胰腺炎病人的護(hù)理

1、胰腺炎病人的護(hù)理第一節(jié) 解剖生理概要【解剖】 胰腺（pancreas）屬腹膜后器官，橫于上腹部第12腰椎前方。正常成人胰腺長約1520cm，分頭、頸、體、尾四部。胰頭在十二指腸曲內(nèi)后方，胰尾部近脾門。胰管是胰腺的輸出管道。主胰管直徑約23mm，其近端多與膽總管匯合成壺腹，共同開口于十二指腸乳頭。這種共同通路或開口是胰腺疾病和膽道疾病互相關(guān)聯(lián)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。副胰管一般較細(xì)而短，在主胰管的上方單獨(dú)開口于十二指腸。十二指腸乳頭內(nèi)有Oddi括約肌。胰腺的血液供應(yīng)豐富。其頭、頸部由胰十二指腸上、下動脈供血；體、尾部由胰上、下動脈和脾動脈小分支供血。胰腺的靜脈歸屬門靜脈系統(tǒng)。胰腺的淋巴分別引流到鄰近淋巴結(jié)，

2、最后注入腹腔淋巴結(jié)和腸系膜上淋巴結(jié)。胰腺受交感和副交感神經(jīng)的雙重支配。【生理】 胰腺具有外分泌和內(nèi)分泌功能。胰腺外分泌產(chǎn)生胰液，每日分泌量約7501500ml，主要成分為水、碳酸氫鹽和消化酶。胰消化酶以胰淀粉酶、脂肪酶和胰蛋白酶為主，還有糜蛋白酶、彈力纖維酶、磷脂酶、膠原酶等。胰液的分泌受體液因素，如促胃液素、促胰酶素（膽囊收縮素）、促胰液素及迷走神經(jīng)的控制，以體液調(diào)節(jié)為主。 胰腺的內(nèi)分泌由胰島的多種細(xì)胞構(gòu)成。其中以（B）細(xì)胞數(shù)量最多，分泌胰島素；a（A）細(xì)胞分泌胰高糖素；（D）細(xì)胞分泌生長抑素；還有少數(shù)胰島細(xì)胞分泌胰多肽、促胃液素、血管活性腸肽等。當(dāng)某種胰島細(xì)胞發(fā)生病變時，即可出現(xiàn)相應(yīng)的內(nèi)分

3、泌失調(diào)病癥。第二節(jié) 急性胰腺炎病人的護(hù)理急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是指多種原因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病，是臨床上常見的急腹癥之一。臨床上可分為輕癥急性胰腺炎（MAP）和重癥急性胰腺炎（SAP）；按病理變化可分為急性水腫性胰腺炎和急性出血壞死性胰腺炎?！静∫颉?急性胰腺炎的病因較復(fù)雜，膽道疾病和急性酒精中毒分別是我國和西方國家最常見的病因。 1. 膽道疾病 膽道結(jié)石、急性和慢性膽囊炎或膽管炎、膽道蛔蟲癥等均可引起急性胰腺炎，又稱膽源性急性胰腺炎（biliary acute pancreatitis）。2. 酒精

4、中毒和飲食不當(dāng) 酒精和高蛋白、高脂肪食物可刺激胃酸分泌，進(jìn)而使促胰液素和胰液、胰酶分泌增多，并引起十二指腸乳頭水腫和Oddi括約肌痙攣，導(dǎo)致胰管內(nèi)壓增高，胰液引流受阻，導(dǎo)致胰腺炎的發(fā)生。3. 代謝異常（1）高脂血癥 約5% 20% 的急性胰腺炎病人存在高脂血癥。（2）高鈣血癥 甲狀旁腺功能亢進(jìn)或其他原因可致高鈣血癥。后者可以刺激胰酶分泌和活化、引起胰管內(nèi)鈣鹽沉積、胰管鈣化和形成結(jié)石、堵塞胰管。4. 其他 包括壺腹乳頭括約肌功能不良；藥物和毒物；逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）后；十二指腸乳頭旁憩室；外傷性；腹部手術(shù)后；胰腺分裂、壺腹周圍癌；胰腺癌；血管炎；感染性；自身免疫性等。經(jīng)臨床與影像、生化

