急性心梗與急性腦梗難兄難弟

1、急性心梗與急性腦梗 難兄難弟國際腦血管病雜志 2013-08-02 分享急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）后缺血性卒中為心肌梗死的并發(fā)癥之一，缺血性卒中可與AMI同時或相繼發(fā)生。二者有著許多共同危險因素，病理生理學(xué)過程也相似，常常同時罹患。隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，AMI患者存活率顯著提高，其并發(fā)卒中的發(fā)生率和風(fēng)險的資料有限。由于缺乏遠期自然病程的可靠資料，因此最佳的治療方案尚未確定。現(xiàn)就AMI后卒中的危險因素及相關(guān)研究進展做一綜述。AMI后缺血性卒中的流行病學(xué)腦梗死是AMI最常見的心臟外并發(fā)癥。AMI后卒中發(fā)生率的報道較少，也缺乏大規(guī)

2、模的流行病學(xué)調(diào)查資料。以往研究顯示，AMI后缺血性卒中發(fā)生率約為1.1%2.0%，約1.5%的AMI患者在住院早期發(fā)生卒中，且發(fā)生率有逐年增高的趨勢。1項匯總分析和1項大樣本臨床研究顯示，AMI發(fā)病后1個月內(nèi)的缺血性卒中發(fā)生率為1.2%，1年內(nèi)的發(fā)生率為2%2.14%。在無癥狀心肌梗死（尤其是伴有糖尿?。┑幕颊咧?，缺血性卒中可能是急性心肌損害的最初癥狀。多數(shù)繼發(fā)性腦栓塞發(fā)生在AMI后數(shù)天或數(shù)周內(nèi)，其風(fēng)險約在AMI發(fā)病后36個月內(nèi)恢復(fù)至基線水平。美國的一項長達22年的研究顯示，AMI發(fā)病后30 d內(nèi)卒中的平均發(fā)病率為22.6/1000，是正常人群的44倍之多；第31天至1年內(nèi)的卒中發(fā)病率為1.6

3、/1000，并隨著時間的推移逐漸下降，但3年內(nèi)仍為正常人群的2-3倍，3年后降至正常人群水平。心肌梗死后卒中會顯著增高AMI患者的死亡風(fēng)險，住院初期并發(fā)卒中患者的死亡風(fēng)險高于其他AMI患者。單因素分析顯示，高齡、女性、高血壓、糖尿病、心房顫動、Killip分級和既往卒中史均與AMI后卒中相關(guān)，而肌酸激酶峰值水平、Q波改變和ST段抬高與AMI后卒中無關(guān)。多變量分析顯示，AMI后卒中的獨立危險因素包括高齡優(yōu)勢比（ oddsratio，OR）1.04，95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）1.031.05 、既往卒中史（OR 2.07，95% CI1.442.97）、糖尿?。?/p>

4、OR1.68，95% CI1.272.20），而有關(guān)心肌梗死面積、部位和嚴重程度與AMI后卒中相關(guān)性的研究結(jié)論卻不一致。全身炎癥反應(yīng)同樣會增高AMI并發(fā)腦梗死的風(fēng)險。有研究顯示，在AMI出院患者中，卒中發(fā)病與慢性心房顫動、高齡、既往心肌梗死史、前壁梗死、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平升高4倍以上、慢性腎功能衰竭和既往卒中史有關(guān)。并發(fā)慢性心房顫動的AMI患者的卒中發(fā)生率為對照組的5倍。AMI后缺血性卒中的病理學(xué)機制AMI的發(fā)病部位與卒中AMI后腦栓塞的總體風(fēng)險約為1%-6%，其中以大面積前壁心肌梗死的風(fēng)險最高，而下壁心肌梗死患者的血栓栓塞事件發(fā)生率低于1%。國外研究顯示，76%的AMI后缺血性卒中發(fā)生于前壁

