急性ST段抬高性心肌梗死指南

1、急性ST段抬高性心肌梗死指南CONTENTS目錄01 心肌梗死定義及分型02 STEMI的診斷及危險(xiǎn)分層03 STEMI的急救流程04 入院后的一般處理05 再灌注治療06 抗栓治療07 其他藥物治療08 右心室心肌梗死09 并發(fā)癥及處理10 出院前評(píng)估11 二級(jí)預(yù)防及康復(fù)2022-3-2心肌梗死定義及分型心肌梗死定義及分型12022-3-21 心肌生化標(biāo)志物的增高（超過正常上限值的第99個(gè)百分位）和降低伴以下情況： b. 新發(fā)和疑似有臨床意義的ST-T變化或新出現(xiàn)的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯2猝死伴心肌缺血癥狀和疑似缺血性心電圖改變或新出現(xiàn)LBBB，但死亡發(fā)生前未能獲取心肌壞死生化標(biāo)志物，或心肌壞

2、死生化標(biāo)志物升高尚未升高我國推薦使用第三版“心肌梗死全球定義”2022-3-23PCI相關(guān)心肌梗死定義：肌鈣蛋白（cTn）較99% 正常上限值升高需達(dá)5 倍，如果基線值原本已升高，cTn 再升高20% 并穩(wěn)定且有下降趨勢，也具有診斷價(jià)值。同時(shí)出現(xiàn)1中所規(guī)定的內(nèi)容4支架血栓形成相關(guān)的心梗：冠脈造影和尸檢證實(shí)心肌缺血和心肌壞死生化標(biāo)志物超過99% 正常上限值5CABG相關(guān)心肌梗死定義：cTn 升高值超過99% 正常上限值的10 倍；而且出現(xiàn)新發(fā)病理性Q波或新發(fā)LBBB，或影響證實(shí)橋血管或原位血管閉塞，或影像學(xué)證據(jù)證明室壁運(yùn)動(dòng)消失或新出現(xiàn)室壁運(yùn)動(dòng)異常我國推薦使用第三版“心肌梗死全球定義”2022-3

3、-2心肌梗死分型1型:自發(fā)性心肌梗死2型:繼發(fā)于心肌氧供需失衡的心肌梗死3型:心臟性猝死4a型:經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介人治療相關(guān)心肌梗死4b型:支架血栓形成引起的心肌梗死5型:外科冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)相關(guān)心肌梗死5型2022-3-2STEMI的診斷及危險(xiǎn)分層的診斷及危險(xiǎn)分層22022-3-2臨床評(píng)估1.病史采集 重點(diǎn)詢問胸痛和相關(guān)癥狀，應(yīng)注意不典型疼痛部位和表現(xiàn)及無痛性心肌梗死(特別是女性、老年、糖尿病及高血壓患者) 既往史及用藥史 應(yīng)密切注意生命體征2022-3-2實(shí)驗(yàn)室檢查 心電圖 對(duì)疑似STEMI的胸痛患者，應(yīng)在首次醫(yī)療接觸（FMC）后10 min內(nèi)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖下壁和（或）正后壁心肌梗死時(shí)需

4、加做V3RV5R和V7V9導(dǎo)聯(lián) 典型的STEMI早期心電圖表現(xiàn)為ST段弓背向上抬高（呈單向曲線）伴或不伴病理性Q波、R波減低（正后壁心肌梗死時(shí)，ST段變化可以不明顯）,超急期心電圖可表現(xiàn)為異常高大且兩支不對(duì)稱的T波 首次心電圖不能明確診斷時(shí)，需在1030 min后復(fù)查 與既往心電圖進(jìn)行比較有助于診斷 左束支阻滯患者發(fā)生心肌梗死時(shí)，心電圖診斷困難，需結(jié)合臨床情況仔細(xì)判斷 建議盡早開始心電監(jiān)測，以發(fā)現(xiàn)惡性心律失常2022-3-2實(shí)驗(yàn)室檢查cTn是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選心肌損傷標(biāo)志物，通常在STEMI癥狀發(fā)生后24 h開始升高，1024 h達(dá)到峰值，并可持續(xù)升高714 d肌酸激酶同工酶（CK

