改良Hardinge切口在髖關(guān)節(jié)手術(shù)中的應(yīng)用

1、改良Hardinge切口在髖關(guān)節(jié)手術(shù)中的應(yīng)用一、  技術(shù)動態(tài)髖關(guān)節(jié)的手術(shù)入路較多，前側(cè)切口以Smith peterson切口為代表，可用于髖關(guān)節(jié)的大部分手術(shù)，但該切口剝離范圍大、手術(shù)創(chuàng)傷大、操作復(fù)雜、不易為基層醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員所掌握；后側(cè)切口暴露良好、手術(shù)快捷、但同時存在髖關(guān)節(jié)后脫位及損傷坐骨神經(jīng)的可能；相比之下，外側(cè)切口解剖標(biāo)志明確、不易損傷重要組織，早期的外側(cè)切口以Charnley大轉(zhuǎn)子截骨術(shù)為代表，但該切口大轉(zhuǎn)子截骨不愈合、異位骨化等并發(fā)癥發(fā)生率較高，基于臀中肌和股外側(cè)肌的腱性結(jié)構(gòu)構(gòu)成下肢的功能整體這一理論的Hardinge切口并發(fā)癥少、暴露良好、但仍有損傷臂上神經(jīng)和松

2、脫縫合的腱性組織導(dǎo)致外展肌力減弱等問題。1994年國內(nèi)孫俊英等人根據(jù)國人的解剖特點(diǎn)設(shè)計的改良Hardinge切口。經(jīng)臨床驗證較之傳統(tǒng)Hardinge切口具有并發(fā)癥少、暴露好、出血少等優(yōu)點(diǎn)。二、  應(yīng)用解剖臀中肌臀中肌起于臀后線及臀前線以前的髂骨臀面、髂嵴外唇和闊筋膜組成一扁平肌束，止于股骨大轉(zhuǎn)子的尖端的上面和外側(cè)面，前部為闊筋膜張肌覆蓋，后部為臀大肌所掩蔽，在臀大肌與闊筋張肌之間的臀中肌淺面僅為皮膚和臀筋膜所覆蓋，神經(jīng)支配來自臀上神經(jīng)，其前部纖維可使髖內(nèi)旋、后部纖維可使髖外旋，但其主要的功能為使大腿外展，臀中肌在一足支重時對固定髖關(guān)節(jié)起重要作用，在髖關(guān)節(jié)后伸也起作用。臀小肌

3、臀小肌起于臀前線以下及髖臼以上的髂骨背面，漸成扁腱，止于大轉(zhuǎn)子的上面和外側(cè)面，臀小肌在臀中肌的深面，覆蓋髂骨并從上面覆蓋髖關(guān)節(jié)，肢體下垂時臀中肌臀小肌起懸掛的作用，能防止關(guān)節(jié)囊拉長及肢體墜落，兩側(cè)下肢站立時，臀中小肌能防止股骨頭自髖臼脫出。臀中小肌的血液供應(yīng)均來自臀上動脈的深支。臀上神經(jīng)臀上神經(jīng)為骶叢的分支，分為上下兩支，上支沿臀小肌上緣布于臀中肌，下支行于臀中小肌之間，供給臀中肌小肌及闊筋張肌，臀上神經(jīng)一般自梨狀肌上孔穿出，但也可自梨狀肌纖維中穿出。臀上神經(jīng)在臀中肌前中1/2分界處分支最多，大轉(zhuǎn)子尖上4cm以內(nèi)分支最少。股外側(cè)肌為一在而扁平且堅強(qiáng)的肌肉構(gòu)成股外側(cè)部肌肉最主要部分為股四頭肌中最

