新生兒監(jiān)測方案

1、黃岡市中心醫(yī)院新生兒（ICU）醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測方案一、監(jiān)測目的：1、監(jiān)測新生兒醫(yī)院感染發(fā)病率2、建立新生兒醫(yī)院感染數(shù)據(jù)比較體系3、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行和暴發(fā)4、評價(jià)控制效果二、監(jiān)測對象：監(jiān)測單位可以是新生兒室也可以是新生兒ICU,為住進(jìn)新生兒室（ICU）的所有新生兒；入新生兒室（ICU）超過48小時(shí)發(fā)生的感染或轉(zhuǎn)出到其它病房后48小時(shí)內(nèi)確定的感染均屬新生兒感染。三、監(jiān)測指標(biāo)：將新生兒按出生體重分為四組：2500g、 1501-2500g、 1001-1500g、 1000g。監(jiān)測總體醫(yī)院感染率，不同出生體重新生兒醫(yī)院感染率，以及不同出生體重新生兒臍/中心靜脈插管、呼吸機(jī)的使用率及其相關(guān)感染率。四

2、、器械相關(guān)感染定義：(一)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）感染前48小時(shí)內(nèi)使用過呼吸機(jī)，有全身及呼吸道感染癥狀和體征并有胸部X線及實(shí)驗(yàn)室檢查依據(jù)，或臨床醫(yī)生診斷的肺部感染。（二）血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）病人留置血管導(dǎo)管或拔除血管導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（T38C）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)；1歲的病人有發(fā)熱（T38C，肛溫），或低體溫（T37C，肛溫），或呼吸暫停，或心動(dòng)過緩。除血管導(dǎo)管外，無其他明確的感染源。除上述臨床表現(xiàn)之外，診斷成立至少還應(yīng)具備以下各項(xiàng)中的一項(xiàng)：1、導(dǎo)管半定量細(xì)菌培養(yǎng)陽性（15CFU/導(dǎo)管尖端5cm）或者導(dǎo)管定量陽性（10CFU/導(dǎo)管段），并且與外

3、周靜脈血培養(yǎng)（至少1次）分離到的病原菌相同。2、同時(shí)從血管導(dǎo)管、外周靜脈抽血送細(xì)菌定量培養(yǎng)，前者與后者細(xì)菌濃度比例3:13、同時(shí)從血管導(dǎo)管、外周靜脈抽血送細(xì)菌培養(yǎng)，導(dǎo)管所取血樣培養(yǎng)出現(xiàn)陽性的時(shí)間（自動(dòng)血培養(yǎng)儀的報(bào)陽時(shí)間）比外周靜脈血早2小時(shí)以上。對于常見皮膚共生菌，如棒狀桿菌屬（除白喉?xiàng)U菌外）、芽孢桿菌屬（除炭疽桿菌外）、丙酸桿菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌（包括表皮葡萄球菌）、草綠色鏈球菌、氣球菌屬、微球菌屬，需要不同時(shí)間、采集2次或2次以上血培養(yǎng)均陽性才能確診。如血液中1次或1次以上培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌、腸桿菌屬、大腸埃希菌、假單胞菌、克雷伯菌屬、假絲酵母菌等，即可確診。（三）導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感

4、染（CAUTI）感染前48小時(shí)內(nèi)使用過導(dǎo)尿管，出現(xiàn)泌尿道感染的臨床癥狀和體征；或者無癥狀，且尿培養(yǎng)革蘭陽性球菌數(shù)104CFU/ml,革蘭陰性桿菌數(shù)105CFU/ml.五、監(jiān)測方法：（一）、前期準(zhǔn)備工作1、制定新生兒ICU醫(yī)院感染監(jiān)測及干預(yù)方案；向主管院長匯報(bào)開展監(jiān)測工作的意義，取得院長的支持，保證工作能夠順利開展。2、監(jiān)測開始前對微生物室及新生兒ICU主任說明工作的意義和方法，取得支持和配合。（二）醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)1、對監(jiān)測科室的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)知識的培訓(xùn)，掌握器械相關(guān)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及使用器械指征和置管部位的選擇，執(zhí)行正確的置管方法和置管后的護(hù)理。2、使用海報(bào)、宣傳手冊和卡片等手段廣