5、-MB）對(duì)判斷心肌壞死的臨床特異性較高，STEMI時(shí)其測值超過正常上限并有動(dòng)態(tài)變化。溶栓治療后梗死相關(guān)動(dòng)脈開通時(shí)CK-MB峰值前移（14 h以內(nèi)）。CK-MB測定也適于診斷再發(fā)心肌梗死肌紅蛋白測定有助于STEMI早期診斷，但特異性較差2022-3-2實(shí)驗(yàn)室檢查3影像學(xué)檢查超聲心動(dòng)圖等影像學(xué)檢查有助于對(duì)急性胸痛患者的鑒別診斷和危險(xiǎn)分層（，C）2022-3-2鑒別診斷 主動(dòng)脈夾層 急性心包炎 急性肺動(dòng)脈栓塞 氣胸 消化道疾病（如反流性食管炎、消化道潰瘍、急性膽囊炎）2022-3-2危險(xiǎn)分層 危險(xiǎn)分層是一個(gè)連續(xù)的過程，需根據(jù)臨床情況不斷更新最初的評(píng)估 高齡、女性、Killip分級(jí)級(jí)、既往心肌梗死史、

6、心房顫動(dòng)（房顫）、前壁心肌梗死、肺部啰音、收縮壓100 mmHg、心率100次/min、糖尿病、cTn明顯升高等是STEMI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 溶栓治療失敗、伴有右心室梗死和血液動(dòng)力學(xué)異常的下壁STEMI患者病死率增高 合并機(jī)械性并發(fā)癥的STEMI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增大 冠狀動(dòng)脈造影可為STEMI風(fēng)險(xiǎn)分層提供重要信息2022-3-2 STEMI的急救流程的急救流程32022-3-2強(qiáng)調(diào)“總?cè)毖獣r(shí)間”的概念，以盡快開通罪犯血管出現(xiàn)癥狀急救系統(tǒng)醫(yī)院患者相關(guān)延遲縮短自FMC至開通梗死相關(guān)動(dòng)脈的時(shí)間：建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)、胸痛中心，醫(yī)院開啟綠色通道EMS人員在初次接觸患者后做12導(dǎo)聯(lián)ECG優(yōu)先將

7、發(fā)病12 h內(nèi)的STEMI患者送至可行直接PCI的醫(yī)院(特別FMC后90 min內(nèi)能實(shí)施直接PCI者(I，A)無直接PCI條件醫(yī)院的患者，若能在FMC后120 min內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)PCI，則應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI的醫(yī)院實(shí)施直接PCI( I，B) 如預(yù)計(jì)FMC至PCI的時(shí)間延遲120 min，則應(yīng)于30 min內(nèi)溶栓治療也可以請(qǐng)有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設(shè)備的醫(yī)院行直接PCI(時(shí)間180 mmHg和(或)舒張壓110mmHg，對(duì)緊急治療無反應(yīng)2022-3-2溶栓相對(duì)禁忌癥（1）年齡75歲（2）3個(gè)月前有缺血性卒中（3）創(chuàng)傷(3周內(nèi))或持續(xù)10 min心肺復(fù)蘇（4）3周內(nèi)接受過大手術(shù)（5）4周內(nèi)有內(nèi)臟出

8、血（6）近期(2周內(nèi))不能壓迫止血部位的大血管穿刺（7）妊娠（8）不符合絕對(duì)禁忌證的已知其他顱內(nèi)病變（9）活動(dòng)性消化性潰瘍（10）正在使用抗凝藥物國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)水平越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大2022-3-2溶栓劑的選擇 建議優(yōu)先采用特異性纖溶酶原激活劑 目前最常用的溶栓劑重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶，但其半衰期短，為防止梗死相關(guān)動(dòng)脈再阻塞需聯(lián)合應(yīng)用肝素（2448 h） 其他特異性纖溶酶原激活劑還有蘭替普酶、瑞替普酶和替奈普酶 非特異性纖溶酶原激活劑包括尿激酶和尿激酶原2022-3-2溶栓療效評(píng)估血管再通的間接判斷指標(biāo) 1）60-90 min內(nèi)抬高的ST段至少回落50 2）cTn峰值提前至

