腦卒中吞咽障礙患者的護(hù)理管理進(jìn)展

1、腦卒中吞咽障礙患者的護(hù)理管理進(jìn)展    文章編號(hào):1003-1383(2009)05-0612-02中圖分 類號(hào):R 473.74文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A 腦血管疾病是全球范圍內(nèi)導(dǎo)致嚴(yán)重健康問(wèn)題的重要疾病,急性期有22%65%的患者會(huì)發(fā)生吞咽障礙1。吞咽障礙可增加窒息、肺部感染、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥的危險(xiǎn),延長(zhǎng)住院時(shí)間,增加病死率2,給家庭及社會(huì)造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以做好腦卒中吞咽障礙患者護(hù)理管理工作具有重要意義。本文就腦卒中吞咽障礙患者的護(hù)理管理近況作一概述。 一、腦卒中吞咽障礙的發(fā)生機(jī)理 近期有關(guān)腦卒中吞咽障礙的研究表明,吞咽動(dòng)作的控制是由腦干的反饋以及咽、食管

2、的局部反射,通過(guò)大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)自主啟動(dòng)、控制的吞咽中樞完成,因而大腦皮質(zhì)和腦干發(fā)生卒中最容易引起吞咽障礙;另有研究表明大腦損害可中斷經(jīng)口階段的咀嚼和食物輸送的隨意控制,又以雙側(cè)半球同時(shí)受損的腦卒中患者吞咽障礙的發(fā)生率比單側(cè)大腦半球受損的患者更高,程度更嚴(yán)重;皮質(zhì)損害還可以造成患者的注意力和選擇能力下降,導(dǎo)致吞咽功能減退。腦干損害主要影響舌及咀嚼的感覺,延遲喉頭上抬、聲門關(guān)閉、環(huán)咽部舒張及觸發(fā)吞咽的時(shí)機(jī),皮質(zhì)延髓束損害造成大腦皮質(zhì)吞咽中樞、腦干吞咽中樞與腦神經(jīng)間神經(jīng)細(xì)胞網(wǎng)絡(luò)的抑制功能減弱,導(dǎo)致吞咽障礙;臨床發(fā)現(xiàn)腦卒中患者多為老年人,即使是局灶性損害,亦可發(fā)生吞咽障礙,年齡越大,吞咽障礙越嚴(yán)重3。

3、因此吞咽障礙的發(fā)生以腦干、大腦皮質(zhì)的損傷為主,但局灶性腦損害亦可發(fā)生,并且與年齡有關(guān)。但大腦具有可塑性,受到損傷后功能可以重建,功能有條件恢復(fù)4。表明如能提供一定的條件,大腦功能是有可能恢復(fù)的,為腦卒中吞咽功能障礙康復(fù)工作提供理論依據(jù)。 二、腦卒中吞咽障礙的判斷 吞咽障礙功能的評(píng)估具有重要的臨床意義。判斷腦卒中患者是否存在吞咽障礙,除頭顱CT等相關(guān)檢查病患部位外,臨床上尚可做一些相應(yīng)試驗(yàn),并可進(jìn)行分級(jí)。如蔡文智等5在1999年進(jìn)行吞咽篩查試驗(yàn)研究,并提出篩查試驗(yàn)的安全標(biāo)準(zhǔn)為:患者意識(shí)清楚,可不費(fèi)力吞咽口腔分泌物,吞咽時(shí)喉部可完全抬起,吞咽后無(wú)咳嗽且發(fā)音清晰。而神志不清,不能配合的患者不宜進(jìn)行吞