5、心肌梗死患者。該區(qū)存在主動脈弓一頸動脈竇壓力感受器，當發(fā)生前壁心肌梗死尤其是病變位于左側(cè)時，病理反射經(jīng)主動脈弓一頸動脈竇壓力感受器傳導(dǎo)至顱內(nèi)延髓孤束核，引起顱內(nèi)血管持續(xù)性痙攣，進而造成腦組織缺氧水腫和血流減慢，在此過程中易于發(fā)生血栓形成。心內(nèi)附壁血栓形成和脫落栓塞反映了急性心肌損傷和心臟的不穩(wěn)定性。栓塞常繼發(fā)于心室功能障礙、心室內(nèi)血栓形成或凝血級聯(lián)反應(yīng)。附壁血栓形成與AMI后心室重塑有關(guān)，如室壁節(jié)段性運動異常、室壁瘤、室間隔缺損、心房顫動、陳舊性大面積心肌梗死等。AMI后室壁節(jié)段性運動異常使心臟不同部位起搏節(jié)律點自律性增強。心房顫動和室壁節(jié)段性運動異常是形成左心室附壁血栓的主要因素。Bilge

6、等認為，即使AMI發(fā)病后仍然維持竇性心律，也有附壁血栓形成的可能。這種附壁血栓（即室壁瘤）多發(fā)生于心尖部，真性室壁瘤的發(fā)生率占心肌梗死的22% 。附壁血栓脫落和室壁瘤破裂即可導(dǎo)致栓塞。Kelly等的研究表明，心內(nèi)血栓形成和脫落是AMI后缺血性卒中的獨立危險因素，早年Vaitkus和Barnathan進行的匯總分析也支持此觀點。約3%的AMI患者在發(fā)病4周內(nèi)發(fā)生腦栓塞，為心源性腦栓塞的常見原因之一，占所有心源性栓塞的15%。既往研究表明，無心肌梗死史的患者左心室附壁血栓發(fā)生率為1.5%，而有心肌梗死史者高達28%-34%。附壁血栓形成和脫落在多年以前已被認識和論證，但這僅僅是多個易患因素中的一個

7、。動脈粥樣硬化與低灌注動脈粥樣硬化是心腦血管病的共同危險因素。動脈粥樣硬化使血管內(nèi)膜表面變得粗糙，斑塊性質(zhì)松散和潰瘍形成是心、腦相繼或同時出現(xiàn)梗死的重要機制。一些患者在AMI后發(fā)生卒中并非源自心源性栓塞，而是動脈一動脈栓塞所致。除作為栓子來源之外，嚴重動脈粥樣硬化還會造成血管重度狹窄或閉塞，導(dǎo)致低灌注進而引起缺血。這種低灌注能加重栓塞造成的損害效應(yīng)，灌注相對正常的患者在栓塞后可能無癥狀，而低血流狀態(tài)的患者則因灌注不能迅速恢復(fù)而出現(xiàn)癥狀。AMI可導(dǎo)致心源性休克和心功能不全，進而在原有腦血管狹窄的基礎(chǔ)上發(fā)生腦缺血和灌注不足，若血管壁存在易損斑塊，則在AMI后由于血流動力學(xué)改變導(dǎo)致動脈源性腦栓塞。一

8、項匯總分析顯示，左心功能不全、射血分數(shù)降低以及心力衰竭等事件可造成腦血流灌注不足，是心肌梗死后卒中的危險因素。AMI（尤其是下壁和右心室心肌梗死）可因疼痛、大量出汗、惡心嘔吐等導(dǎo)致體液大量丟失和血容量不足，進而減少心輸出量。在治療過程中有些藥物對血壓影響較大，如硝酸甘油、受體阻滯藥和嗎啡等均可導(dǎo)致血壓下降。血管再通術(shù)也可誘發(fā)一過性心功能下降，以迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)占主導(dǎo)，造成血管擴張、血壓降低和血流緩慢。上述因素均會導(dǎo)致腦灌注不足，同時合并上述多種危險因素的AMI患者并發(fā)腦梗死的風(fēng)險顯著增高。AMI的治療與卒中在AMI急性期，血壓的監(jiān)測和合理控制極為重要，應(yīng)注意防止血壓過低導(dǎo)致腦灌注不足。對于合并低血