5、泛宣傳教育，提高監(jiān)測科室感染控制意識。3、確保新生兒ICU護(hù)理質(zhì)量，以減少器械相關(guān)感染的發(fā)生率。（三）各級人員職責(zé)與任務(wù)1、醫(yī)生 嚴(yán)格掌握使用器械的指征、置管部位、正確的置管方法。發(fā)生或懷疑醫(yī)院感染時(shí)，應(yīng)重視標(biāo)本送檢及相關(guān)的檢查。中心靜脈置管病人無須常規(guī)進(jìn)行導(dǎo)管尖端的培養(yǎng)，在考慮中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染時(shí)，應(yīng)首先判斷導(dǎo)管是否仍有保留的必要性，根據(jù)保留與否，分別采用不同的送檢方法。正確填寫檢驗(yàn)報(bào)告申請單。根據(jù)微生物學(xué)藥敏結(jié)果選擇抗菌藥物治療。發(fā)生醫(yī)院感染病例時(shí)及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理科。2、護(hù)士 每日晨8時(shí)（或午夜12時(shí)）登記新生兒ICU病人日志。觀察病人生命體征及插管部位變化。如留置中心靜脈導(dǎo)管病

6、人出現(xiàn)插管部位疼痛，不明原因發(fā)熱或其他提示發(fā)生局部或血流感染跡象時(shí)，應(yīng)檢查插管部位，并報(bào)告主管醫(yī)生。記錄導(dǎo)管置入和拔除的時(shí)間以及操作者。加強(qiáng)導(dǎo)管和置管部位護(hù)理，如對于中心靜脈導(dǎo)管（短期導(dǎo)管）每2日更換一次紗布敷料，每3-7日更換一次透明敷料；當(dāng)敷料變潮、松動(dòng)、污染時(shí)應(yīng)更換敷料。當(dāng)發(fā)生感染或懷疑感染時(shí)，按要求正確采集標(biāo)本并及時(shí)送檢。標(biāo)本應(yīng)在采集后1小時(shí)內(nèi)送往微生物室（厭氧菌培養(yǎng)要在10分鐘內(nèi)送檢）。3、微生物室工作人員接收標(biāo)本時(shí)應(yīng)初步確認(rèn)標(biāo)本是否合格。在檢測標(biāo)本時(shí)應(yīng)確認(rèn)標(biāo)本合格后才進(jìn)行相應(yīng)檢測，如痰標(biāo)本，痰液涂片鏡檢應(yīng)見到鱗狀上皮細(xì)胞10個(gè)/低倍視野和白細(xì)胞25個(gè)/低倍視野或鱗狀上皮細(xì)胞：白細(xì)胞

7、1:2.5；免疫細(xì)胞和粒細(xì)胞缺乏病人見到柱狀上皮細(xì)胞或錐狀上皮細(xì)胞與白細(xì)胞同時(shí)存在。嚴(yán)格遵守檢驗(yàn)操作規(guī)程，如中心靜脈導(dǎo)管的定量和半定量培養(yǎng)，或者血培養(yǎng)定量細(xì)菌培養(yǎng)；細(xì)菌培養(yǎng)陽性后，立即進(jìn)行革蘭染色，電話報(bào)告所見即初步意見；傳代培養(yǎng)后進(jìn)行初步藥敏試驗(yàn)并報(bào)告；在進(jìn)行菌種鑒定及標(biāo)準(zhǔn)藥敏試驗(yàn)后書面報(bào)告。血培養(yǎng)若培養(yǎng)陰性時(shí)，第3日報(bào)告1次，之后3日若有陽性可以補(bǔ)發(fā)報(bào)告。用計(jì)算機(jī)打印結(jié)果報(bào)告時(shí)，標(biāo)本名稱應(yīng)嚴(yán)格按照送檢單填寫。4.醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員對監(jiān)測科室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，掌握醫(yī)院感染定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)。持續(xù)觀察ICU病人，在病人轉(zhuǎn)出到其他科室后繼續(xù)跟蹤調(diào)查48小時(shí)。查看醫(yī)生病程記錄、護(hù)理記錄、體溫單、X

8、線檢查和微生物學(xué)檢測結(jié)果等，向醫(yī)生、護(hù)士了解情況，根據(jù)病人臨床癥狀體征、相關(guān)檢查（胸部X線檢查、微生物學(xué)檢測）結(jié)果判斷是否為醫(yī)院感染以及器械相關(guān)感染。如確定是，填寫新生兒ICU醫(yī)院感染病例監(jiān)測表。負(fù)責(zé)檢查新生兒ICU護(hù)士填寫的“新生兒ICU病人日志”（每日填寫，避免遺漏），并做好臨床科室與微生物室之間的協(xié)調(diào)工作。輸入醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)，每3月小結(jié)，觀察與感染相關(guān)的因素，提出臨床干預(yù)措施。將監(jiān)測數(shù)據(jù)反饋給監(jiān)測科室，不斷改進(jìn)質(zhì)量。（四）標(biāo)本采集方法醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度重視臨床疑似感染病例標(biāo)本送檢率，提高送檢標(biāo)本的合格率，正確掌握標(biāo)本的采集時(shí)機(jī)和方法以及送檢時(shí)限，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疑似病例。1.CRBSI標(biāo)本采集方法

