第十二章生命體征的評估及護理

1、護理學基礎 福建省龍巖衛(wèi)生學校福建省龍巖衛(wèi)生學校 林艷紅林艷紅護理學基礎護理學基礎第十二章 生命體征的評估及護理學習目標1.具有較強的護患溝通能力和嚴謹求實的工作態(tài)度，在護理操作過程中關心、尊重病人，數(shù)值準確。2.掌握異常體溫、脈搏、呼吸、血壓的評估及護理。3.熟悉體溫、脈搏、呼吸、血壓的正常值及生理性變化。4.了解體溫的形成與調節(jié)。5.熟練掌握體溫、脈搏、呼吸、血壓的測量法。 工作情景與任務導入情景：導入情景： 今天呼吸內(nèi)科來了一位男性病人小黃，20歲，昨天晚上被大雨淋濕了，早晨起床后感覺頭暈、惡心、渾身乏力、咳嗽、流鼻涕、發(fā)熱，被家人送到醫(yī)院就診，以“急性肺炎”收住院。工作任務：工作任務：

2、1.正確測量該病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓。2.該病人體溫過高時，采取正確的護理措施。 重點難點重點重點: :解釋稽留熱、弛張熱、間歇熱、間歇脈、解釋稽留熱、弛張熱、間歇熱、間歇脈、脈搏短絀、呼吸困難、高血壓、低血壓脈搏短絀、呼吸困難、高血壓、低血壓的概念的概念體溫、脈搏、呼吸、血壓的正常值、測體溫、脈搏、呼吸、血壓的正常值、測量方法及注意事項量方法及注意事項高熱病人和呼吸困難病人的護理高熱病人和呼吸困難病人的護理難點難點: :體溫單的繪制體溫單的繪制脈搏短絀的正確測量脈搏短絀的正確測量及記錄及記錄主要內(nèi)容第一節(jié)第一節(jié) 體溫的評估及護理體溫的評估及護理第二節(jié)第二節(jié) 脈搏的評估及護理脈搏的評估及

3、護理第四節(jié)第四節(jié) 血壓的評估及護理血壓的評估及護理第三節(jié)第三節(jié) 呼吸的評估及護理呼吸的評估及護理課堂練習課堂練習第十六章 藥物療法一、一、體溫的形成與調節(jié)體溫的形成與調節(jié)二、二、正常體溫及生理性變化正常體溫及生理性變化三、三、異常體溫的評估及護理異常體溫的評估及護理四、體溫測量法四、體溫測量法第一節(jié) 體溫的評估及護理一、體溫的形成與調節(jié) （一）體溫的形成（一）體溫的形成（二）產(chǎn)熱與散熱（二）產(chǎn)熱與散熱（三）體溫的調節(jié)（三）體溫的調節(jié)二、正常體溫及生理性變化37.037.036.336.337.2 37.2 口腔口腔37.537.536.536.537.7 37.7 直腸直腸36.536.536

4、.036.037.0 37.0 腋下腋下平均溫度平均溫度正常范圍正常范圍 部位部位（一）正常體溫（一）正常體溫表表12-1 12-1 成人體溫成人體溫正常范圍及正常范圍及平均溫度平均溫度（二）生理性變化 體溫在一些因素的影響下會出現(xiàn)生理性波動，但體溫在一些因素的影響下會出現(xiàn)生理性波動，但其變化范圍很小，一般不超過其變化范圍很小，一般不超過0.50.51.01.0。1 1. .晝夜晝夜 2 2. .年齡年齡 3 3. .性別性別 4 4. .運動運動5 5. .藥物藥物 6 6. .其他其他情緒激動、緊情緒激動、緊張、張、進食、環(huán)進食、環(huán)境溫度的變化境溫度的變化( (一一) ) 體溫過高體溫過高

