卒中中心創(chuàng)建詳解

1、一、什么是卒中中心？ 是組織化管理卒中患者的醫(yī)療模式，把傳統(tǒng)治療腦卒中的各種獨立方法，如藥物治療，肢體 康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)、健康教育等組合成一種綜合的治療系統(tǒng)。實現(xiàn)對卒中特別是急 性期卒中進行高效、 規(guī)范救治的相對獨立的診療單元。 目的是提供給卒中患者最佳醫(yī)療服務(wù)， 包括高質(zhì)量、標(biāo)準(zhǔn)化、有效的和“成本 - 效果”合適的措施。二、建立卒中中心的意義： 1、更好的臨床療效 2 、提高病人及家屬的滿意度 3 、有利于繼 續(xù)教育和臨床研究三、關(guān)于我院卒中管理現(xiàn)狀及建設(shè)卒中中心必要性： （一）目前我院卒中病人管理現(xiàn)狀：1 、我院以治療腦血管病為主，長期以各科室分而治之，診療方案八仙過海，隨心所欲，

2、 尤其發(fā)病 4.5 小時卒中病人缺乏組織化、整體化診療，特別是針對規(guī)范的診治流程及各種指 南各位臨床醫(yī)生理解程度不同，導(dǎo)致有些卒中病人就診后未能及時盡早溶栓，最大獲益；2 、我院卒中病人目前治療計劃均由臨床醫(yī)生一人制定， 認為需要哪個相關(guān)科室配合治療 后發(fā)出會診單方能得到相關(guān)診治，更多病人由于未能第一時間接受康復(fù)治療、語言和心理治 療，導(dǎo)致致殘機率增加，并發(fā)癥處理無標(biāo)準(zhǔn)化，病死率無下降；3 、未能將卒中診療的各個方面看成一個整體過程， 缺乏院前及院后處理與院中處理的有 效連接，從而未能實現(xiàn)真正意義上的降低復(fù)發(fā)、致殘及病死率。4 、“自娛自樂”階段：卒中病人管理缺乏定期評價及管理質(zhì)量持續(xù)改進討論

3、過程，跟著 感覺走，知識不能及時更新，未能及時整理總結(jié)相關(guān)數(shù)據(jù)，阻礙臨床、教學(xué)和科研三方面的 發(fā)展。5 、整個團隊觀念陳腐，喜歡走老路，缺乏創(chuàng)新精神。 （二）建立卒中中心必要性：借助我院在腦血管病救治方面的地方有利條件，目前在遼陽 地區(qū)仍有一定影響力，進一步規(guī)范診療，提升自身在百姓心中的形象，為了杜絕目前我院卒 中病人管理中存在的上述情況，及時并有效將卒中病人管理目標(biāo)落到實處，結(jié)合國家腦防委 就關(guān)于卒中診療防治相關(guān)規(guī)定，建立并完善卒中中心勢在必行。盡快促使我院通過初級中國 卒中中心資質(zhì)認證。四、工作目標(biāo)： 在全國范圍內(nèi)大力開展并推動卒中中心建設(shè)的當(dāng)下， 我們做為遼陽地區(qū)非 常具有影響力的腦血管

4、病醫(yī)院，通過卒中中心建設(shè)在診斷、救治及科研方面縮小差距，爭取 6 個月內(nèi)完成中國卒中中心聯(lián)盟及遼寧省卒中創(chuàng)新聯(lián)盟掛牌，打造新形勢下的腦血管病品牌 醫(yī)院。五、具體實施方案：（一）基本要求：1 、卒中建設(shè)實屬一把手工程，需頂層設(shè)計，制定詳實，具體，可操作性強的，具有監(jiān)管 職能的制度和流程，并在相關(guān)科室不打折扣地執(zhí)行。2 、在評價和治療中需要急診科、影像科、檢驗科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)科、藥劑科等密切合作 （相關(guān)科室需院方協(xié)調(diào)） 。3 、若需橋接或血管內(nèi)治療（需要院方協(xié)調(diào)）轉(zhuǎn)向有能力的醫(yī)院，規(guī)范流程，及時轉(zhuǎn)院。4 、結(jié)合我院情況，集中某個科室率先建立卒中中心，建立卒中小組，包括急診科醫(yī)師、 神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)師