9、 臨床醫(yī)生首先判斷血管導(dǎo)管是否仍有保留的必要性。按血管導(dǎo)管保留與否分別采取不同的方法采集標(biāo)本。（1）需要保留血管導(dǎo)管時(shí)：血管導(dǎo)管采血一套加外周靜脈采血1-2套。（2）不需要保留血管導(dǎo)管時(shí)：1-2個(gè)不同部位采集外周靜脈血1-2套加血管導(dǎo)管尖端5cm半定量培養(yǎng)。（3）標(biāo)本采集方法：手衛(wèi)生：無明顯污染時(shí)使用快速手消毒劑擦手。抽血部位皮膚消毒：宜采用75%乙醇、碘酊或0.5%氯己定乙醇消毒穿刺部位皮膚，待干再抽血，皮膚消毒范圍直徑為5cm，穿刺部位消毒后不得再觸摸。血管導(dǎo)管采血：宜用75%乙醇、碘酊或0.5%氯己定乙醇消毒器械接頭。血培養(yǎng)瓶口消毒:75%乙醇消毒，待干。采血量：成人每瓶10ml，小兒酌

10、減。血管導(dǎo)管尖端5cm采集：穿刺部位使用皮膚消毒劑消毒后拔除血管導(dǎo)管，使用無菌剪刀剪取導(dǎo)管尖端5cm置入血瓊脂營養(yǎng)平皿送檢。血樣接種到培養(yǎng)瓶中，輕輕搖勻，以防血液凝固，盡快送至檢驗(yàn)科微生物實(shí)驗(yàn)室，無須冷藏。兩套血標(biāo)本的采血間隔時(shí)間10分鐘，并分別標(biāo)記采血部位。2.痰培養(yǎng)標(biāo)本采集方法（1）病人能自行留痰者：讓病人漱口后，采集用力咳出氣管深處的痰液與無菌集痰器內(nèi)，蓋好瓶蓋送檢。最好為清晨第一口痰，避免唾液。（2）無法咳痰或不合作者：協(xié)助病人取適當(dāng)臥位，由下向上叩擊病人背部，戴好無菌手套，無菌集痰器分別連接負(fù)壓吸引器和無菌吸痰管。按吸痰法將痰吸入無菌集痰器內(nèi)，加蓋送檢。注意嚴(yán)格無菌操作；無菌集痰器開

11、口高的一端接吸引器，低的一端接吸痰管。3.尿標(biāo)本采集法（1）中段尿：使用肥皂、清水清洗外陰，撐開外陰或翻轉(zhuǎn)包皮，收集中段尿10-50ml。（2）導(dǎo)管尿：含碘消毒劑消毒導(dǎo)尿管（接頭上端近會(huì)陰部）兩遍，用無菌注射器抽取導(dǎo)管尿10ml。采集后盡快送檢。4.其他標(biāo)本采集按要求收集。（五）調(diào)查登記方法1.醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員定期到選定的新生兒ICU，對監(jiān)測起始時(shí)間已住進(jìn)新生兒ICU和此期間新進(jìn)入ICU的所有病人進(jìn)行調(diào)查，觀察每個(gè)病人醫(yī)院感染發(fā)生情況，2.感染病例發(fā)現(xiàn)方法同醫(yī)院感染發(fā)病率調(diào)查方法。有醫(yī)院感染病例填寫“新生兒ICU醫(yī)院感染病例監(jiān)測表”，醫(yī)院感染包括所有感染部位。3. 新生兒ICU醫(yī)院感染病例