5、體溫過高又稱發(fā)熱，指機體在致熱原作用下，體溫調節(jié)中樞的體溫過高又稱發(fā)熱，指機體在致熱原作用下，體溫調節(jié)中樞的調定點上移而引起的調節(jié)性體溫升高。當體溫上升超過正常值調定點上移而引起的調節(jié)性體溫升高。當體溫上升超過正常值的的0.50.5或一晝夜體溫波動在或一晝夜體溫波動在1. 01. 0以上即可稱為發(fā)熱。以上即可稱為發(fā)熱。1 1發(fā)熱程度發(fā)熱程度（以口腔溫度為例）（以口腔溫度為例）37.337.338.038.038.138.139.039.039.139.141.041.04141以上以上三、異常體溫的評估及護理分期分期特點特點臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)體溫上升體溫上升期期產(chǎn)熱大于散熱產(chǎn)熱大于散熱畏寒、皮膚

6、蒼白、干燥無汗、畏寒、皮膚蒼白、干燥無汗、疲乏無力，有些病人可出現(xiàn)寒疲乏無力，有些病人可出現(xiàn)寒戰(zhàn)戰(zhàn)（驟升和漸升）（驟升和漸升）高熱持續(xù)期高熱持續(xù)期產(chǎn)熱和散熱在較產(chǎn)熱和散熱在較高水平上趨于平高水平上趨于平衡衡顏面潮紅、皮膚灼熱、口唇干顏面潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸和脈搏加快、尿量減燥、呼吸和脈搏加快、尿量減少、頭痛頭暈、全身不適、軟少、頭痛頭暈、全身不適、軟弱無力等。弱無力等。 退熱期退熱期散熱增加而產(chǎn)熱散熱增加而產(chǎn)熱趨于正常趨于正常大量出汗和皮膚溫度降低（驟大量出汗和皮膚溫度降低（驟退和漸退）退和漸退） 2 2發(fā)熱過程及臨床表發(fā)熱過程及臨床表現(xiàn)3 3常見熱型常見熱型稽留稽留熱熱體溫持續(xù)在體

7、溫持續(xù)在39394040，達數(shù)天或數(shù)，達數(shù)天或數(shù)周，周，24h24h波動范圍不超過波動范圍不超過11常見于肺炎球菌常見于肺炎球菌性肺炎、傷寒等性肺炎、傷寒等弛張熱弛張熱體溫在體溫在3939以上，以上，24h24h內(nèi)溫差達內(nèi)溫差達11以上，但最低體溫仍高于正常水平以上，但最低體溫仍高于正常水平常見于敗血癥、常見于敗血癥、風濕熱、化膿性風濕熱、化膿性疾病等疾病等間歇熱間歇熱體溫驟升至體溫驟升至3939以上，持續(xù)數(shù)小時以上，持續(xù)數(shù)小時或更長，然后下降至正常或正常以或更長，然后下降至正常或正常以下，經(jīng)過一段時間的間歇，體溫又下，經(jīng)過一段時間的間歇，體溫又升高，并反復發(fā)作，即高熱期和無升高，并反復發(fā)作，

8、即高熱期和無熱期交替出現(xiàn)熱期交替出現(xiàn)常見于瘧疾等常見于瘧疾等規(guī)熱規(guī)熱不則不則發(fā)熱無一定規(guī)律，且持續(xù)時間不定發(fā)熱無一定規(guī)律，且持續(xù)時間不定常見于流行性感常見于流行性感冒、癌性發(fā)熱冒、癌性發(fā)熱 4 4護理措施護理措施（1 1）降低體溫）降低體溫（2 2）病情觀察）病情觀察（3 3）補充水分）補充水分（4 4）補充營養(yǎng)）補充營養(yǎng)（5 5）保證休息）保證休息（6 6）預防并發(fā)癥）預防并發(fā)癥（7 7）心理護理）心理護理 如體溫超過如體溫超過3939可用冰可用冰袋冷敷頭部；體溫超過袋冷敷頭部；體溫超過39.539.5可用溫水（或乙醇）可用溫水（或乙醇）拭浴。實施降溫措施拭浴。實施降溫措施3030分鐘分鐘后

