相似。TACE聯(lián)合射頻消融在肝癌肝動(dòng)靜分流治療中的臨床應(yīng)用 商健彪1.陳永富1.任醫(yī)民1.楊振華1.劉方穎1.田秀榮江門五邑中醫(yī)院原發(fā)性肝癌合并動(dòng)靜脈分流在臨床比較常見(jiàn),其發(fā)生率為22%'-60%1,2】。介入治療是 目前治療原發(fā)性肝癌(尤其是中、晚期肝癌的首選治療方法,但由于動(dòng)靜脈瘺易發(fā)生誤栓, 以往將其列為介入治療的禁忌

16、證。我們嘗試?yán)酶蝿?dòng)脈化療栓塞術(shù)(transcatheterarterial chemoembolization,TACE聯(lián)合冷循環(huán)射頻消融術(shù)(cool-tip radiofrequeney ablation,融A治療 伴有肝動(dòng)靜脈分流的原發(fā)性肝癌25例,取得比較好的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。l材料與方法1一般資料原發(fā)性肝癌25例,男性14例,女性1l例,年齡17-一04歲,中位年齡41歲,均經(jīng)影 像學(xué)檢查、血清甲胎蛋白(AFP測(cè)定及(或病理穿刺活檢證實(shí)。Child分級(jí),A級(jí)8例,B級(jí) 17例。術(shù)前常規(guī)檢測(cè)肝、腎功能、凝血機(jī)制及AFP和CEA等腫瘤標(biāo)志物。瘤體直徑3.5 15.0cm,中位數(shù)為10.5cm,AFP陽(yáng)性21例,合并肝硬化9例,合并高血壓和糖尿病4例。 1.2方法首先行TACE治療,12周后再行RFA治療。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查CT及DSA。TACE:首先行肝動(dòng)脈造影,明確腫瘤大小、血供及分流情況。根據(jù)分流道顯影時(shí)間將其分為快速型、 中速型及慢速型【3】。依據(jù)分流量類型選擇合適的明膠海綿顆?；騊VA顆粒行栓塞。RFA:使 用珠海和佳公司生產(chǎn)的冷極射頻消融治療機(jī)。術(shù)前根據(jù)CT確定穿刺點(diǎn)和穿刺方向,根據(jù)腫 瘤大小選擇穿刺針。穿刺遵循從頭側(cè)到足側(cè),由淺到深,多點(diǎn)穿刺時(shí)相鄰消融區(qū)疊加50%的 原則。在CT引導(dǎo)下將冷循環(huán)電極針插入瘤內(nèi),依次啟動(dòng)冷循環(huán)泵和射頻發(fā)生器,消融治療