5、、 神經(jīng)放射技師及診斷醫(yī)師、 檢驗科醫(yī)師、 特殊培訓(xùn)的護理團隊、 康復(fù)師、 TCD醫(yī)師、頸動脈超聲醫(yī)師、 超聲心動圖醫(yī)師。 人員要求業(yè)務(wù)熟練，團隊意識強，敢于擔(dān)當(dāng)。5 、醫(yī)院必須明確規(guī)定所有發(fā)病 6 小時以內(nèi)患者必須經(jīng)過卒中 “綠色通道” 分診， 任何科 室不準(zhǔn)截留，收治。6 、24小時/7d隨時可以CT檢查并書寫報告，時間要求入院15分鐘完成。檢驗科檢查24 小時 /7d 包括血常規(guī)、凝血四項、血糖、電解質(zhì)、腎功能，要求入院30 分鐘出結(jié)果7 、進行溶栓病例（ rt-PA ）各種指標(biāo)不以個人核算，須院方全院范圍內(nèi)調(diào)整。8 、加大宣傳力度，通過不同形式（微信平臺、健康講座，走訪社區(qū)?？h鄉(xiāng)村等）

6、宣傳加 強百姓對于黃金 3 小時的認識，以減少院前延誤時間。9 、“綠色通道” 標(biāo)識清晰準(zhǔn)確， 容易識別。 包括溶栓病人佩帶綠色通道標(biāo)志牌或腕帶等。10 、建立網(wǎng)絡(luò)，利于總結(jié)及數(shù)據(jù)上傳。11 、全程需醫(yī)務(wù)科監(jiān)督并持續(xù)改進（二）具體操作流程：1 、對 120、急診科以及門診病區(qū)接診或基層醫(yī)院直接轉(zhuǎn)診的患者，發(fā)病6 小時以內(nèi)的要求急診醫(yī)生第一時間進行初步病史采集（重點是發(fā)病時間等） 、簡要體檢及評估（如 NIHSS 評分），立即行頭CT檢查單，通知卒中中心。此過程控制在5分鐘。并給病人佩帶綠色通道標(biāo)志物。2 、卒中中心醫(yī)師接到電話趕往 CT室。急診醫(yī)生陪同病人至 CT室檢查并同放射科共同閱片（時間

7、小于10分鐘）。若頭顱CT為陰性，且符合靜脈溶栓治療指征者與家屬初步溝通，并采集相關(guān)血液標(biāo)本，專人送往檢驗科。同時帶入卒中中心，進行溶栓前準(zhǔn)備。（時間小于 10分鐘）3 、監(jiān)測生命體征，控制情緒等使其達標(biāo)，同時接受檢驗科結(jié)果，再次評估后，家屬充分 了解溶栓獲益與風(fēng)險，簽字。啟動溶栓流程（時間控制 20 分鐘）。4 、溶栓后觀察 6-24 小時轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科病房。給予抗栓、降脂、穩(wěn)定血壓、改善側(cè)枝循 環(huán)等治療，并開始康復(fù)訓(xùn)練，啟動二級預(yù)防。住院 5-7 天穩(wěn)定出院，安排按時復(fù)查、隨訪等 事宜。備注：需購進體重床 1-2 張；提供為患者宣教的地方；制定流程時間節(jié)點控制表（ 三 ） 具體要求1 、監(jiān)護

8、室的準(zhǔn)備： 提供具備腦血管病監(jiān)測能力的監(jiān)護室即可。 特別是急性期的監(jiān)護能力，了解卒中病人的評分變化。不需要典型ICU治療。NICU在卒中中心建設(shè)中屬于可選設(shè)施。2 、卒中小組成員： 主治醫(yī)師或以上醫(yī)師， 獨立工作前經(jīng)過中心內(nèi)診療培訓(xùn)。 并接到急診 電話后10分鐘內(nèi)到達CT室。3 、中心成員均要求有中心培訓(xùn)經(jīng)歷。 （院方組織） 4、完善卒中流程各種質(zhì)控及數(shù)據(jù)總結(jié)。包括診斷技術(shù)、治療技術(shù)、護理技術(shù)、二級預(yù)防等相關(guān)資料。每周進行討論并記錄每個病人的具體情況，每月討論持續(xù)改進相關(guān)內(nèi)容。卒中中心建設(shè)操作細則1.1功能提供：維持生命體征；滿足基本監(jiān)護條件；提供早期診斷檢查；有卒中針 對性的治療干預(yù)措施，