9、發(fā)病12 h內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14 h內(nèi) 3）2 h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解 4）治療后23 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、AVB或束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動(dòng)過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯伴或不伴低血壓冠脈造影標(biāo)準(zhǔn) TIMI 2或3級(jí)血流表示再通，TIMI 3級(jí)為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞(TIMI 0-l級(jí))2022-3-2溶栓后處理 對(duì)于溶栓后患者，無論臨床判斷是否再通，均應(yīng)早期（324 h內(nèi)）進(jìn)行旨在介入治療的冠狀動(dòng)脈造影 溶栓后PCI的最佳時(shí)機(jī)仍有待進(jìn)一步研究 無冠狀動(dòng)脈造影和（或）PCI條件的醫(yī)院，在溶栓治療后應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到

10、有PCI條件的醫(yī)院（，A）2022-3-2出血并發(fā)癥及其處理 溶栓治療的主要風(fēng)險(xiǎn)是出血，尤其是顱內(nèi)出血（0.9%1.0%） 高齡、低體質(zhì)量、女性、既往腦血管疾病史、入院時(shí)血壓升高是顱內(nèi)出血的主要危險(xiǎn)因素 一旦發(fā)生顱內(nèi)出血，應(yīng)立即停止溶栓和抗栓治療 進(jìn)行急診CT或磁共振檢查；測定紅細(xì)胞比容、血紅蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、血小板計(jì)數(shù)和纖維蛋白原、D-二聚體，并檢測血型及交叉配血 治療措施包括降低顱內(nèi)壓；4 h內(nèi)使用過普通肝素的患者，推薦用魚精蛋白中和（1 mg魚精蛋白中和100 U普通肝素）；出血時(shí)間異常可酌情輸入68 U血小板2022-3-2直接PCI是優(yōu)選再灌注治療措施

11、2022-3-2溶栓后PCI2022-3-2FMC與轉(zhuǎn)運(yùn)PCI2022-3-2未接受早期再灌注治療STEMI患者的PCI(癥狀發(fā)病24 h)2022-3-2CABG 當(dāng)STEMI患者出現(xiàn)持續(xù)或反復(fù)缺血、心原性休克、嚴(yán)重心力衰竭，而冠狀動(dòng)脈解剖特點(diǎn)不適合行PCI或出現(xiàn)心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥需外科手術(shù)修復(fù)時(shí)可選擇急診CABG2022-3-2 抗栓抗栓治療治療62022-3-2阿司匹林2022-3-2P2Y12受體阻滯劑2022-3-2P2Y12受體阻滯劑2022-3-2GPb/a受體拮抗劑2022-3-2抗凝治療-直接PCI患者 靜脈推注普通肝素(70-100U/kg )，維持活化凝血時(shí)間(activ

12、ated clotting time ,ACT)250-300s 聯(lián)合使用GPb/a受體拮抗劑時(shí)，靜脈推注普通肝素(50-70 U/kg)，維持ACT200-250s ( I ,B) 或者靜脈推注比伐盧定0.75mg/kg，繼而1.75mg/kg/h靜脈滴注(合用或不合用替羅非班(II a, A) ，并維持至PCI后3-4h，以減低急性支架血栓形成的風(fēng)險(xiǎn) 出血風(fēng)險(xiǎn)高的STEMI患者，單獨(dú)使用比伐盧定優(yōu)于聯(lián)合使用普通肝素和GPb/a受體拮抗劑（IIa， B） 使用肝素期間應(yīng)監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥 磺達(dá)肝癸鈉有增加導(dǎo)管內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，不宜單獨(dú)用作PCI時(shí)的抗凝選擇(，C)

13、2022-3-2抗凝治療-靜脈溶栓患者 應(yīng)至少接受48 h抗凝治療(最多8d或至血運(yùn)重建)(I，A) 靜脈推注普通肝素4000 U，繼以1000 U/h滴注，維持APTT 1.5-2.0倍(約50-70s)(I，C) 根據(jù)年齡、體質(zhì)量、肌醉清除率(CrCI)給予依諾肝素，年齡75歲的患者，靜脈推注30 mg，繼以每12 h皮下注射1 mg/kg(前2次最大劑量100 mg )(I，A)；年齡75歲的患者僅需每12 h皮下注射0.75 mg/kg(前2次最大劑量75 mg)；如CrCI30ml/min，則不論年齡，每24 h皮下注射1 mg/kg 靜脈推注磺達(dá)肝癸鈉2.5 mg，之后每天皮下注射