4、寬闊者，其起點(diǎn)頗長，在大轉(zhuǎn)子之下，。股外側(cè)肌覆蓋股骨干的前面及側(cè)面，由轉(zhuǎn)子間線上部環(huán)繞大轉(zhuǎn)子基部，循臀肌粗隆至粗線外側(cè)唇，并起自外側(cè)肌間隔，但有腱膜與臀中肌止點(diǎn)相連，構(gòu)成下肢的功能整體。旋股外側(cè)動脈起自股深動脈，向外穿過髂腰肌，肌支供應(yīng)髂腰肌、股外側(cè)肌及股中間肌，旋股外側(cè)動脈分為升支、橫支、降支其中橫支水平向外穿過股外側(cè)肌繞行至股骨干的后側(cè)，這也是改良Hardinge切口過程中唯一可能遇到的血管。三、  手術(shù)圖解（見附件）四、討論髖關(guān)節(jié)的手術(shù)入路眾多，各有其優(yōu)缺點(diǎn)；Smith-Petersen切口是典型的前外側(cè)切口，其暴露范圍廣泛，幾乎可以勝任任何髖關(guān)節(jié)手術(shù)，但也有不足之處

5、，如手術(shù)暴露時間長、出血多、術(shù)中容易損傷股外側(cè)皮神經(jīng)、并且由于剝離了臀中肌及闊筋膜張肌的髂肌起點(diǎn)，故許多患者術(shù)后出現(xiàn)臀肌無力1，2，4，正由于此，故近年來Smith-Petersen切口的應(yīng)用相對少。髖關(guān)節(jié)后側(cè)切口諸如Moore、Gibson切口具有手術(shù)進(jìn)路快、出血少、能夠較好地暴露股骨頭、頸、大轉(zhuǎn)子處、髖臼窩及后唇。隨人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的興起，近年來該切口應(yīng)用較為廣泛，但該切口也有不足之處：該切口的坐骨神經(jīng)損傷率相對較高，另外由于破壞了髖關(guān)節(jié)后方結(jié)構(gòu)，故術(shù)后髖關(guān)節(jié)后脫位相對多見，有時為了擴(kuò)大顯范圍，須切斷臀中肌，故術(shù)后髖外展肌下降較為多見2，5，6，7。外側(cè)切口具有解剖標(biāo)志明確、手術(shù)進(jìn)路快捷、安

6、全等優(yōu)點(diǎn)。早年以Charnley大轉(zhuǎn)子截骨術(shù)為代表，但由于該切口術(shù)后大轉(zhuǎn)子截骨不愈合、異位骨化等并發(fā)癥明顯 ，故使它的應(yīng)用受到局限6，8。自1954年MeFarland等首次提出臀中肌和肌外側(cè)肌的腱性結(jié)構(gòu)構(gòu)成了下肢的功能整體，并設(shè)計了不切斷腱性連的側(cè)方入路，從而避免了干擾外展功能的缺點(diǎn)，基于這一理論，Hardinge等人設(shè)計了Hardinge入路， 相對于其它側(cè)方切口，該切口具有暴露好、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)8，但文獻(xiàn)報道Hardinge切口有損傷臀上神經(jīng)和松脫縫合的腱性組織導(dǎo)致外展肌力減弱等問題9，10，其原因在于1.Hardinge入路沒有避開臀上神經(jīng)分支最多處(即臀中肌、臀小肌前后1/2交界處)

7、；2.沒有根據(jù)臀上神經(jīng)最下支距股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)的距離確定向近側(cè)撐開肌肉的安全區(qū)，故易損傷臀上神經(jīng)最下支使闊筋膜張肌和前1/2臀中小肌肌腹處于失神經(jīng)狀態(tài)；3.該入路僅保留后1/2肌腱的完整,使前1/2肌腱在術(shù)后功能鍛煉因牽拉易發(fā)生縫合處撕脫,此外、原始Hardinge切口向后彎曲，限制了對髖臼前緣的暴露。針對以上缺點(diǎn)，1994年國內(nèi)孫俊英等人根據(jù)國人的解剖資料將Hardinge切口作了如下改良1.將臀中小肌前后1/2交界處撐開改為前中1/3，避免損傷臀上神經(jīng)分支；2.將前后1/2腱性止點(diǎn)處切開改為前中1/3切開減少肌腱縫合處的牽拉負(fù)荷，防止縫合處松脫；3.確認(rèn)大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上方4cm處為撐開臀中小肌的