9、特別是靜脈重組組織型纖溶酶原激活 （ recombinanttissueplasminogen activator ， rt-PA ）溶栓治療；實施一般的診斷和治療預(yù)規(guī)范的二級預(yù)防；早期康復(fù) 治療。1.2 中心配備1.2.1基礎(chǔ)設(shè)施 必備設(shè)施：急診室（與院前急救系統(tǒng)緊密合作，按相應(yīng)流程進行有效接診、分診和轉(zhuǎn)診）：可提供血常規(guī)、生化、凝血譜等常規(guī)檢查的實驗室（24 h/7 d ）；計算機斷層掃描（computed tomography , CT）（推薦64 排） （24 h/7 d ）；卒中單元；卒中預(yù) 防門診?？蛇x設(shè)施：神經(jīng)重癥監(jiān)護室（neurologicalintensive care un

10、it, NICU）；頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging , MRI）檢查設(shè)備；數(shù)字減影血管成像（ d i g i t a lsubtraction angiography, DSA）；神經(jīng)外科支持；多學(xué)科間網(wǎng)絡(luò)合作。1.2.2成員 必備人員：中心主任；急診科醫(yī)師；24 h/7 d 值班的卒中小組；神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)師， 需經(jīng)過腦血管病診療技術(shù)專業(yè)化培訓(xùn)； 神經(jīng)放射診斷醫(yī)師； 放射科技師； 檢驗科醫(yī)師；經(jīng)過卒中專業(yè)培訓(xùn)的護理人員；康復(fù)師（包括吞咽障礙管理師）；經(jīng)顱多普勒超聲（transeranialDoppler，TCD醫(yī)師；頸動脈超聲醫(yī)師；超聲心動圖醫(yī)師。可選人員

11、： 有急性卒中救治經(jīng)驗的神經(jīng)外科醫(yī)師； 內(nèi)科醫(yī)師； 醫(yī)療質(zhì)量評價和改進專員； 社會志愿者。1.2.3診斷技術(shù) 必備技術(shù)：頭顱 CT平掃（24 h/7 d ），擬靜脈溶栓患者，能夠在到院后 25 min內(nèi)開始檢查；卒中患者優(yōu)先的CT掃描；實驗室檢查（24 h/7 d ，包括血常規(guī)、血生化及凝血譜），擬靜脈溶栓患者，實驗室檢查能夠在到院后45 mi n內(nèi)顯示結(jié)果；心電圖（electrocardiogram ，ECG（ 24 h/7 d ）;經(jīng)胸超聲心動圖；頸動脈超聲；胸部 X 線（24 h/7 d）;TCD可選技術(shù)：經(jīng)食管超聲心動圖；CT血管造影（CTangiography，CTA和CT腦灌注成像

12、（CTperfusion , CTP ；頭顱 MRI掃描，包括T1、T2、彌散加權(quán)成 像（d i ffusionwei ght e d imag i n g， DW）和磁共振血管造影（ magnetic resonanceangiography ， MRA 和磁共振梯度回波（gradient recallede c h o， G R E） T 2* 成像、磁敏感加權(quán)成像（susceptibility weighted imaging ，SWI）、磁共振成像液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序 列（f I u i datte nuated in version recovery， FLAIR）、灌注加權(quán)成像（p

13、e r f u s i on w e i g h t e dimaging， PWI）、磁共振靜脈造影（ magneticresonance venography， MRV 及增強掃描。1.2.4治療技術(shù) 卒中急性期治療：rt-PA靜脈溶栓：所有患者必須在急診就診時根據(jù)目前 指南評估是否適合靜脈溶栓治療 4-6 。對于適宜靜脈溶栓的急性缺血性卒中患者， 急診就診 到開始給予藥物溶栓的目標(biāo)時間應(yīng)當(dāng)60 min（其中到達急診至開始CT檢查的時間w 25 min）7。預(yù)防卒中并發(fā)癥，包括跌倒風(fēng)險評估、吸入性肺炎、深靜脈血栓、壓瘡、骨折、應(yīng)激 性潰瘍和消化道出血等。能通過與CSC的合作網(wǎng)絡(luò)使患者獲得及