9、應測量體溫后應測量體溫 定時測量體定時測量體溫，一般每日測溫，一般每日測量量4 4次，高熱病次，高熱病人每人每4h4h測量體溫測量體溫1 1次，待體溫恢次，待體溫恢復正常復正常3 3天后，天后，改為每日改為每日2 2次次 應鼓勵病人多飲水，應鼓勵病人多飲水，每日攝入量不能低每日攝入量不能低于于2 5002 5003 000ml3 000ml，必要時按醫(yī)囑給予必要時按醫(yī)囑給予靜脈輸液以補充水靜脈輸液以補充水分，促進毒素和代分，促進毒素和代謝產(chǎn)物的排出。謝產(chǎn)物的排出?？谇蛔o理口腔護理皮膚護理皮膚護理預防壓瘡和墜積性預防壓瘡和墜積性肺炎等并發(fā)癥肺炎等并發(fā)癥 高熱者應絕高熱者應絕對臥床休息對臥床休息

10、防止墜床防止墜床 給予高熱量、高蛋白、給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流高維生素、易消化的流質或半流質飲食質或半流質飲食 （二）體溫過低定義定義 體溫低于正常范圍稱為體溫低于正常范圍稱為。若體溫低于。若體溫低于3535以下稱為以下稱為。常見于早產(chǎn)兒、重度營養(yǎng)不良及極度常見于早產(chǎn)兒、重度營養(yǎng)不良及極度衰竭的病人。衰竭的病人。 1 1原因原因（1 1）散熱過多）散熱過多（2 2）產(chǎn)熱減少）產(chǎn)熱減少（3 3）體溫調節(jié)中樞受損）體溫調節(jié)中樞受損 2 2程度劃分程度劃分 32323535303032323030，瞳孔散大，對光反射消失，瞳孔散大，對光反射消失232325253 3臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

11、體溫過低時病人常有體溫不升、皮膚蒼白、四肢冰冷、體溫過低時病人常有體溫不升、皮膚蒼白、四肢冰冷、呼吸減慢、脈搏細弱、血壓下降，感覺和反應遲鈍、嗜呼吸減慢、脈搏細弱、血壓下降，感覺和反應遲鈍、嗜睡、甚至昏迷等。睡、甚至昏迷等。4 4護理措施護理措施保暖措施保暖措施首先應提高室溫在首先應提高室溫在24242626，新生兒可置溫箱，新生兒可置溫箱中；其次可采取局部保暖措施中；其次可采取局部保暖措施觀察病情觀察病情密切觀察病人的生命體征，加強體溫監(jiān)測，至密切觀察病人的生命體征，加強體溫監(jiān)測，至少每小時測量體溫一次，直至體溫恢復正常并少每小時測量體溫一次，直至體溫恢復正常并穩(wěn)定穩(wěn)定病因治療病因治療去除引

12、起體溫過低的原因，使體溫逐漸恢復至去除引起體溫過低的原因，使體溫逐漸恢復至正常正常搶救準備搶救準備加溫過程中，注意監(jiān)測病情變化，以防發(fā)生心加溫過程中，注意監(jiān)測病情變化，以防發(fā)生心率不齊、休克等并發(fā)癥率不齊、休克等并發(fā)癥四、體溫測量法（一）體溫計的種類與構造（一）體溫計的種類與構造 1 1水銀體溫計水銀體溫計 又稱玻璃體溫計，為臨床最常用的體溫計。玻璃體又稱玻璃體溫計，為臨床最常用的體溫計。玻璃體溫計分口表、肛表和腋表三種（圖溫計分口表、肛表和腋表三種（圖12-512-5）圖圖12-5 12-5 玻璃體溫計玻璃體溫計A A口表口表 B B 肛表肛表 C C 腋表腋表 圖12-6 筆式電子體溫計圖

13、12-7奶嘴式電子體溫計2 2電子體溫計電子體溫計3 3可棄式體溫計可棄式體溫計 （二）體溫計的消毒與檢測1 1體溫計消毒法體溫計消毒法 常用的消毒溶液有常用的消毒溶液有70%70%乙醇、乙醇、1%1%過氧乙酸、含氯消毒過氧乙酸、含氯消毒劑等。劑等。 （1 1）口表、腋表消毒法：）口表、腋表消毒法：（2 2）肛表消毒法）肛表消毒法 先用消毒紗布擦凈，再按上述方法單獨進行消毒先用消毒紗布擦凈，再按上述方法單獨進行消毒使用后即浸泡于消毒液中，使用后即浸泡于消毒液中，5 5分鐘后取出，清水沖凈，分鐘后取出，清水沖凈，擦干，放入另一消毒液容器中，浸泡擦干，放入另一消毒液容器中，浸泡3030分鐘后取出，