8、安全區(qū)；4.切口上段改為直切口,有利于髖臼前緣的暴露；5.改為側(cè)位,便于暴露,減少出血3。筆者通過30例患者采用Hardinge切口手術(shù)治療髖關(guān)節(jié)疾患的經(jīng)驗體會到該切口在暴露股骨頭、頸及大轉(zhuǎn)子、髖臼前后唇等結(jié)構(gòu)具有如下優(yōu)點(diǎn)：1.  操作簡單、安全、創(chuàng)傷小、出血少，本入路無需劈開股骨大轉(zhuǎn)子，也不經(jīng)過重要神經(jīng)血管，整個解剖過程僅需切斷行走于股外側(cè)肌的旋股外側(cè)動脈橫支，當(dāng)向腹側(cè)切至關(guān)節(jié)囊基底后即可進(jìn)入關(guān)節(jié)囊外的無血管區(qū)，此時鈍性剝離即可顯露前方關(guān)節(jié)囊。因此整個暴露過程僅需10-15分鐘，術(shù)中出血少，本組病例無一例出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷。2.  本入路暴露廣泛，適應(yīng)范

9、圍廣，通過下肢外旋可較好地暴露髖臼前緣、股骨頭、頸、大轉(zhuǎn)子前方，進(jìn)一步外旋將股骨頭脫位可間接顯露髖臼后緣。本組病例通過該切口進(jìn)行人工全髖、半髖置換，髖關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除及陳舊性髖關(guān)節(jié)脫位切開復(fù)位，股骨頭骨折切開復(fù)位等均獲良好療效。3.  術(shù)后患者恢復(fù)快、病廢程度小、并發(fā)癥少，本組30例患者術(shù)后隨訪無一例出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)或Trendenlunburg步態(tài)，髖外展肌力均在4級以上，術(shù)后X復(fù)查無一例出現(xiàn)異位骨化現(xiàn)象。 查看原圖投票 + 收藏 6 回帖 4 瀏覽 515 我也要發(fā)帖 舉報 · 355的怎么度過這個夜晚？ leirf51802000丁香園中級VIP站友認(rèn)證專家骨

10、科· 118積分· 3得票· 30粉絲加關(guān)注 2003-12-05 09:50 消息 引用 分享 分享到哪里？· 復(fù)制網(wǎng)址· 新浪微博· 騰訊微博· 人人網(wǎng)· 丁香客對不起，手術(shù)圖解順序放錯了，重新來過。 查看原圖投票 + 收藏 + 舉報 · 海洋石油總醫(yī)院（中海油）招聘骨科醫(yī)生leirf51802000丁香園中級VIP站友認(rèn)證專家骨科· 118積分· 3得票· 30粉絲加關(guān)注 2003-12-05 09:54 消息 引用 分享 分享到哪里？· 復(fù)制網(wǎng)址·

11、 新浪微博· 騰訊微博· 人人網(wǎng)· 丁香客下面是手術(shù)圖解第一張。 查看原圖投票 + 收藏 + 舉報 ·leirf51802000丁香園中級VIP站友認(rèn)證專家骨科· 118積分· 3得票· 30粉絲加關(guān)注 2003-12-05 09:57 消息 引用 分享 分享到哪里？· 復(fù)制網(wǎng)址· 新浪微博· 騰訊微博· 人人網(wǎng)· 丁香客第二張： 查看原圖投票 + 收藏 + 舉報 · 潤色校對標(biāo)準(zhǔn)編輯深度編輯發(fā)表編輯-助您成功發(fā)表SCI。wdq2422鐵桿站友 認(rèn)證專家骨科· 21積分· 0得票· 14粉絲加關(guān)注 2003-12-05 12:36 消息 引用 分享 分享到哪里？· 復(fù)制網(wǎng)址· 新浪微博· 騰訊微博· 人人網(wǎng)&