14、時的血管內(nèi)治療（24 h/7 d）。能通過與CSC的合作網(wǎng)絡(luò)使患者獲得及時地去骨瓣減壓術(shù)或血腫清除術(shù)（24 h/7 d）。能通過與CSC的合作網(wǎng)絡(luò)使患者獲得動脈瘤夾閉術(shù)或介入治療（24 h/7 d ）。護理技術(shù)：根據(jù)指南正確安置和擺放患者體位，評估受壓區(qū)域壓瘡風(fēng)險和跌倒風(fēng)險，用日程生活能力量表（activities of dailyliving, ADL監(jiān)測神經(jīng)功能，評價液體平衡，監(jiān)測體溫及評價吞咽困難； 讓患者親屬以及照顧者參與培訓(xùn)和家庭護理，并提供有關(guān)卒中癥狀、檢查和治療、 康復(fù)、 卒中后服務(wù)等信息； 每周集中一次針對患者和（或）家屬的卒中預(yù)防、診斷、治療和康復(fù)等健康教育。二級預(yù)防：為患者

15、提供戒煙咨詢及腦血管病的健康教育； 出院時使用阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板藥物（如未使用需在病歷中記錄原因及相應(yīng)措施）；出院時伴有心房顫動的缺血性卒中患者口服抗凝劑（華法林或新型抗凝藥）的治療（如未使用需在病歷中記錄原因及相應(yīng)措施）：住院時/出院時血壓、血糖、血脂、同型半胱氨酸等危險因素的治療措施。康復(fù)治療：康復(fù)治療內(nèi)容需根據(jù)患者情況量身定制8-10，標(biāo)準(zhǔn)如下：在病情穩(wěn)定和卒中嚴(yán)重程度允許的情況下，盡早實現(xiàn)早期活動和康復(fù)治療；早期活動和運動治療至少1次/天，如資源允許，可為 2次/天；至少每周一次多學(xué)科聯(lián)合查房評估；設(shè)立治療目標(biāo)； 日常活動評價；吞咽功能障礙篩查和處理；語言治療；神經(jīng)心理學(xué)和認

16、知評估；出 院時康復(fù)指導(dǎo)及計劃；對患者及其照顧者全程提供康復(fù)及預(yù)后的信息。1.2.5監(jiān)測和隨訪技術(shù) 床旁24 h生命體征監(jiān)測（根據(jù)病情需要，給予心率、血壓、呼吸、 血氧飽和度及體溫等監(jiān)護）； 神經(jīng)功能 評分， 推薦美國國立 衛(wèi)生研究 院卒中量表（Nationailnstitutes of Health Stroke Scale, NIHSS），需要在入院、出院時完成評估； 依據(jù)國家卒中二級預(yù)防指南，制訂出院及隨訪計劃。1.2.6 教學(xué)科研 醫(yī)院卒中診療相關(guān)專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)每年參加與腦血管病相關(guān)的各級醫(yī) 學(xué)繼續(xù)教育項目，完成規(guī)定的學(xué)分要求； 加入CSCU勺數(shù)據(jù)庫登記系統(tǒng)， 并由PSC質(zhì)量改進 專

17、員負責(zé)定期上傳及核對數(shù)據(jù)的工作。1.3資質(zhì)和質(zhì)量管理指標(biāo) PSC資質(zhì)認證需要獨立的機構(gòu)進行認證，不推薦自我認證，具體認證指標(biāo)如下。1.3.1 醫(yī)院資質(zhì) 醫(yī)院經(jīng)評審至少獲得二級及以上醫(yī)院等級資格， 并在有效期內(nèi)， 設(shè)置神經(jīng)內(nèi) 科專業(yè)組或科室 5 年以上，開設(shè)床位 20 張以上。1.3.2 人員資質(zhì)( 1 )卒中中心主任： 神經(jīng)內(nèi)科或神經(jīng)外科主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師，必須經(jīng)綜合卒中中心培訓(xùn)6個月以上，并完成血管神經(jīng)病學(xué)培訓(xùn)或血管神經(jīng)外科培訓(xùn)，或者具有同等經(jīng)歷者；必 須每年參加一次全國性的腦血管病相關(guān)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育項目，不限定地點；每年診斷和治療 的腦血管疾病患者100例。(2)急診醫(yī)師： 所有急診醫(yī)師必