14、2.5 mg(I，B)，如果CrCI12 h的患者 須盡快給予抗凝治療，磺達(dá)肝癸鈉有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并發(fā)癥(I，B)2022-3-2抗凝治療-預(yù)防血栓栓塞 CHA2DS2-VASc評(píng)分2的房顫患者、心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后或靜脈血栓栓塞患者應(yīng)給予華法林治療，但須注意出血(I，C) 合并無癥狀左心室附壁血栓患者應(yīng)用華法林抗凝治療是合理的(IIa，C) DES后接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者如加用華法林時(shí)應(yīng)控制INR在2.0-2.5( IIb，C)，出血風(fēng)險(xiǎn)大的患者可應(yīng)用華法林加氯吡格雷治療(IIa，B）2022-3-2 其他藥物其他藥物治療治療72022-3-2受體阻滯劑 無禁忌證者，

15、應(yīng)于發(fā)病后24 h內(nèi)常規(guī)口服應(yīng)用（I，B），低劑量開始，逐漸加量；若患者耐受良好，2-3天后可轉(zhuǎn)換為相應(yīng)劑量的長效控釋制劑 以下情況時(shí)需暫緩或減量使用受體阻滯劑：心力衰竭或低心排血量；心原性休克高?；颊?年齡75歲、收縮壓110次/min ) 其他相對(duì)禁忌證：P-R間期0.24 s、二度或三度AVB、活動(dòng)性哮喘或反應(yīng)性氣道疾病 發(fā)病早期有受體阻滯劑使用禁忌證的STEMI患者，應(yīng)在24 h后重新評(píng)價(jià)并盡早使用(I，C) STEMI合并持續(xù)性房顫、心房撲動(dòng)并出現(xiàn)心絞痛，但血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，可使用受體阻滯劑(I，C) STEMI合并頑固性多形性室性心動(dòng)過速(室速)，同時(shí)伴交感興奮電風(fēng)暴表現(xiàn)者可選擇靜

16、脈受體阻滯劑治療(I，B) 2022-3-2硝酸酯類 如患者收縮壓90 mmHg或較基礎(chǔ)血壓降低30%、嚴(yán)重心動(dòng)過緩（50次/min）或心動(dòng)過速（100次/min）、擬診右心室梗死的STEMI患者不應(yīng)使用硝酸酯類藥物（，C） 靜脈滴注硝酸甘油應(yīng)從低劑量（5-10g/min）開始，酌情逐漸增加劑量（每5-10min增加5-10g），直至癥狀控制、收縮壓降低10 mmHg（血壓正常者）或30 mmHg（高血壓患者）的有效治療劑量 如出現(xiàn)心率明顯加快或收縮壓90 mmHg，應(yīng)降低劑量或暫停使用 靜脈用藥后可過渡到口服藥物維持 硝酸酯類藥物造成血壓下降而限制受體阻滯劑的應(yīng)用時(shí)，則不應(yīng)使用硝酸酯類藥物2

17、022-3-2鈣拮抗劑 不推薦STEMI患者使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑 對(duì)無左心室收縮功能不全或AVB的患者，為緩解心肌缺血、控制房顫或心房撲動(dòng)的快速心室率，如果受體阻滯劑無效或禁忌使用（如支氣管哮喘），則可應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑（a，C） STEMI后合并難以控制的心絞痛時(shí)，在使用受體阻滯劑的基礎(chǔ)上可應(yīng)用地爾硫（a，C） STEMI合并難以控制的高血壓患者，可在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）和受體阻滯劑的基礎(chǔ)上應(yīng)用長效二氫吡啶類鈣拮抗劑（b，C）2022-3-2ACEI和ARB 所有無禁忌證的STEMI患者均應(yīng)給予ACEI長期治療（，A） 早期開始，應(yīng)從

18、低劑量開始，逐漸加量 不能耐受ACEI者用ARB替代（，B） 不推薦常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用ACEI和ARB；可耐受ACEI的患者，不推薦常規(guī)用ARB替代ACEI 禁忌證包括：STEMI急性期收縮壓90 mmHg、嚴(yán)重腎功能衰竭（血肌酐265 mol/L）、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、移植腎或孤立腎伴腎功能不全、對(duì)ACEI過敏或?qū)е聡?yán)重咳嗽者、妊娠及哺乳期婦女等2022-3-2醛固酮受體拮抗劑 通常在ACEI治療的基礎(chǔ)上使用 對(duì)STEM后LVEF0.40、有心功能不全或糖尿病，無明顯腎功能不全血肌酐男性221 mol/L（2.5 mg/dl），女性177 mol/L（2.0 mg/dl）、血鉀5.0 mmol/L的患