4、咽障礙試驗(yàn),否則易造成誤吸。于瑩6提出對(duì)可能存在吞咽困難的患者做好預(yù)見性的護(hù)理,對(duì)神志清楚的患者檢查有無(wú)吞咽動(dòng)作,飲水吞咽試驗(yàn)有無(wú)嗆咳現(xiàn)象,從而判定是否存在吞咽障礙。高懷民72001年將日本學(xué)者才藤榮一吞咽障礙7級(jí)評(píng)價(jià)法引入我國(guó),此評(píng)價(jià)法在診斷吞咽障礙的同時(shí)對(duì)障礙程度分為7級(jí),級(jí)別越高,吞咽障礙越輕,分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)明確清晰,可指導(dǎo)各級(jí)患者的康復(fù),此法已被我國(guó)康復(fù)界所接受。黃寶延等8認(rèn)為臨床護(hù)理用吞咽功能評(píng)價(jià)工具(CNSAT)是一種簡(jiǎn)單、方便和安全的評(píng)估工具,適合臨床護(hù)理工作者評(píng)估腦血管病患者的吞咽功能。它包括6個(gè)條目,每個(gè)條目均有與吞咽障礙密切相關(guān)的癥狀和體征,如口唇的運(yùn)動(dòng)、流涎、舌的運(yùn)動(dòng)、喉提升、

5、咳嗽、飲水試驗(yàn)等。每個(gè)條目根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度分為A至D 4個(gè)等級(jí),每個(gè)等級(jí)有相應(yīng)得分,鄰近兩級(jí)之間得分相差2分。評(píng)估者可根據(jù)患者的情況進(jìn)行打分,總得分最低為0分,最高為36分,得分越高吞咽功能就越差。強(qiáng)調(diào)在使用CNSAT之前應(yīng)當(dāng)先評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài),因?yàn)橥萄使δ艿臋z查過(guò)程需要患者配合,如主動(dòng)進(jìn)行張口、閉口、伸舌、空吞咽、咳嗽、飲水試驗(yàn)等,所以需要患者意識(shí)清晰。有研究9表明進(jìn)行吞咽障礙功能的評(píng)估本身就是一項(xiàng)重要的護(hù)理管理措施,評(píng)估過(guò)程使患者意識(shí)到自己可能存在吞咽障礙,所以患者在進(jìn)餐時(shí)會(huì)變得小心謹(jǐn)慎,隨時(shí)防止誤吸的發(fā)生。 三、康復(fù)訓(xùn)練有利大腦恢復(fù)吞咽功能 趙明倫10強(qiáng)調(diào)對(duì)有吞咽障礙的患者鼓勵(lì)其有意識(shí)

6、地練習(xí)吞咽動(dòng)作,幫助維持吞咽肌肉的張力,并要求患者做咀嚼動(dòng)作,以鍛練和使用口周肌肉和舌頭的作用;對(duì)帶有鼻飼管的患者,可在醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督下,經(jīng)常從口腔滴入少量液體,促使患者練習(xí)吞咽動(dòng)作;采用軟管吸吮法,即使用一根軟塑料管,導(dǎo)入食道,然后教患者經(jīng)此管吸吮液體,以達(dá)到練習(xí)吞咽動(dòng)作。廖華薇11采用吞咽棒刺激法,頸、面頰冰塊按摩刺激、舌操及發(fā)音訓(xùn)練每日一次,每次30 min,采用一對(duì)一封閉訓(xùn)練,結(jié)合針灸治療14 d,治療有效率達(dá)93.33%。馬自萍等12、趙利芬等13觀察急性腦卒中后吞咽障礙患者,采用才藤氏吞咽障礙7級(jí)評(píng)價(jià)及吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練,在入院第一餐前和治療4周后進(jìn)行測(cè)評(píng),對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理,康復(fù)組