12、監(jiān)測表的填寫見表：6-24. 新生兒ICU日志填寫:由新生兒ICU護(hù)士填寫新生兒ICU病人日志（表6-1），每日8AM或每夜12時(shí)填寫，避免遺漏。每日登記進(jìn)入新生兒ICU新住進(jìn)病人數(shù)；每日住在新生兒ICU病人數(shù)；使用呼吸機(jī)、中心靜脈插管、尿道插管病人數(shù)，上月末日住新生兒ICU病人數(shù)。上月末日住新生兒ICU病人數(shù)指上月最后一日未移出新生兒ICU的病人數(shù)；新住進(jìn)病人數(shù)指當(dāng)日新住進(jìn)新生兒ICU的病人人數(shù)；住在病人數(shù)指當(dāng)日住在新生兒ICU的病人人數(shù)，包括新住進(jìn)和已住在新生兒ICU的病人人數(shù)；中心靜脈插管、導(dǎo)尿管插管和使用呼吸機(jī)的病人數(shù)指當(dāng)日使用該器械的病人數(shù)。表6-1新生兒室（ICU）新生兒日志 監(jiān)測

13、月份：201 年 月上月末不同出生體重組別的新生兒數(shù)：1000g 1001-1500 g 1501-2500 g 2500g日期BW1000gBW1001-1500 gBW 1501-2500 gBW 2500g新住進(jìn)新生兒數(shù)住在新生兒數(shù)使用呼吸機(jī)數(shù)臍/中心靜脈插管數(shù)新住進(jìn)新生兒數(shù)住在新生兒數(shù)使用呼吸機(jī)數(shù)臍/中心靜脈插管數(shù)新住進(jìn)新生兒數(shù)住在新生兒數(shù)使用呼吸機(jī)數(shù)臍/中心靜脈插管數(shù)新住進(jìn)新生兒數(shù)住在新生兒數(shù)使用呼吸機(jī)數(shù)臍/中心靜脈插管數(shù)12345678910111213141516171819202122232425262728293031合計(jì)表6-2新生兒醫(yī)院感染病例監(jiān)測表一、基本情況新生兒編號

14、 入院日期 201 年 月 日病歷號： 出院日期 201 年 月 日 姓 名： 住院天數(shù) 日性 別： 男 女 年 齡 天出生體重 1000g 1001-1500g 1501-2500g 2500g診斷：1、 2、 3、 轉(zhuǎn)歸：治愈、 好轉(zhuǎn)、 無變化、 惡化、 死亡、 其他二、醫(yī)院感染情況感染日期： 感染部位： 相關(guān)侵入性操作（1） 年 月 日 （1） （1）ð臍/中心靜脈插管 ð使用呼吸機(jī)（2） 年 月 日 （2） （2）ð臍/中心靜脈插管 ð使用呼吸機(jī)三、病原學(xué)檢查（1）標(biāo)本 送檢日期：201 年 月 日 病原體 敏感藥物：耐藥藥物：（2）標(biāo)本 送檢日

15、期：201 年 月 日 病原體 敏感藥物：耐藥藥物：（3）標(biāo)本 送檢日期：201 年 月 日 病原體 敏感藥物：耐藥藥物： 調(diào)查者 登記日期 年 月 日 表6-3 新生兒ICU病人日志（舉例）日期新住進(jìn)病人數(shù)住在病人數(shù)使用呼吸機(jī)病人數(shù)中心靜脈插管病人數(shù)導(dǎo)尿管插管病人數(shù)1311231125132 13351322124512121156133212.總計(jì)100367105127357注：中心靜脈包括頸靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈、PICC（經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管），如果病人有1個(gè)以上的中心靜脈導(dǎo)管，只記錄1次。填寫月報(bào)表要求：1）所有內(nèi)容都須填寫，即所有空白處都必須記錄好正確的數(shù)據(jù)。2）記錄好數(shù)據(jù)

16、報(bào)告的年月。3）每月的第一天，記錄每個(gè)出生體重組患者的數(shù)目。4）月內(nèi)的每一天在“新入院病人”一欄記錄每個(gè)出生體重組新入高危新生兒病人數(shù)目。5）月內(nèi)的每一天在“住院天數(shù)”一欄記錄當(dāng)日每個(gè)出生體重組病人數(shù)目。6）月內(nèi)的每一天按出生體重組，分別記錄臍導(dǎo)管和/或中心血管內(nèi)導(dǎo)管、呼吸機(jī)數(shù)目。7）在每天的相同時(shí)間獲得新入院人數(shù)，住院人數(shù)及使用各類器械人數(shù)。8）月末，統(tǒng)計(jì)各出生體重組每個(gè)欄目下的數(shù)目以獲得該月新入院患者總數(shù)，高危新生兒內(nèi)的總住院天數(shù)，臍導(dǎo)管和/或中心血管內(nèi)導(dǎo)管使用日總數(shù)，呼吸機(jī)使用日總數(shù)。該月內(nèi)某一出生體重組有危險(xiǎn)因素是病人總數(shù)把當(dāng)月第一天該出生體重組處于高危新生兒患者數(shù)與當(dāng)月新入人數(shù)相加獲