14、用分鐘后取出，用冷開水沖洗干凈，擦干后用手或離心機將汞柱甩至冷開水沖洗干凈，擦干后用手或離心機將汞柱甩至3535以下，存放于清潔盒內(nèi)備用。切忌用以下，存放于清潔盒內(nèi)備用。切忌用4040以上的熱以上的熱水浸泡、沖洗體溫計，防止汞過度膨脹，引起爆裂。水浸泡、沖洗體溫計，防止汞過度膨脹，引起爆裂。 2 2體溫計檢測法體溫計檢測法 先將全部體溫計的水銀柱甩至先將全部體溫計的水銀柱甩至3535以下，再同時放入以下，再同時放入已測好的已測好的4040的水中，的水中，3 3分鐘后取出檢視。若誤差在分鐘后取出檢視。若誤差在0.20.2以上、玻璃管有裂痕、水銀柱自行下降，則不以上、玻璃管有裂痕、水銀柱自行下降，

15、則不能再使用。合格體溫計用紗布擦干后，放入清潔容能再使用。合格體溫計用紗布擦干后，放入清潔容器內(nèi)備用。器內(nèi)備用。 （三）體溫測量方法目的目的1. 1.判斷體溫有無異判斷體溫有無異常。常。2.2.監(jiān)測體溫變化，監(jiān)測體溫變化，分析熱型，觀察伴分析熱型，觀察伴隨癥狀。隨癥狀。3. 3.為疾病的診斷、為疾病的診斷、治療、護理和預防治療、護理和預防提供依據(jù)。提供依據(jù)。 評估評估1. 1.病人年齡、病情、意識、病人年齡、病情、意識、治療等情況，判斷采用何種治療等情況，判斷采用何種測體溫方法。測體溫方法。2.2.病人在病人在3030分鐘內(nèi)有無影響分鐘內(nèi)有無影響測量體溫準確性的因素存在。測量體溫準確性的因素存

16、在。3. 3.病人的心理狀態(tài)、合作程病人的心理狀態(tài)、合作程度。度。1. 1. 護士準備護士準備衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。2. 2. 病人準備病人準備了解測量體溫的目的、方法、注意事項及配合了解測量體溫的目的、方法、注意事項及配合要點。測量前要點。測量前3030分鐘內(nèi)無劇烈運動、進食、洗分鐘內(nèi)無劇烈運動、進食、洗澡、灌腸等影響體溫的因素。澡、灌腸等影響體溫的因素。3. 3. 用物準備用物準備治療盤內(nèi)備清潔干燥的容器，容器內(nèi)放置清潔治療盤內(nèi)備清潔干燥的容器，容器內(nèi)放置清潔體溫計，消毒液紗布、彎盤、記錄本、筆及有體溫計，消毒液紗布、彎盤、記錄本、筆及有秒針的

17、表，如測肛溫可另備潤滑油、棉簽、衛(wèi)秒針的表，如測肛溫可另備潤滑油、棉簽、衛(wèi)生紙。生紙。4. 4. 環(huán)境準備環(huán)境準備病室安靜、整潔，光線充足，必要時拉上窗簾病室安靜、整潔，光線充足，必要時拉上窗簾或用屏風遮擋?；蛴闷溜L遮擋。計劃計劃 操操作作步步驟驟實施實施測口溫：測口溫：將口表水銀將口表水銀端斜放于舌下熱窩處端斜放于舌下熱窩處（圖（圖12-1012-10），此處靠），此處靠近舌動脈，是口腔中近舌動脈，是口腔中溫度最高的部位溫度最高的部位 囑病囑病人閉唇含住口表，勿人閉唇含住口表，勿用牙咬體溫計，用鼻用牙咬體溫計，用鼻呼吸測量呼吸測量3 3分鐘，獲得分鐘，獲得準確的測量結果準確的測量結果 測腋溫