18、須至少接受過一次卒中中心的卒中急救培訓(xùn)，而且每年應(yīng)與院前急救系統(tǒng)人員至少會晤 2次，評審急性卒中救治情況；每年參加 2次有關(guān)急診醫(yī) 療服務(wù)的繼續(xù)教育。(3)神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)師：建議1名神經(jīng)內(nèi)科專科醫(yī)師為腦血管病專家；建議3名為經(jīng)過綜合卒中中心培訓(xùn)并獲得認證的醫(yī)師。(4 )卒中小組成員資質(zhì)：由受過卒中專業(yè)培訓(xùn)的主治(或以上)醫(yī)師組成；至少獲得連續(xù)1 年的卒中診療培訓(xùn)； 獨立工作前， 必須在中心內(nèi)接受實踐培訓(xùn)； 接到急診電話后， 15 min 內(nèi)對疑似卒中患者進行評估。( 5)神經(jīng)放射診斷醫(yī)師資質(zhì)：經(jīng)過培訓(xùn)， 能夠進行急診神經(jīng)影像診斷； 能夠在開始急診頭顱CT檢查后20 min內(nèi)出具影像初步報告。(

19、6) 放射科技師資質(zhì)：至少配備1名以上經(jīng)過培訓(xùn)且有上崗證的CT/MRI技師；圍檢查期的死亡率v 1%嚴(yán)重并發(fā)癥w 2%(7) 護理資質(zhì)：卒中單元必須有專門針對卒中患者的特殊護理，卒中?？谱o士需要接受特定的正式卒中醫(yī)學(xué)培訓(xùn)至少3個月；卒中?？谱o士應(yīng)接受PSC培訓(xùn)(卒中相關(guān)專題講座)3次/年；卒中專科護士應(yīng)每年參加腦血管病相關(guān)的繼續(xù)教育活動20學(xué)時。( 8)康復(fù)師資質(zhì)： 經(jīng)過理療康復(fù)部門認證的醫(yī)師或經(jīng)過培訓(xùn)的其他醫(yī)務(wù)人員(如富有卒中康復(fù)治療經(jīng)驗的神經(jīng)科醫(yī)師)；持有政府頒發(fā)的上崗證，有1年的卒中患者治療經(jīng)驗；理療用藥、康復(fù)治療、物理治療、作業(yè)治療、語言治療必要時可在患者入院后72 h 內(nèi)完成。(9)

20、超聲醫(yī)師資質(zhì)： 具有超聲科從業(yè)人員工作資質(zhì)并能夠熟練按照卒中患者病因篩查的需要 完成相關(guān)頸部、顱內(nèi)及心臟的超聲檢查。1.3.3 PSC 卒中管理質(zhì)量證明 需在認證前提供醫(yī)療書面記錄(為申請資質(zhì)前 6 個月)，內(nèi)容 如下：申請資質(zhì)前 6個月本中心內(nèi)卒中患者診療的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量數(shù)據(jù)庫；每周一次的多學(xué)科會議，討論并書面記錄每個卒中患者的具體情況；為護士及非醫(yī)療員工提供卒中相關(guān) 的課程培訓(xùn)的記錄； 必須平均每年接收至少 400 例卒中及短暫性腦缺血發(fā)作 ( transientis chemic at t ack, TIA)患者至急性卒中單元，且每年至少有20例患者在發(fā)病 4.5 h內(nèi)行靜脈溶栓治療；具有明確成文的急性卒中標(biāo)準(zhǔn)化救治流程、操作手冊(針對性的緊急救治路 徑，包括穩(wěn)定生命體征、首診檢查、用藥)和靜脈 rt-PA 溶栓方案(包含用 rt-PA 治療急性 卒中、