17、得某一出生體重組具有危險(xiǎn)因素的患者總數(shù)。9）次月的第一天，記錄高危新生兒中每個(gè)出生體重組的患者數(shù)目。5. 新生兒ICU月總結(jié) 根據(jù)新生兒ICU日志形成新生兒ICU病人月總結(jié)，它可提供處在某種危險(xiǎn)因素（即新生兒ICU）的人群資料，在計(jì)算各種率時(shí)使用。由醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員進(jìn)行新生兒ICU月總結(jié)。包括：本月新住進(jìn)病人數(shù)指在本月新住進(jìn)新生兒ICU的病人數(shù)，表6-3為100人。本月病人數(shù)指上月末住在新生兒ICU的人數(shù)加上本月每日新住進(jìn)ICU病人人數(shù)的總數(shù)，表6-3為110人。本月住在ICU病人總?cè)諗?shù)，即本月每日住在ICU病人人數(shù)之和，表6-3中未367日。本月呼吸機(jī)使用病人數(shù)、本月中心靜脈插管病人日數(shù)

18、、本月導(dǎo)尿管插管病人日數(shù)指本月使用該器械的病人住ICU日數(shù)，本例分別為105、127、357.6.臨床病情等級評定 每月分4次（每周1次，宜相對固定），對當(dāng)日住在ICU的病人數(shù)按“ICU監(jiān)測病人臨床病情分類標(biāo)準(zhǔn)及分值”表6-4進(jìn)行病情評定。在每次評定后記錄各等級（ABCDE級）的病人數(shù)（表6-5）。在評定時(shí)，按當(dāng)時(shí)病人的病情進(jìn)行評定，與過去的情況以及將來要求出現(xiàn)的情況無關(guān)。有相同診斷的病人，可能不屬于同一臨床分類級別。并非所有的病人均受到評定，為了方便，每月定為4周。表6-4 ICU監(jiān)測病人臨床病情分類標(biāo)準(zhǔn)及分值分類級別分值分類標(biāo)準(zhǔn)A1只需常規(guī)觀察，無須加強(qiáng)護(hù)理和治療（包括手術(shù)后只需觀察的病人

19、）。這類病人常在48小時(shí)內(nèi)從ICU轉(zhuǎn)出。B2病情穩(wěn)定，但需要預(yù)防性觀察，無須加強(qiáng)護(hù)理和治療的病人，例如某些病人因需要排除心肌炎、心肌梗死以及因需要服藥而在ICU過夜觀察。C3病情穩(wěn)定，但需要加強(qiáng)護(hù)理和或監(jiān)護(hù)的病人，如昏迷病人或出行慢性腎衰竭的病人。D4病人不穩(wěn)定，需要加強(qiáng)護(hù)理和治療，需要經(jīng)常評價(jià)和調(diào)整治療方案的病人。如心律不齊、糖尿病酮癥酸中毒（但尚未出現(xiàn)昏迷、休克、DIC）E5病情不穩(wěn)定，且處于昏迷或休克狀態(tài)，需要心肺復(fù)蘇或需要加強(qiáng)護(hù)理治療，并需要經(jīng)常評價(jià)護(hù)理和治療效果的病人。表6-5ICU病人各危險(xiǎn)等級病人數(shù)臨床病情等級分值第1周第2周第3周第4周A14342B22233C32342D42

20、311E52111五、監(jiān)測數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)1.感染率的表達(dá)方式 感染率的表達(dá)方式有2種，即病例感染發(fā)病率和病人日感染發(fā)病率病例（例次）感染率=×100%患者日感染率（例次）=×10002.導(dǎo)管使用率及其相關(guān)感染發(fā)病率（一）導(dǎo)管使用率的計(jì)算呼吸機(jī)使用率=×100%中心靜脈導(dǎo)管使用率=×100%導(dǎo)尿管使用率=×100%（二）各類導(dǎo)管相關(guān)感染率的計(jì)算呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染率=×1000中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率=×1000導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染=×1000 例：某月對某新生兒ICU進(jìn)行監(jiān)測（見表2），共發(fā)生醫(yī)院感染8例，其中呼吸機(jī)相關(guān)