18、測腋溫：擦干汗液，擦干汗液，將腋表水銀端放于腋將腋表水銀端放于腋窩處圖窩處圖12-1112-11指導病人指導病人夾緊體溫計，緊貼皮夾緊體溫計，緊貼皮膚，屈臂過胸測量膚，屈臂過胸測量l0l0分鐘，獲得準確的測分鐘，獲得準確的測量結果量結果 測肛溫測肛溫：病人取側臥、病人取側臥、俯臥或屈膝仰臥位，俯臥或屈膝仰臥位，暴露測溫部位便于測暴露測溫部位便于測量，必要時用屏風遮量，必要時用屏風遮擋擋 潤滑肛表水銀端，輕潤滑肛表水銀端，輕輕插入肛門輕插入肛門3 34cm4cm。嬰兒只需將貯汞槽輕嬰兒只需將貯汞槽輕插入肛門即可，護士插入肛門即可，護士注意扶持固定肛表注意扶持固定肛表（圖（圖12-1212-12）

19、測量）測量3 3分分鐘，獲得準確的測量鐘，獲得準確的測量結果結果 圖圖12-11 12-11 腋溫測量的方法腋溫測量的方法 圖圖12-12 12-12 嬰兒仰臥肛溫測量的方法嬰兒仰臥肛溫測量的方法評價評價（1 1）病人理解體溫測量的意義、目的，主動配合，操作）病人理解體溫測量的意義、目的，主動配合，操作順利。順利。（2 2）病人了解體溫的正常值及測量過程中的注意事項。）病人了解體溫的正常值及測量過程中的注意事項。（3 3）護士測量方法正確，測量結果準確，測量過程中?。┳o士測量方法正確，測量結果準確，測量過程中病人有安全感。人有安全感。（4 4）有效溝通，病人滿意。）有效溝通，病人滿意。 1.

20、1.測量體溫前，應認真清點體溫計的數(shù)量，并檢查體溫計是否測量體溫前，應認真清點體溫計的數(shù)量，并檢查體溫計是否完好，水銀柱是否在完好，水銀柱是否在3535以下。以下。 2.2.昏迷、精神異常、嬰幼兒、口腔疾患、口鼻手術、張口呼吸昏迷、精神異常、嬰幼兒、口腔疾患、口鼻手術、張口呼吸者，不宜測口溫。進食或面頰部冷、熱敷后，應間隔者，不宜測口溫。進食或面頰部冷、熱敷后，應間隔3030分鐘分鐘后方可測量口溫。后方可測量口溫。 3.3.腋下有創(chuàng)傷、手術、炎癥，腋下出汗較多者，肩關節(jié)受傷或腋下有創(chuàng)傷、手術、炎癥，腋下出汗較多者，肩關節(jié)受傷或極度消瘦夾不緊體溫計者不宜測腋溫。極度消瘦夾不緊體溫計者不宜測腋溫。

21、 4.4.直腸或肛門手術、腹瀉者禁忌測肛溫；心肌梗死病人不宜測直腸或肛門手術、腹瀉者禁忌測肛溫；心肌梗死病人不宜測肛溫，以免刺激肛門引起迷走神經(jīng)反射，導致心動過緩；坐肛溫，以免刺激肛門引起迷走神經(jīng)反射，導致心動過緩；坐浴或灌腸者須間隔浴或灌腸者須間隔3030分鐘后方可測量肛溫。分鐘后方可測量肛溫?！咀⒁馐马棥?5.5.如病人不慎咬破體溫計時，首先立即清除玻璃碎屑以如病人不慎咬破體溫計時，首先立即清除玻璃碎屑以免損傷唇、舌、口腔、食管和胃腸道黏膜，再口服蛋清免損傷唇、舌、口腔、食管和胃腸道黏膜，再口服蛋清或牛奶以延緩汞的吸收。若病情允許，可服用粗纖維食或牛奶以延緩汞的吸收。若病情允許，可服用粗纖

22、維食物，以促進汞的排出。物，以促進汞的排出。 6.6.發(fā)現(xiàn)體溫與病情不相符合時，應在床邊監(jiān)測，必要時發(fā)現(xiàn)體溫與病情不相符合時，應在床邊監(jiān)測，必要時測口溫和肛溫作對照。測口溫和肛溫作對照。 7.7.嚴格做好體溫計的清潔消毒工作，防止交叉感染。傳嚴格做好體溫計的清潔消毒工作，防止交叉感染。傳染病人的體溫計應固定使用。染病人的體溫計應固定使用。 8.8.向病人及家屬講解監(jiān)測體溫的重要性及影響體溫的因向病人及家屬講解監(jiān)測體溫的重要性及影響體溫的因素，學會體溫的正確測量方法和異常體溫的護理，增強素，學會體溫的正確測量方法和異常體溫的護理，增強自我護理能力。自我護理能力?！咀⒁馐马棥空n后小結1.1.臨床常