9、壓（110/70 mm Hg，1mm Hg=0.133 kPa）的AMI患者，為防止并發(fā)缺血性卒中，可應(yīng)用小劑量升壓藥改善腦血液循環(huán)和提高腦灌注壓。將收縮壓維持在140150 mm Hg并不會引起神經(jīng)功能損害，而且對心臟功能影響最小。溶栓治療和經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）對于挽救瀕死心肌和縮小梗死面積有益，并可增加外周供血，降低心律失常發(fā)生率和防止室壁瘤形成。符合條件的患者應(yīng)積極恢復(fù)冠狀動脈血流，以及時糾正低灌注、心力衰竭、惡性心律失常的發(fā)生以及心臟各種功能的恢復(fù)，進而保證腦血流供應(yīng)。但是，對于存在心房顫動等附壁血栓形成高危

10、因素的患者是否應(yīng)接受溶栓和有創(chuàng)性治療仍有爭議，因為附壁血栓在溶栓或有創(chuàng)性治療后有可能脫落導(dǎo)致腦栓塞。AMI患者心內(nèi)附壁血栓形成的發(fā)生率為45.0%，抗凝治療可顯著減少心室內(nèi)血栓形成，并可預(yù)防梗死進一步發(fā)展、再梗死和缺血性卒中。對于AMI患者而言，延長抗凝時間可使3年內(nèi)卒中發(fā)病風(fēng)險降低40%，但出血風(fēng)險相對增高。2008年ACC/AHA/ESC心房顫動處理指南建議，對于AMI后伴有左心室功能障礙、廣泛心室壁運動障礙或有證據(jù)顯示左心室附壁血栓形成的患者，均至少給予抗凝治療3個月。對于有抗凝治療禁忌證的AMI患者，給予抗血小板治療也明確有效，可顯著降低住院期間的卒中發(fā)生率。AMI后缺血性卒中的影像學(xué)

11、AMI后卒中的表現(xiàn)與普通卒中并無明顯差異。如果AMI與腦梗死同時或相繼發(fā)生，由于前者存在自主神經(jīng)功能紊亂，也可出現(xiàn)頭暈、一過性暈厥、惡心、嘔吐、呃逆、肩手綜合征等表現(xiàn)，有時不易與腦干卒中相鑒別。影像學(xué)檢查可明確AMI后腦梗死的診斷。對于栓塞機制所致腦梗死，超聲心動圖可發(fā)現(xiàn)心室內(nèi)血栓或附壁血栓，經(jīng)食管超聲心動圖對附壁血栓的檢出率優(yōu)于經(jīng)胸壁超聲心動圖，尤其是對左心房結(jié)構(gòu)的顯示，可預(yù)測其并發(fā)栓塞的風(fēng)險。栓塞性病灶常為多發(fā)性，依栓子大小、血管狀態(tài)和血流速度的不同，梗死灶大小不一（圖1A）；由于栓子易于碎裂而使血管再通以及因心肌梗死后常常進行抗栓治療，因此出血性梗死較為多見（圖1B）。AMI后過度降壓、

12、脫水或合并心源性休克可導(dǎo)致腦低灌注，從而在原有腦動脈狹窄基礎(chǔ)上造成分水嶺梗死，可表現(xiàn)為前、后分水嶺和皮質(zhì)下分水嶺梗死（圖1C）。如病情允許，可行經(jīng)顱多普勒（ transcranial Doppler，TCD）、磁共振血管造影、CT血管造影評價血管狹窄程度和部位，也可檢測動脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)以及追蹤血流中的微栓子信號。AMI后血液黏滯度增高和炎性介質(zhì)分泌增多，可導(dǎo)致原有腦動脈粥樣硬化斑塊基礎(chǔ)上的原位血栓形成，可累及前、后循環(huán)，但以頸內(nèi)動脈系統(tǒng)多見，且多呈進展性，預(yù)后通常較差。圖1 AMI后卒中的影像學(xué)表現(xiàn)A：心源性卒中的多發(fā)性梗死病灶；B：心源性卒中抗凝治療后的出血性轉(zhuǎn)化：C：分水嶺梗死AMI后缺血性卒中的防治AMI與卒中有著共同的危險因素和病理生理學(xué)基礎(chǔ)，因此在治療AMI的同時應(yīng)重視卒中的預(yù)防?？刂艫MI并發(fā)缺血性卒中的危險因素，包括合理控制血壓、抗動脈粥樣硬化、調(diào)控血脂、血糖等；積極治療心臟