5、等檢查不能確定病因者稱為特發(fā)性急性胰腺炎?！静±砩砗头诸悺?包括局部和全身性病理生理改變。膽汁、胰液返流或胰管內(nèi)壓增高，使胰腺導(dǎo)管破裂、上皮受損，胰液中的胰酶被激活而起自身消化作用，出現(xiàn)胰腺充血、水腫及急性炎癥反應(yīng)，重癥急性胰腺炎（SAP）者胰腺及其周圍組織有出血和壞死，并導(dǎo)致多器官功能受損。根據(jù)急性胰腺炎所致的病理生理變化程度，急性胰腺炎可分為單純水腫性胰腺炎和出血壞死性胰腺炎。【臨床表現(xiàn)】1. 腹痛 是急性胰腺炎的主要癥狀，位于上腹部，有時呈束帶狀，常向背部放射，多為急性發(fā)作，呈持續(xù)性、刀割樣劇痛。2. 腹脹 多數(shù)病人腹脹伴隨腹痛出現(xiàn)，且多較嚴(yán)重。腹脹的程度通常反映了病情的嚴(yán)重程度。3.

6、 惡心、嘔吐 發(fā)病初期即可出現(xiàn)。4. 發(fā)熱 常源于急性炎癥、壞死胰腺組織繼發(fā)感染或繼發(fā)真菌感染。5. 黃疸。6. 低血壓及休克 臨床常見于重癥急性胰腺炎。極少數(shù)患者休克可突然發(fā)生，甚至猝死。 7. 其他全身并發(fā)癥 包括肺不張、胸腔積液、呼吸衰竭；少尿和急性腎功能衰竭；消化道出血；胰性腦病等。 8. 體征 輕癥者中上腹僅為輕壓痛。出血壞死性胰腺炎者腹膜刺激征明顯，上腹部廣泛壓痛，叩診可有移動性濁音；腸鳴音減弱或消失，出現(xiàn)Grey-Turner征和Cullen征。【輔助檢查】1. 實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血清淀粉酶 在發(fā)病1 2小時即開始升高。升高若超過500U/dl（正常值40180 U/dl，Somo

7、gyi法），即提示本病。但其高低與病變的嚴(yán)重程度不一定成正比。（2）尿淀粉酶 尿淀粉酶若超過300U/dl（正常值80300 U/dl，Somogyi法），具有診斷意義?？蓽y定24小時尿中的淀粉酶排出量和尿淀粉酶與肌酐排出的比例，以提高正確率。（3）血清鈣 能反映病情的嚴(yán)重性和預(yù)后。當(dāng)血鈣低于2.0 mmol/L（8mg/dl），常預(yù)示病情嚴(yán)重。（4）血糖 早期升高系腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)激反應(yīng)，胰高血糖素代償性分泌增多所致，后期則為胰島破壞、胰島素分泌不足所為。2. 影像學(xué)檢查 （1）B超 在發(fā)病初期可初步判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化，同時有助于判斷有無膽道疾病。（2）腹部X線平片 可見橫結(jié)腸、胃十二

8、指腸明顯充氣擴(kuò)張，網(wǎng)膜囊內(nèi)滲出液積聚，左側(cè)膈肌升高，左胸腔積液等。（3）腹部CT檢查 有助明確壞死部位、胰外侵犯程度和診斷。3. 腹腔穿刺 對有腹膜炎體征而診斷困難者可行腹腔穿刺。穿刺液行淀粉酶測定可見升高?！驹\斷要點(diǎn)】1. 病史：常在進(jìn)高脂肪餐或暴食后發(fā)病，或有膽道結(jié)石病史。2. 癥狀和體征：突然發(fā)生左上腹劇烈疼痛，伴嘔吐。嚴(yán)重者出現(xiàn)休克并有明顯腹膜刺激征。3. 血清或尿淀粉酶值高于正常值。4. 影像學(xué)檢查，尤其CT檢查可明確急性胰腺炎的程度和胰周侵犯范圍。【處理】按照病因、臨床表現(xiàn)和分型選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ā?. 非手術(shù)治療 盡量減少胰腺分泌。輕癥急性胰腺炎一般采用非手術(shù)治療。（1）禁食與胃