19、者，應(yīng)給予醛固酮受體拮抗劑（，A）2022-3-2他汀類藥物 所有無禁忌證的STEMI患者入院后應(yīng)盡早開始他汀類藥物治療，且無需考慮膽固醇水平（，A） 所有心肌梗死后患者都應(yīng)該使用他汀類藥物將LDL-C水平控制2.07 mmol/L（80 mg/dl）2022-3-2 右室心肌梗死右室心肌梗死82022-3-2右心室梗死 右心室梗死大多與下壁心肌梗死同時(shí)發(fā)生，也可單獨(dú)出現(xiàn) 右胸前導(dǎo)聯(lián)（尤為V4R）ST段抬高0.1 mV高度提示右心室梗死，所有下壁STEMI的患者均應(yīng)記錄右胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖 超聲心動(dòng)圖檢查可能有助于診斷 右心室梗死易出現(xiàn)低血壓，但很少伴發(fā)心原性休克 預(yù)防和治療原則是維持有效的右心室

20、前負(fù)荷，避免使用利尿劑和血管擴(kuò)張劑；若補(bǔ)液500-1000 ml后血壓仍不回升，應(yīng)靜脈滴注血管活性藥（例如多巴酚丁胺或多巴胺） 合并房顫及AVB時(shí)應(yīng)盡早治療，維持竇性心律和房室同步十分重要 右心室梗死患者應(yīng)盡早施行再灌注治療2022-3-2 并發(fā)癥及處理并發(fā)癥及處理92022-3-2心力衰竭 臨床表現(xiàn)：呼吸困難（嚴(yán)重時(shí)可端坐呼吸，咯粉紅色泡沫痰）、竇性心動(dòng)過速、肺底部或全肺野啰音及末梢灌注不良 吸氧、連續(xù)監(jiān)測氧飽和度及定時(shí)血?dú)鉁y定、心電監(jiān)護(hù) X線胸片及超聲心動(dòng)圖檢查2022-3-2心力衰竭 輕度心衰（Killip II級(jí)）：利尿劑（I，C）、硝酸酯類（I，C）；如無低血壓、低血容量或明顯的腎功

21、能衰竭，應(yīng)在24 h內(nèi)給予ACEI（I，A），如不能耐受ACEI，則改為ARB（I，B） 嚴(yán)重心衰（Killip級(jí)）或急性肺水腫：盡早使用機(jī)械輔助通氣治療（I，C）；除非合并低血壓，應(yīng)給予靜脈滴注硝酸酯類（I，C）；利尿劑（I，C）；血壓明顯降低時(shí)，可靜滴多巴胺（IIb，C）和（或）多巴酚丁胺（II a，B）；早期血運(yùn)重建（I，C） 發(fā)病24 h內(nèi)使用洋地黃制劑有增加室性心律失常危險(xiǎn)，不主張使用，合并快速房顫時(shí)，可選胺碘酮2022-3-2心原性休克 臨床表現(xiàn)：四肢濕冷、尿量減少、精神狀態(tài)改變 血液動(dòng)力學(xué)特征：嚴(yán)重持續(xù)低血壓（SBP18-20 mm Hg，右心室舒張末期壓10 mmHg），CI明

22、顯降低 治療：STEMI一般處理措施；靜脈滴注正性肌力藥物-多巴胺、多巴酚丁胺；急診血運(yùn)重建治療（，B）；不適宜血運(yùn)重建治療的患者可給予靜脈溶栓治療（，B），但靜脈溶栓治療的血管開通率低，住院期病死率高；血運(yùn)重建治療術(shù)前置入IABP（b，B）；經(jīng)皮左心室輔助裝置；STEMI合并機(jī)械性并發(fā)癥時(shí)，可考慮行CABG和相應(yīng)心臟手術(shù)，降低死亡率2022-3-2機(jī)械性并發(fā)癥1.左心室游離壁破裂 - 表現(xiàn)循環(huán)“崩潰”伴電機(jī)械分離 - 約25患者表現(xiàn)為亞急性左心室游離壁破裂（即血栓或黏連封閉破裂口），臨床表現(xiàn)為心絞痛復(fù)發(fā)、ST段再次抬高（與再梗死相似），但常發(fā)生突然血液動(dòng)力學(xué)惡化伴一過性或持續(xù)性低血壓，同時(shí)存