23、見的熱型有哪些？各種熱型有何特點？臨床常見的熱型有哪些？各種熱型有何特點？ 2.2.在急診的預檢臺來了三位病人：在急診的預檢臺來了三位病人：2 2歲的孩子、歲的孩子、腹瀉的中年女子、哮喘的老年男子，請問護腹瀉的中年女子、哮喘的老年男子，請問護士該怎樣為他們正確測量體溫？士該怎樣為他們正確測量體溫？3.3.測量體溫應注意哪些事項？對體溫過高病人應測量體溫應注意哪些事項？對體溫過高病人應采取哪些護理措施？采取哪些護理措施？第十六章 藥物療法三、脈搏測量法三、脈搏測量法二、異常脈搏的評估及護理二、異常脈搏的評估及護理第二節(jié) 脈搏的評估及護理一、一、正常脈搏及生理性變化正常脈搏及生理性變化 在每一個心

24、動周期中，隨著心臟的節(jié)律性收縮和舒在每一個心動周期中，隨著心臟的節(jié)律性收縮和舒張，動脈內(nèi)的壓力發(fā)生周期性變化，導致動脈管壁產(chǎn)張，動脈內(nèi)的壓力發(fā)生周期性變化，導致動脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動，稱為動脈脈搏臨床簡稱生有節(jié)律的搏動，稱為動脈脈搏臨床簡稱脈搏。脈搏。 搏動沿著動脈管壁向小動脈傳播，可以在人體的搏動沿著動脈管壁向小動脈傳播，可以在人體的皮膚表面觸及淺表動脈的搏動。皮膚表面觸及淺表動脈的搏動。（一）正常脈搏（一）正常脈搏1 1脈率脈率 即每分鐘脈搏搏動的次數(shù)。正常成人在安靜狀態(tài)即每分鐘脈搏搏動的次數(shù)。正常成人在安靜狀態(tài)下，脈率為下，脈率為6060100100次次/ /分鐘分鐘，它可隨多種生理性

25、因素變化，它可隨多種生理性因素變化而發(fā)生一定范圍的波動。而發(fā)生一定范圍的波動。2 2脈律脈律 指脈搏的節(jié)律性。它一定程度上反映了心臟的功指脈搏的節(jié)律性。它一定程度上反映了心臟的功能，正常脈搏搏動均勻規(guī)則，間隔時間相等能，正常脈搏搏動均勻規(guī)則，間隔時間相等。 一、正常脈搏與生理變化 3 3脈搏的強弱脈搏的強弱 指血流沖擊血管壁的力量強度的大小。正常情況下每搏指血流沖擊血管壁的力量強度的大小。正常情況下每搏強弱相同。脈搏的強弱取決于動脈的充盈程度、脈壓強弱相同。脈搏的強弱取決于動脈的充盈程度、脈壓大小及動脈壁的彈性。大小及動脈壁的彈性。 4 4動脈壁的情況動脈壁的情況 觸診時可感覺到的動脈壁性質。

26、正常動脈管壁光滑、柔觸診時可感覺到的動脈壁性質。正常動脈管壁光滑、柔軟，富有彈性。軟，富有彈性。 （二）生理性變化 1 1年齡年齡 脈率隨年齡的增長而逐漸減低，到老年時脈率隨年齡的增長而逐漸減低，到老年時輕度增加。一般新生兒、幼兒的脈率較快，成人逐輕度增加。一般新生兒、幼兒的脈率較快，成人逐漸減慢，老年人稍增快。各年齡組的平均脈率見表漸減慢，老年人稍增快。各年齡組的平均脈率見表12-312-3。 2 2性別性別 女性的脈搏比男性稍快，通常每分鐘相差女性的脈搏比男性稍快，通常每分鐘相差5 5次左右。次左右。 年齡年齡平均脈率（次平均脈率（次/ /分鐘）分鐘）出生出生1 1個月個月1201201