9、腸減壓 一般為期23周。（2）糾正體液失衡和微循環(huán)障礙 根據(jù)病情，快速經(jīng)靜脈輸入晶體液、血漿、人體白蛋白等。（3）抑制胰腺分泌及抗胰酶療法 可應(yīng)用抑制胰腺分泌或胰酶活性的藥物。如抑肽酶、生長抑素及其類似物（奧曲肽）等。 （4）鎮(zhèn)痛解痙 對診斷明確、腹痛較重的病人酌情給予鹽酸哌替啶（度冷?。?（5）預(yù)防和治療感染 確診后應(yīng)立即使用抗生素預(yù)防和治療。 （6）營養(yǎng)支持 臨床實(shí)際應(yīng)用中，應(yīng)根據(jù)對病人營養(yǎng)狀況的評價結(jié)果、病情的嚴(yán)重程度和病人的耐受程度等合理、科學(xué)地制定個體化的營養(yǎng)支持方案。（7）腹腔灌洗 對腹腔內(nèi)有大量滲出液者可作腹腔灌洗。（8）中醫(yī)中藥 中藥制劑可降低血管通透性、抑制巨噬細(xì)胞和中性粒

10、細(xì)胞活化，清除內(nèi)毒素。2. 內(nèi)鏡治療 作為膽道緊急減壓引流及去除嵌頓膽石的非手術(shù)治療方法，可去除膽源性急性胰腺炎的病因，降低病死率。3. 手術(shù)治療 壞死胰腺組織繼發(fā)感染者在嚴(yán)密觀察下考慮外科手術(shù)，清除壞死組織及滲出液或處理膽道病變，去除原發(fā)病灶。對于重癥病例，主張?jiān)谥匕Y監(jiān)護(hù)和強(qiáng)化保守治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)過72小時，患者的病情仍未穩(wěn)定或進(jìn)一步惡化，是進(jìn)行手術(shù)治療或腹腔沖洗的指征。具體手術(shù)方式根據(jù)病情確定。4. 常見并發(fā)癥的處理 ARDS的處理包括機(jī)械通氣和大劑量短程糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，必要時行氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)；急性腎功能衰竭主要是支持治療，必要時透析；彌散性血管內(nèi)凝血時應(yīng)使用肝素；有胰液積聚者，部分

11、會發(fā)展為假性囊腫，必要時行穿刺引流或外科手術(shù)引流；上消化道出血可應(yīng)用制酸劑?！咀o(hù)理評估】 1. 術(shù)前評估（1）健康史 有無誘發(fā)因素。（2）身體狀況 了解疾病的性質(zhì)、嚴(yán)重程度及對手術(shù)的耐受性。1）局部：腹痛、嘔吐的性質(zhì)、程度；腹部體征。2）全身：生命體征，意識、皮膚粘膜色澤、肢體溫度、尿量等。3）輔助檢查：血、尿淀粉酶及其他實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)指標(biāo)的變化。（3）心理和社會支持狀況 包括認(rèn)知程度、心理承受程度和經(jīng)濟(jì)狀況。2. 術(shù)后評估（1）康復(fù)狀況 腹部癥狀和體征、傷口滲血、滲液及各種引流管的狀況。（2）營養(yǎng)狀況 如血清白蛋白水平、體重的變化等。（3）并發(fā)癥情況 有無多器官功能障礙，感染，出血，胰瘺，腸