23、在典型心臟壓塞體征，超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)心包積液（出血），此情況宜立即手術(shù)治療2.室間隔穿孔 - 表現(xiàn)為臨床情況突然惡化，并出現(xiàn)胸前區(qū)粗糙的收縮期雜音 - 彩超可明確 - 如無心原性休克，血管擴(kuò)張劑（例如靜脈滴注硝酸甘油）聯(lián)合IABP輔助循環(huán)有助于改善癥狀 - 外科手術(shù)，對(duì)某些選擇性患者也可行經(jīng)皮導(dǎo)管室間隔缺損封堵術(shù)2022-3-2機(jī)械性并發(fā)癥3乳頭肌功能不全或斷裂 -常導(dǎo)致急性二尖瓣反流，表現(xiàn)為突然血液動(dòng)力學(xué)惡化，二尖瓣區(qū)新出現(xiàn)收縮 期雜音或原有雜音加重（左心房壓急劇增高也可使雜音較輕）； -X線胸片示肺淤血或肺水腫；彩色多普勒超聲心動(dòng)圖可診斷和定量二尖瓣反 流；肺動(dòng)脈導(dǎo)管表現(xiàn)肺毛細(xì)血管嵌入壓

24、曲線巨大V波； -宜在血管擴(kuò)張劑（例如靜脈滴注硝酸甘油）聯(lián)合IABP輔助循環(huán)下盡早外科手術(shù)治療2022-3-2心律失常室性心律失常 心室顫動(dòng)（室顫）或持續(xù)多形性室速應(yīng)立即行非同步直流電除顫 單形性室速伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或藥物療效不滿意時(shí)，采用同步直流電復(fù)律 有效的再灌注治療、早期應(yīng)用受體阻滯劑、糾正電解質(zhì)紊亂，可降低STEMI患者48 h內(nèi)室顫發(fā)生率 除非是尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速，不建議在STEMI患者中常規(guī)補(bǔ)充鎂劑 室速經(jīng)電復(fù)律后仍反復(fù)發(fā)作的患者建議靜脈應(yīng)用胺碘酮聯(lián)合受體阻滯劑治療 室性心律失常處理成功后不需長期應(yīng)用抗心律失常藥物，但長期口服受體阻滯劑將提高STEMI患者遠(yuǎn)期生存率 對(duì)無癥狀

25、的室性早搏、非持續(xù)性室速（持續(xù)時(shí)間30 s）和加速性室性自主心律不需要預(yù)防性使用抗心律失常藥物2022-3-2心律失常房顫 STEMI時(shí)房顫發(fā)生率為10%20%，可誘發(fā)或加重心力衰竭，應(yīng)盡快控制心室率或恢復(fù)竇性心律 禁用C類抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)房顫 房顫的轉(zhuǎn)復(fù)和心室率控制過程中應(yīng)充分重視抗凝治療2022-3-2心律失常房室傳導(dǎo)阻滯 STEMI患者AVB發(fā)生率約為7%，持續(xù)束支阻滯發(fā)生率為5.3% 下壁心肌梗死引起的AVB通常為一過性，其逸搏位點(diǎn)較高，呈現(xiàn)窄QRS波逸搏心律，心室率的頻率往往40次/min 前壁心肌梗死引起AVB通常與廣泛心肌壞死有關(guān)，其逸搏位點(diǎn)較低，心電圖上呈現(xiàn)較寬的QRS波群，

26、逸搏頻率低且不穩(wěn)定 STEMI急性期發(fā)生影響血液動(dòng)力學(xué)的AVB時(shí)應(yīng)立即行臨時(shí)起搏術(shù)2022-3-2心律失常房室傳導(dǎo)阻滯 STEMI急性期后，永久性起搏器置入指征為：發(fā)生希氏-浦肯野纖維系統(tǒng)交替束支傳導(dǎo)阻滯的持續(xù)二度AVB，或希氏-浦肯野纖維系統(tǒng)內(nèi)或之下發(fā)生的三度AVB（，B）；一過性房室結(jié)下二度或三度AVB患者，合并相關(guān)的束支阻滯，如果阻滯部位不明確，應(yīng)行電生理檢查（，B）；持續(xù)性、癥狀性二度或三度AVB患者（，C）；沒有癥狀的房室結(jié)水平的持續(xù)二度或三度AVB患者（b，B） 下列情況不推薦起搏器治療（，B）：無室內(nèi)傳導(dǎo)異常的一過性AVB；僅左前分支阻滯的一過性AVB；無AVB的新發(fā)束支傳導(dǎo)阻滯

