電視胸腔鏡診斷和治療頑固性胸腔積液的體會

1、    電視胸腔鏡診斷和治療頑固性胸腔積液的體會趙云平,蔣耀光,王如文,馬錚,譚群友,龔太乾,周景海,鄧波(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所全軍胸外科中心,重慶400042)胸腔積液病因復(fù)雜常為臨床診斷困難的疾病之一,給治療帶來困難及延誤。惡性胸腔積液多見于晚期肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、惡性間皮瘤、食管癌、惡性縱隔腫瘤和胃癌等胸膜侵犯或轉(zhuǎn)移,以往多采用胸腔穿刺、放置胸腔閉式引流、胸腔內(nèi)注射黏連劑等方法治療。自電視胸腔鏡問世以來,已逐漸成為診斷治療惡性胸腔積液的首選方法1, 2。自1997年4月至2006年10月,我科應(yīng)用電視胸腔鏡診斷和治療頑固性胸腔積液4

2、8例,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。1資料與方法1. 1一般資料本組48例頑固性胸腔積液患者,男性36例,女性12例,年齡3277歲,平均61. 7歲。單側(cè)胸腔積液42例,雙側(cè)6例。雙側(cè)胸腔積液中, 2例行雙側(cè)VATS手術(shù), 4例僅對胸水較多的一側(cè)施行手術(shù)。本組病情:無原發(fā)病灶病理結(jié)果,多次行胸穿脫落細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為陰性者27例,占56. 2%。有原發(fā)病灶病理結(jié)果并證實(shí)為晚期腫瘤,胸穿脫落細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為陰性,經(jīng)保守治療胸水不消退者15例,占31. 2%。胸水脫落細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為陽性者6例,占12. 5%,其中經(jīng)胸穿抽液并注射黏連劑等治療無效者4例,胸水未經(jīng)特殊處理者2例?；颊咝g(shù)前均經(jīng)X線胸片、CT以及B

3、超等檢查證實(shí)胸水存在。術(shù)前常規(guī)胸穿抽液13次,盡量抽盡胸水,對術(shù)前無胸水脫落細(xì)胞學(xué)依據(jù)者,術(shù)中送細(xì)胞學(xué)檢查。胸穿后行X線胸透和X線胸片檢查以了解肺復(fù)張情況及胸膜病變。1. 2手術(shù)方法胸腔鏡檢查:術(shù)前按開胸手術(shù)準(zhǔn)備,采用雙腔氣管插管靜脈復(fù)合麻醉,健側(cè)臥位,按標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口消毒鋪巾,以便必要時(shí)中轉(zhuǎn)開胸。于腋中線第6肋間或第7肋間做1個(gè)1. 5 cm切口,放置胸腔鏡探查,另分別于腋前線第3或第4肋間及肩胛線第6或第7肋間作兩個(gè)操作孔。置入胸腔鏡操作器械,在胸腔鏡監(jiān)視和引導(dǎo)之下,吸凈胸腔積液,仔細(xì)探查臟層和壁層胸膜,如果有胸腔黏連,經(jīng)操作孔分離或置入帶電凝的分離鉗松解黏連。于病變或可凝病變處(壁層胸膜

4、或臟層胸膜)取多點(diǎn)活檢送術(shù)中快速冰凍病理檢查。麻醉師給患者通氣膨肺,如肺膨脹良好,則均勻噴灑24 g消毒滑石粉或50%葡萄糖注射液50 m;l如肺膨脹不完全,則盡可能剝除膨脹不佳肺表面的纖維膜,避免損傷肺組織造成術(shù)后漏氣和出血。術(shù)畢,于胸腔鏡置入孔(腋中線第7肋間)放置胸腔引流管。術(shù)后拔胸腔引流管指征:胸腔引流液停止或僅有少量,無漏氣。出院前常規(guī)復(fù)查胸片了解胸水情況。治療效果評判標(biāo)準(zhǔn):極好:癥狀改善,無胸水表現(xiàn)。較好:癥狀有一定改善,肋膈角處有少量胸水殘留,但無增多趨勢。差:癥狀無改善,仍有中等量以上胸水。2結(jié)果本組48例無手術(shù)死亡,手術(shù)時(shí)間18107 min,平均40. 1min。術(shù)后住院時(shí)

5、間725 d,平均9. 7 d。12例術(shù)前胸穿后肺復(fù)張不良者, 9例經(jīng)術(shù)中分離黏連、剝離肺表面纖維膜后肺復(fù)張改善; 3例因肺表面腫瘤廣泛浸潤,術(shù)后仍復(fù)張不良。術(shù)后不良反應(yīng)包括:發(fā)熱27例,體溫超過38. 0,持續(xù)25 d;胸痛7例,持續(xù)25 d漸緩解。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率4. 7%,包括肺部感染1例,持續(xù)漏氣1例。所有病例在術(shù)中或術(shù)后獲得病理診斷:結(jié)核性胸腔積液7例;非小細(xì)胞肺癌20例,小細(xì)胞肺癌3例;惡性胸腺瘤2例;食管癌1例;轉(zhuǎn)移癌7例;惡性間皮瘤7例;梭形細(xì)胞肉瘤1例。治療效果極好者25例(52. 1% ),較好者20例(41. 7% ),效果差者3例(6. 2% ),有效率達(dá)93. 8%。