12、瘺等。（4）心理和認(rèn)知狀況。【常見護(hù)理診斷/問題】 1. 疼痛 與胰腺及其周圍組織炎癥有關(guān)。 2. 有體液不足的危險(xiǎn) 與炎性滲出、出血、嘔吐、禁食等有關(guān)。 3. 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與惡心、嘔吐、禁食和應(yīng)激消耗有關(guān)。 4. 知識缺乏 缺乏相關(guān)疾病防治及康復(fù)的知識。 5. 潛在并發(fā)癥：休克、MODS、感染、出血、胰瘺或腸瘺。【護(hù)理目標(biāo)】 1. 病人疼痛減輕或得到控制。2. 病人體液維持平衡、營養(yǎng)狀態(tài)逐漸得到改善。3. 病人掌握與疾病有關(guān)的知識。4. 病人并發(fā)癥得到預(yù)防、及時發(fā)現(xiàn)和處理?！咀o(hù)理措施】 1. 疼痛護(hù)理 禁食、胃腸減壓、絕對臥床。遵醫(yī)囑給予抗胰酶和解痙止痛藥物。協(xié)助病人變換體位、

13、按摩背部等。 2. 維持水、電解質(zhì)平衡 密切觀察病人各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)、判斷有無失水并根據(jù)病情遵醫(yī)囑及時予以糾正。 3. 防治休克 定時測量生命體征，預(yù)防休克的發(fā)生。如已出現(xiàn)休克，配合醫(yī)生進(jìn)行積極搶救如備好搶救物品、維持有效呼吸型態(tài)、保持靜脈通路通暢等。 4. 維持營養(yǎng)需要量 根據(jù)病情予相應(yīng)飲食或腸內(nèi)外營養(yǎng)支持。5. 引流管護(hù)理 分清每根導(dǎo)管的名稱、放置部位及其作用，防止引流管扭曲、堵塞和受壓。定時更換并對引流液的色、質(zhì)、量進(jìn)行觀察記錄。6. 控制感染，降低體溫 監(jiān)測體溫和血白細(xì)胞計(jì)數(shù)變化，根據(jù)醫(yī)囑給予抗生素，并評估效果。協(xié)助并鼓勵病人多翻身，深呼吸、有效咳嗽及排痰；加強(qiáng)口腔和尿道口護(hù)理。病人體溫高

14、于38.5時，應(yīng)補(bǔ)充適量液體，調(diào)節(jié)室溫，給予物理、藥物降溫措施。7. 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理（1）急性腎衰竭 詳細(xì)記錄尿量、尿比重和出入水量。遵醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)處理。（2）術(shù)后出血 按醫(yī)囑給予止血藥物，定時監(jiān)測血壓、脈搏，觀察病人的排泄物、嘔吐物色澤。如有需要，立即作好急診手術(shù)準(zhǔn)備。（3）觀察有無胰腺或腹腔膿腫的發(fā)生。（4）胰瘺 注意保持負(fù)壓引流通暢，對創(chuàng)口周圍皮膚進(jìn)行護(hù)理。（5）腸瘺 保持局部引流通暢。保持水、電解質(zhì)平衡。加強(qiáng)營養(yǎng)支持。8. 心理護(hù)理 提供安靜舒適的環(huán)境，與病人多作交流，進(jìn)行必要的解釋，幫助病人消除恐懼、樹立信心。 【護(hù)理評價】1. 病人腹痛是否減輕，有無痛苦面容和疼痛主訴是否減少。

15、2. 病人水、電解質(zhì)是否維持平衡，生命體征是否平穩(wěn)，有無休克發(fā)生。3. 病人營養(yǎng)是否得到適當(dāng)補(bǔ)充，是否逐步恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。4. 病人是否掌握與疾病有關(guān)的知識，能否復(fù)述健康教育內(nèi)容并配合護(hù)理工作。5. 并發(fā)癥是否得到預(yù)防、及時發(fā)現(xiàn)和處理，康復(fù)程度?！窘】到逃?. 幫助病人及家屬正確認(rèn)識胰腺炎易復(fù)發(fā)的特性，強(qiáng)調(diào)預(yù)防復(fù)發(fā)的重要性。2. 積極治療膽道結(jié)石，消除誘發(fā)胰腺炎的因素。3. 告知病人飲酒與胰腺炎的關(guān)系，強(qiáng)調(diào)戒酒的重要性。4. 告訴病人維持低脂肪飲食和少量多餐進(jìn)食方式的意義。5. 告知病人及家屬易引發(fā)胰腺炎的藥物，指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑服藥及服藥須知，如藥名、作用、劑量、途徑、副作用及注意事項(xiàng)。6. 指