27、或分支傳導(dǎo)阻滯；合并束支傳導(dǎo)阻滯或分支傳導(dǎo)阻滯的無癥狀持續(xù)一度AVB2022-3-2 出院前評(píng)估出院前評(píng)估102022-3-2出院前評(píng)估 冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重性、左心室功能、心肌缺血、心肌存活性和心律失常，對(duì)STEMI患者發(fā)生再梗死、心力衰竭或死亡風(fēng)險(xiǎn)具有重要的預(yù)測價(jià)值 建議急性期未行冠狀動(dòng)脈造影的STEMI患者在出院前行冠狀動(dòng)脈造影，以確定是否需進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療 超聲心動(dòng)圖檢查有助于檢測心肌梗死范圍、附壁血栓、左心室功能和機(jī)械并發(fā)癥，建議作為STEMI患者的常規(guī)檢查（，B）2022-3-2出院前評(píng)估 測定心肌存活性 心肌缺血的評(píng)價(jià)方法包括運(yùn)動(dòng)心電圖（踏車或平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)）、藥物或運(yùn)動(dòng)負(fù)荷放

28、射性核素心肌灌注顯像和（或）超聲心動(dòng)圖檢查等 正電子發(fā)射斷層顯像對(duì)檢測心肌存活具有很高的敏感性和特異性；延遲增強(qiáng)磁共振顯像技術(shù)對(duì)于檢測心肌纖維化具有很高的準(zhǔn)確性 如患者有明顯的心肌缺血?jiǎng)t應(yīng)行冠狀動(dòng)脈造影2022-3-2出院前評(píng)估 動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測和心臟電生理檢查 對(duì)心肌梗死后顯著左心室功能不全伴寬QRS波心動(dòng)過速診斷不明或反復(fù)發(fā)作的非持續(xù)性室速患者、急性心肌梗死2448 h后出現(xiàn)的室顫、急性期發(fā)生嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速患者，建議行電生理檢查，如能誘發(fā)出單形性室速則有明確的預(yù)后意義 LVEF、非持續(xù)性室速、有癥狀的心力衰竭、電生理檢查可誘發(fā)的持續(xù)性單形性室速是STEMI患者發(fā)生心臟性猝死

29、的危險(xiǎn)因素 T波交替、心率變異性、QT離散度、壓力反射敏感性、信號(hào)疊加心電圖等可用于評(píng)價(jià)STEMI后的心律失常，但預(yù)測心臟性猝死危險(xiǎn)的價(jià)值有待證實(shí)2022-3-2 二級(jí)預(yù)防與康復(fù)二級(jí)預(yù)防與康復(fù)112022-3-2二級(jí)預(yù)防-非藥物干預(yù) 戒煙 合理膳食，控制總熱量和減少飽和脂肪酸、反式脂肪酸以及膽固醇攝入（200 mg/d），對(duì)超重和肥胖的患者，建議通過控制飲食與增加運(yùn)動(dòng)，在612個(gè)月內(nèi)使體質(zhì)量降低5%10%，并逐漸將體質(zhì)指數(shù)控制于25 kg/m2以下 注意識(shí)別患者的精神心理問題并給予相應(yīng)治療 血運(yùn)重建并不能預(yù)防心肌梗死合并嚴(yán)重左心室功能不全患者心臟事件的發(fā)生，建議在STEMI后40 d（非完全血運(yùn)重建）或必要時(shí)90 d（血運(yùn)重建）后再次評(píng)估心臟功能和猝死風(fēng)險(xiǎn) 植入式心臟除顫器（ICD）可以顯著降低此類患者心臟性猝死的發(fā)生率及總死亡率2022-3-2二級(jí)預(yù)防-非藥物干預(yù) STEMI心臟性猝死的一級(jí)預(yù)防 ICD二級(jí)預(yù)防適應(yīng)證為有明確的左心室功能不全、存在血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速或非急性期內(nèi)發(fā)生室顫存活的患者，置入ICD可顯著獲益2022-3-