21、肺部感染1例，中心靜脈插管相關(guān)血流感染2例，留置導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染3例，胃腸道和手術(shù)部位感染各1例。“新入院患者數(shù)”100人，“住在ICU患者日數(shù)”為368，“使用呼吸機(jī)患者日數(shù)”為105日，“使用中心靜脈導(dǎo)管患者日數(shù)”為127日，“使用導(dǎo)尿管患者日數(shù)”為358日則：1、 病例感染率=8/（100+11）×100%=7.21%2、 患者日感染率=8/368×1000=21.743、 呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染率=1/105×1000=9.254、 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染率=2/127×1000=15.75、 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染=3/358×1000=

22、8.386、 呼吸機(jī)使用率=105/368×100%=28.53%7、 中心靜脈導(dǎo)管使用率=127/368×100%=34.51%8、 導(dǎo)管使用率=358/368×100%=97.28%3.感染率的比較 為了比較各種ICU的感染率，必須考慮住在ICU的病人病情。只有根據(jù)病情嚴(yán)重程度進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整后，才能具備相同的基礎(chǔ)進(jìn)行比較。常用的調(diào)整方法有ICU病人的病情平均嚴(yán)重程度（ASIS）調(diào)整法。ASIS調(diào)整法：每周按照“ICU監(jiān)測病人臨床病情分類標(biāo)準(zhǔn)及分值”對病人進(jìn)行評定，評定結(jié)果記在“ICU病人各危險(xiǎn)等級病人數(shù)”中（表6-4,、表6-5）然后計(jì)算ICU病人的病情平均嚴(yán)重

23、程度。其計(jì)算方法如下：平均病情嚴(yán)重程度（分）= 每周根據(jù)臨床病情分類標(biāo)準(zhǔn)評定的病人總分值每周參加評定的ICU病人總數(shù) 調(diào)整病人日醫(yī)院感染率 = ICU病人日醫(yī)院感染發(fā)病率平均病情嚴(yán)重程度 例6-2上例中，該月ICU病人各危險(xiǎn)等級人數(shù)（表6-5）。13個(gè)病人為A類=13×1分=13分10 個(gè)病人為B類=10×2分=20分 11 個(gè)病人為C類=11×3分=33分 7個(gè)病人為D類=7×4分=28分 5 個(gè)病人為E類=5×5分=25分 共計(jì)46個(gè)病人，總分值119分，平均病情嚴(yán)重程度（分）=119/46=2.59調(diào)整病人日醫(yī)院感染率=32.70/2.5

24、9=12.63.六、資料比較 各科室ICU的資料進(jìn)行月總結(jié)得出各科室ICU醫(yī)院感染率、器械使用率及其感染率等，將計(jì)算的感染率按不同的百分位進(jìn)行排列，從而可比較出不同ICU病人的各類感染情況。（一）器械使用率和感染率的百分位數(shù)值的解釋1.確定你院器械使用率及其相關(guān)感染率（1）評估你算出的你院的比率和確認(rèn)比率的變量（包括分子和分母）是和表中的比率是一致的。（2）查看每個(gè)表中的百分位數(shù)值（或中間值），在50百分位數(shù)值上，有50%的醫(yī)院比率比中間值高。（3）確定你院的比率是低于還是高于中間值。2.確定你院的比率是否是一個(gè)高限值（1）如果超過中間值，確定是否超過75百分位數(shù)值，75百分位數(shù)值意味著75%

25、的醫(yī)院有較低的比率，有25%d的醫(yī)院有較高的比率。（2）如果比率超過75百分位數(shù)值，確定是否超過90百分位數(shù)值。如果超過了，意味著比率是個(gè)很高的限值，意味著可能會(huì)有問題。3.確定你院的比率是否是一個(gè)低限值如果數(shù)據(jù)低于中間值，確定比率是否低于25百分位數(shù)值。25百分位數(shù)值意味著25%的醫(yī)院有較低的比率。75%的醫(yī)院有較高的比率。如果比率低于25白分位數(shù)值，確定是否低于10百分位數(shù)值。如果確定是，它就是一個(gè)低限值。可能是因?yàn)樯賵?bào)了感染數(shù)或是很少使用器械。注意：器械相關(guān)感染率或使用率應(yīng)同時(shí)監(jiān)測，這樣防護(hù)措施才可能有明確的目標(biāo)性。例如，你發(fā)現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎率在某一類ICU中持續(xù)高于90百分位數(shù)值并且