16、導(dǎo)并發(fā)糖尿病的病人進(jìn)行飲食控制，并遵醫(yī)囑用藥。7. 注意腹部體征，若出現(xiàn)左上腹劇烈疼痛應(yīng)及時就診。8. 出院后46周，避免舉重物和過度疲勞。9. 避免情緒激動，保持良好的精神狀態(tài)。第三節(jié) 慢性胰腺炎慢性胰腺炎（chronic pancreatitis）是指由多種原因引起的胰腺實(shí)質(zhì)節(jié)段性或彌漫性慢性漸進(jìn)性炎癥與纖維性病變，胰管狹窄及擴(kuò)張，并伴有胰腺內(nèi)、外分泌功能減退。【病因】 膽道疾病和慢性酒精中毒是最主要病因，其他還有如高脂血癥、遺傳因素、自身免疫性疾病、胰腺先天異常等?！静±砩怼?屬漸進(jìn)性病變?；静±砀淖兪且认偌?xì)胞破壞并為纖維組織替代。胰腺縮小變硬或呈不規(guī)則的結(jié)節(jié)樣硬化，可有大小不等的假

17、性囊腫。胰管有狹窄、擴(kuò)張、鈣化等改變。晚期可導(dǎo)致胰腺的內(nèi)、外分泌功能減退?！九R床表現(xiàn)】1. 腹痛、腹脹、黃疸 腹痛是主要臨床癥狀，位于上腹部，呈持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作性，多放射到背部，并可伴腹腹痛、腹脹、黃疸 腹痛是主要脹和黃疸。2. 消化不良 蛋白質(zhì)和脂肪消化不良，患者可有食欲不振、飽脹、噯氣，脂肪瀉、消瘦等表現(xiàn)。3. 其他并發(fā)癥表現(xiàn) 糖尿病癥狀、腹水、消化道梗阻、胰源性門脈高壓等。4. 體征 可有腹部輕壓痛、包塊及其他并發(fā)癥相關(guān)體征?！据o助檢查】1. 實(shí)驗(yàn)室檢查 急性發(fā)作期可見血、尿淀粉酶和胸、腹水中淀粉酶增高。糞便在顯微鏡下有多量脂肪滴和未消化的肌纖維等。部分病例尿糖和糖耐量試驗(yàn)陽性。2. 影

18、像學(xué)檢查（1）X線腹部平片 可顯示胰腺的鈣化或胰石。（2）B超檢查 可作為初篩手段，但敏感性不高。（3）超聲內(nèi)鏡（EUS） 診斷敏感性優(yōu)于腹部B超，可見胰實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)、胰管狹窄、擴(kuò)張和結(jié)石及假性囊腫等征象。（4）CT/MRI 具有診斷價值，CT對于發(fā)現(xiàn)鈣化和結(jié)石優(yōu)于MRI。（5）ERCP和MRCP 診斷慢性胰腺炎的重要依據(jù)。 【診斷要點(diǎn)】 主要診斷依據(jù)包括典型臨床表現(xiàn)；病理學(xué)檢查；影像學(xué)表現(xiàn)；實(shí)驗(yàn)室檢查有胰腺外分泌功能不全依據(jù)。其中為診斷必需，陽性可確診，+可基本確診，+為疑似病人?！咎幚碓瓌t】 包括治療原發(fā)病、減輕疼痛，治療胰腺內(nèi)、外分泌功能不足及由于消化、吸收不良所導(dǎo)致的營養(yǎng)障礙。 1. 一般治療 注意飲食；必要時予營養(yǎng)支持；對脂肪瀉病人補(bǔ)充各種維生素和微量元素。 2. 內(nèi)科治療 包括胰酶替代治療、對疼痛和糖尿