7、以吞咽飲食訓(xùn)練為中心的康復(fù)護(hù)理,康復(fù)治療組分級(jí)明顯高于對(duì)照組(P<0.05),對(duì)急性腦卒中后吞咽障礙的患者早期康復(fù)訓(xùn)練有利于提高吞咽能力和生活能力,減少并發(fā)癥。袁智敏等14使用凝固劑加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的方法對(duì)腦卒中吞咽障礙患者的康復(fù)有良好促進(jìn)作用,解決吞咽障礙患者營(yíng)養(yǎng)不良問(wèn)題。胡學(xué)軍等15強(qiáng)調(diào)對(duì)老年腦卒中后吞咽障礙患者進(jìn)行早期功能訓(xùn)練外,同時(shí)進(jìn)行攝食行為的指導(dǎo),有利于功能恢復(fù)。萬(wàn)桂芳等16根據(jù)患者臨床存在的問(wèn)題組成工作小組,組內(nèi)包括有醫(yī)生、OT治療師、ST治療師、護(hù)士、護(hù)理員(助護(hù)、家屬)等成員共同參與,進(jìn)行有針對(duì)性的間接和直接訓(xùn)練2周至1個(gè)月,結(jié)果顯示40例吞咽障礙患者治療前后有顯著性差異(

8、P<0.005),認(rèn)為重視吞咽障礙的早期評(píng)價(jià),針對(duì)患者存在的問(wèn)題以小組工作模式進(jìn)行干預(yù),包括語(yǔ)言障礙、認(rèn)知障礙的處理,可明顯提高患者整體康復(fù)效果及生存質(zhì)量。有研究報(bào)道采用咽部冷刺激觸發(fā)吞咽反射進(jìn)行吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙取得優(yōu)良效果1718。徐曉紅19則對(duì)急性腦卒中伴吞咽障礙患者采用經(jīng)改良的鼻飼模式進(jìn)行護(hù)理,對(duì)維護(hù)營(yíng)養(yǎng)支持和促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)起到良好作用。張伯全等20研究認(rèn)為腦卒中后患者存在著焦慮不安等不良情緒,對(duì)吞咽功能恢復(fù)產(chǎn)生負(fù)面作用,早期做好心理干預(yù)性治療,能起到積極的效果。另有報(bào)道吞咽障礙患者的飲食攝入以軟食易吞的食物為主2122。   &

9、#160;    綜上所述,吞咽障礙是腦卒中患者常見的癥狀,如得不到及時(shí)有效的護(hù)理治療,患者可因吞咽障礙發(fā)生吸入性肺炎、脫水和營(yíng)養(yǎng)不良等一系列并發(fā)癥,導(dǎo)致卒中預(yù)后不良,嚴(yán)重者可因窒息而危及生命。近年來(lái)對(duì)腦卒中吞咽障礙的護(hù)理管理工作取得了較大的進(jìn)步,吞咽障礙的檢測(cè)手段逐步完善并在臨床上推廣運(yùn)用,提高了對(duì)吞咽障礙的認(rèn)識(shí)與診斷率,在臨床護(hù)理管理工作中提出了預(yù)見性護(hù)理理念,以及同時(shí)進(jìn)行飲食指導(dǎo);采用工作小組團(tuán)隊(duì)式的康復(fù)模式,咽部冷刺激治療等方法提高臨床效果,強(qiáng)調(diào)早期吞咽功能訓(xùn)練以及對(duì)吞咽障礙準(zhǔn)確診斷的重要性。只要患者神志清楚,就可以進(jìn)行吞咽功能練習(xí)。更是提出了早

10、期做好心理干預(yù)性治療的重要性,為今后腦卒中后吞咽障礙患者的護(hù)理管理提供了理論依據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn),對(duì)腦卒中吞咽障礙患者的護(hù)理工作起積極推動(dòng)作用。但缺乏對(duì)吞咽障礙患者在進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練時(shí)和(或)在日常生活中突發(fā)誤吸甚至窒息的救護(hù)工作以及如何進(jìn)行防范的工作研究,這可能是今后工作的另一個(gè)重點(diǎn)。 參考文獻(xiàn) 1王擁軍.卒中單元M.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2003,153-162. 2Dziewas R,RitterM,Schilling M,et al.Pneumonia in acute stroke patients fed by nasogastric tubeJ.J Neurol Neurosurg

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