26、呼吸機(jī)使用率常規(guī)在75和90百分位數(shù)值。因呼吸機(jī)對于肺炎是一個(gè)顯著的危險(xiǎn)因素，你就可以明確努力方向，為了降低病房中病人呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎率就要減少使用呼吸機(jī)或者減少使用時(shí)間。七、反饋與評估反饋監(jiān)測資料，督促醫(yī)生能及時(shí)完成各項(xiàng)檢查和檢驗(yàn)申請，我醫(yī)院感染病例的正確診斷提高依據(jù)；觀察與感染相關(guān)的因素，提出臨床干預(yù)措施；正確掌握器械使用指征，每月評估器械使用的必要性，及早拔除，預(yù)防與減少器械相關(guān)感染的發(fā)生；追蹤預(yù)防控制措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染控制質(zhì)量。表6-12-表6-14是器械相關(guān)感染的預(yù)防控制措施以及拔管指征評估表。器械相關(guān)感染監(jiān)測流程見圖6-1-圖6-3表6-6 VAP的預(yù)防控制措施及撤機(jī)指征評估表

27、姓名 科室 床號 住院號 診斷插管類型： 面罩 氣管插管 氣管切開 經(jīng)鼻插管留置導(dǎo)管時(shí)間： 年 月 日 時(shí)一、撤機(jī)指征評估項(xiàng)目評估內(nèi)容第日第日第日第日第日第日第日第日第日第日撤機(jī)前提肺部感染得到控制酸堿及水電解質(zhì)紊亂已經(jīng)糾正糾正低蛋白血癥維持適當(dāng)氧輸送能力解除氣道痙攣、保持氣道通暢同時(shí)盡可能測定病人自主呼吸能力是否達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)最大吸氣壓力20cmH2O最大吸氣負(fù)壓30cmH2OPaO260mmHg（Fi O20.35）PaO2/ Fi O2200VT5ml/kg，RR25-35次/min每分通氣量10L/min動(dòng)脈血氧分壓300，吸氧濃度=100%無效腔，潮氣量之比0.55-0.6淺快呼吸指數(shù)

28、（RVR）105預(yù)測脫機(jī)3分鐘自主呼吸實(shí)驗(yàn)（SBT）停機(jī)指定3分鐘自主呼吸通過后，繼續(xù)自主呼吸30-120分鐘評測結(jié)論可以撤機(jī)延緩撤機(jī)評估人評估日期注：符合 ， 不符合×二、VAP預(yù)防控制措施 1.進(jìn)行診療活動(dòng)嚴(yán)格執(zhí)行洗手原則。 是 否2.呼吸機(jī)管路一人一用，每7日更換1次 （？），如有污染及時(shí)更換。是 否3.評估ICU環(huán)境，溫度20-24度，濕度40%-60%。 是 否4.嚴(yán)格執(zhí)行人工氣道管路及無菌操作，使用封閉式吸痰管，做好口腔護(hù)理。是 否5.控制胃內(nèi)容物返流，抬高病人上身，頭部至少30度，謹(jǐn)慎使用制酸劑。是 否6.加強(qiáng)營養(yǎng)及免疫支持，盡可能腸內(nèi)營養(yǎng)支持。是 否7.合理使用抗菌藥

29、物。是 否8.盡可能使用吸痰式器械，減少上呼吸道分泌物返流。是 否9.每日1次停用鎮(zhèn)靜藥并評估是否可以撤機(jī)。. 是 否表6-7 CRBSI預(yù)防控制措施及拔管指征評估表姓名 科室 床號 住院號 診斷留置導(dǎo)管時(shí)間： 年 月 日 時(shí)留置導(dǎo)管48小時(shí)第日第日第日第日第日第日第日第日第日第日病情危重，科可正常使用且未發(fā)生局部或全身并發(fā)癥，根據(jù)病情 繼續(xù)保留中心靜脈導(dǎo)管局部出現(xiàn)紅腫或化膿，具有拔管指征臨床難以解釋的膿毒癥，有拔管指征血培養(yǎng)陽性，需要更換器械評估人三 CRBSI預(yù)防控制措施及拔管指征評估（一）CRBSI預(yù)防控制措施1.進(jìn)行穿刺及護(hù)理前嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生制度。置管時(shí)應(yīng)遵守最大