6、術(shù)后隨訪1個(gè)月,治療有效的病例中2例于術(shù)后1個(gè)月內(nèi)胸水復(fù)發(fā)死亡。3討論胸腔積液臨床甚為常見,但部分頑固性積液診斷甚為困難,傳統(tǒng)方法是反復(fù)胸穿抽液、胸膜穿刺活檢,其確診率較低。Boutin等3對150例惡性胸腔積液患者行胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查、胸膜穿針活檢或兩者相加檢查,陽性結(jié)果分別為22%、35%及40. 6%。研究顯示胸腔鏡胸腔積液確診率達(dá)80% 97·5%,而對于惡性胸腔積液,胸腔鏡診斷準(zhǔn)確率達(dá)90% 100%,胸腔鏡是診斷惡性腫瘤累及胸膜最為可靠的方法4。本組在電視胸腔鏡監(jiān)視下于病變部位多點(diǎn)取材,均獲得明確的病理診斷,包括結(jié)核性胸腔積液7例,原發(fā)性胸部腫瘤26例,轉(zhuǎn)移癌7例,胸膜間

7、皮瘤8例。惡性胸腔積液的發(fā)生往往預(yù)示著腫瘤患者預(yù)后較差。因此在治療方面,惡性胸腔積液的治療目的主要是有效控制胸水,改善呼吸困難和胸部不適,有些惡性腫瘤引起的胸水,腫瘤對放療或化療高度敏感,在有效地控制腫瘤后,胸水可減少。而對放、化療不敏感腫瘤引起的胸水,一般采用反復(fù)胸膜腔穿刺,胸管引流,胸膜腔內(nèi)注射藥物胸膜固定術(shù)等。但研究表明單純胸腔穿刺平均4. 2 d需再次穿刺,約90%的患者難以靠穿刺維持。放置胸腔閉式引流雖可排盡胸腔積液,但拔管后30 d853內(nèi)的復(fù)發(fā)率仍高達(dá)80%,而且大量的胸液丟失將嚴(yán)重影響這些晚期腫瘤患者的營養(yǎng)狀況5, 6。胸膜固定術(shù)是目前治療惡性胸腔積液常用而有效手段,傳統(tǒng)的方法

8、是內(nèi)科反復(fù)穿刺抽液后注入抗癌藥或胸膜固定劑,囑患者轉(zhuǎn)動(dòng)體位,使黏連劑均勻地分布胸膜表面,產(chǎn)生無菌性黏連,但因?yàn)樾厍环e液難以完全抽盡或包裹,注入的抗癌藥或胸膜固定劑無法均勻擴(kuò)散,抽液后被壓縮的肺仍不能復(fù)張等原因,故療效往往難以令人滿意。胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小的特點(diǎn),它不僅能充分松解黏連、剝除纖維素,使肺組織充分復(fù)張,還可注入抗癌藥或加滑石粉固定胸膜,均勻覆蓋整個(gè)胸膜腔,不留死角,促使胸膜腔廣泛黏連,縮短引流時(shí)間,減少蛋白丟失。目前胸腔鏡已逐漸成為控制惡性胸水的首選方法。文獻(xiàn)7, 8報(bào)道其手術(shù)有效率達(dá)92%以上,長期隨訪,胸水復(fù)發(fā)率僅5%左右。本組手術(shù)有效率95. 8%。術(shù)后隨訪1個(gè)月,僅2例出現(xiàn)胸

9、水復(fù)發(fā),近期效果滿意。國外有文獻(xiàn)報(bào)道使用滑石粉可引起ARDS和廣泛臟層胸膜硬化導(dǎo)致的限制性通氣功能障礙,ARDS發(fā)生率為1. 3%。Kol-schmann等9認(rèn)為ARDS的發(fā)生可能與滑石粉的用量大(10 g)有關(guān)。我們認(rèn)為滑石粉25 g較為合適,若用量過多,則引起發(fā)熱、疼痛、呼吸窘迫綜合征機(jī)會較多,而過少則療效欠佳。關(guān)鍵詞:胸腔積液;電視胸腔鏡中圖法分類號:R561. 3文獻(xiàn)標(biāo)識碼:B參考文獻(xiàn):1 Brega-Massone P P, Conti B, Magnani B,et al. Minimally invasivethoracic surgery fordiagnostic asses

10、smentand palliative treatment in recurrent neoplastic pleural effusion J. Thorac Cardiovasc Surg,2004, 52(4): 191-195.2 CardilloG, FaccioloF, CarboneL,etal. Long-term follow-up ofvideo-assisted talc pleurodesis inmalignant recurrentpleural effusionsJ.Eur JCardiothorac Surg, 2002, 21(2): 302-305.3 Bo

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