30、限度的無菌屏障預(yù)防要求，即穿無菌手術(shù)衣，戴口罩、帽子及無菌手套，鋪大無菌巾（單）。2.留置導(dǎo)管的過程中，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化的插管操作及護(hù)理操作。3.選擇正確的穿刺部位，首選鎖骨下靜脈；成人病人避免使用股靜脈作為中心靜脈穿刺部位。4.嚴(yán)格穿刺部位皮膚消毒。5.如可能，盡量選擇留置腔數(shù)少的導(dǎo)管。6.覆蓋的敷料若為無菌紗布，應(yīng)每2日更換。若為無菌透明敷料，應(yīng)3-7日更換。7.敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)或者有污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。8.保存導(dǎo)管連接端口的清潔，注射藥物前，用75%乙醇或含碘消毒劑進(jìn)行消毒，待干后方可注射藥物。如有血跡等污染時(shí)，立即更換。9.輸注血液及血液制品或脂肪乳劑的輸液裝置，應(yīng)在開始輸液后24 小時(shí)內(nèi)更

31、換。（二）拔管或更換導(dǎo)管指征1.出現(xiàn)難以解釋的持續(xù)發(fā)熱或者懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，即使血培養(yǎng)陰性也應(yīng)拔管。2.懷疑中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)致的發(fā)熱，同時(shí)合并嚴(yán)重的疾病狀態(tài)（低血壓、低灌注和臟器功能不全等 ），及時(shí)拔管。3.穿刺部位有膿腫，及時(shí)拔管。4.對于金黃色葡萄球菌和假絲酵母菌所致血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染，及時(shí)拔管。5.病情好轉(zhuǎn)，經(jīng)評估不再需要留置中心靜脈導(dǎo)管，應(yīng)拔管。表6-8 CAUTI預(yù)防控制措施及拔管指征評估表一、留置尿管病人評估表日期 評估內(nèi)容尿管固定尿液引流尿液顏色更換尿液引流袋有無尿路刺激征尿道口情況護(hù)士簽名備注注：1.留置尿管3日以上者給予填寫評估表（從第4日開始），每日記錄1次。2.如“尿管

32、固定好”、“尿管引流通暢”、“尿液顏色正?！薄ⅰ澳蚵凤B刺激征”、“尿道口無紅腫”，請?jiān)谙鄳?yīng)欄內(nèi)打“”；如異常按實(shí)際情況填寫。由于病人神志不清不能對尿路刺激征表達(dá)，在“尿路刺激征”欄填寫“神志不清”等。3.尿液引流袋的更換頻率按其使用說明書要求，更換打“”。三、CAUTI預(yù)防控制措施及拔管指征評估（一）CAUTI預(yù)防控制措施1.進(jìn)行穿刺及護(hù)理前嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生制度，操作時(shí)穿工作服、戴口罩、帽子及無菌手套。2.留置導(dǎo)管的過程中，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化的插管操作及護(hù)理操作。3.盡量選擇留置腔數(shù)少的導(dǎo)管。4.導(dǎo)尿管路保持密閉性。5.置導(dǎo)尿管3日后，需復(fù)查尿常規(guī)，如無異常每周復(fù)查1次，如果尿常規(guī)

33、異常，應(yīng)取中段尿送檢。（二）拔管或更換導(dǎo)尿管指征1.若導(dǎo)尿管阻塞或不慎脫出時(shí)，以及留置導(dǎo)尿裝置的無菌性和密閉性被破壞時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即更換導(dǎo)尿管。2.出現(xiàn)難以解釋的持續(xù)性發(fā)熱或者懷疑導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染時(shí)，即使尿培養(yǎng)陰性也應(yīng)拔管。3.導(dǎo)尿管部位出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，或有分泌物，及時(shí)拔管。4.病情好轉(zhuǎn)，經(jīng)評估不再需要導(dǎo)尿管時(shí) ，盡早拔管。 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）監(jiān)測流程臨床醫(yī)生填寫相關(guān)檢查和檢驗(yàn)申請，如痰培養(yǎng)、胸片、血常規(guī)或血培養(yǎng)，并做好病程記,ICU護(hù)士填寫ICU病人日志臨床醫(yī)生根據(jù)病人癥狀體征、微生物室報(bào)告及胸部X線檢查結(jié)果判斷是否為VAP如果是VAP，根據(jù)微生物結(jié)果選擇用抗菌藥物，并做好病程記錄，報(bào)告醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員感控專職人員每周2-3次到ICU收集登記數(shù)據(jù)，同時(shí)觀察與感染有關(guān)的因素每3個(gè)月小結(jié)，得出呼吸機(jī)使用率及其相關(guān)肺炎感染率，找出不足及時(shí)改正，并召開座談會(huì)與科室進(jìn)行交流，給予合理建議住進(jìn)了ICU，使用了呼吸機(jī)的病人住ICU超過48小時(shí)，轉(zhuǎn)出ICU48小時(shí)