27、11212個月個月1201201 13 3歲歲1001003 36 6歲歲100100 6 61212歲歲9090男男 女女12121414歲歲85 9085 9014141616歲歲80 8580 8516161818歲歲75 8075 8018186565歲歲727265 65 以上以上7575 3 3活動、情緒活動、情緒 一般在運動、情緒激動時可使脈率一般在運動、情緒激動時可使脈率增快，休息、睡眠時則脈率減慢。增快，休息、睡眠時則脈率減慢。 4 4飲食、藥物飲食、藥物 進食、飲濃茶或咖啡及使用興奮劑可進食、飲濃茶或咖啡及使用興奮劑可使脈率加快，禁食和使用鎮(zhèn)靜劑、洋地黃類藥物可使使脈率加快

28、，禁食和使用鎮(zhèn)靜劑、洋地黃類藥物可使脈率減慢。脈率減慢。二、異常脈搏的評估與護理（一）異常脈搏（一）異常脈搏 1 1脈率異常脈率異常（1 1）速脈速脈：指在安靜狀態(tài)下成人脈率指在安靜狀態(tài)下成人脈率每分鐘超過每分鐘超過100100次，次，又稱又稱心動過速心動過速。常見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進、。常見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進、大出血、疼痛、心力衰竭等病人，以增加心排量，滿大出血、疼痛、心力衰竭等病人，以增加心排量，滿足機體新陳代謝的需要。一般體溫每升高足機體新陳代謝的需要。一般體溫每升高11，成人脈，成人脈率每分鐘約增加率每分鐘約增加1010次，兒童則增加次，兒童則增加1515次。次。 （2 2）緩脈

29、緩脈：指在安靜狀態(tài)下成人脈率指在安靜狀態(tài)下成人脈率每分鐘少于每分鐘少于6060次，次，又稱又稱心動過緩心動過緩。常見于顱內(nèi)壓增高、甲狀腺功能減退、房。常見于顱內(nèi)壓增高、甲狀腺功能減退、房室傳導阻滯或服用某些藥物如地高辛等。室傳導阻滯或服用某些藥物如地高辛等。 2 2節(jié)律異常節(jié)律異常二聯(lián)律二聯(lián)律三聯(lián)律三聯(lián)律一次正常一次正常脈搏后一脈搏后一次早搏次早搏二次正常二次正常脈搏后一脈搏后一次早搏次早搏（1 1）間歇脈間歇脈 （2 2）絀脈絀脈 在同一單位時間內(nèi)脈率少于心率，稱絀脈或脈搏在同一單位時間內(nèi)脈率少于心率，稱絀脈或脈搏短絀。短絀。聽診時心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音聽診時心律完全不規(guī)則，心率

30、快慢不一，心音強弱不等。常見于心房纖維顫動的病人，絀脈越多，強弱不等。常見于心房纖維顫動的病人，絀脈越多，心律失常越嚴重，病情好轉，絀脈可以消失。心律失常越嚴重，病情好轉，絀脈可以消失。 3 3強弱異常強弱異常（1 1）洪脈）洪脈當心輸出量增加，周當心輸出量增加，周圍動脈阻力較小，動圍動脈阻力較小，動脈充盈度和脈壓較大脈充盈度和脈壓較大時，脈搏搏動強大有時，脈搏搏動強大有力，稱洪脈。常見于力，稱洪脈。常見于高熱、甲狀腺功能亢高熱、甲狀腺功能亢進、主動脈瓣關閉不進、主動脈瓣關閉不全等病人。全等病人。（2 2）絲脈）絲脈當心輸出量減少，周當心輸出量減少，周圍動脈阻力較大，動圍動脈阻力較大，動脈充盈

31、度降低時，脈脈充盈度降低時，脈搏搏動細弱無力，捫搏搏動細弱無力，捫之如細絲，稱絲脈。之如細絲，稱絲脈。一般常見于心功能不一般常見于心功能不全、大出血、休克等全、大出血、休克等病人。病人。（3 3）水沖脈）水沖脈脈搏驟起驟落，急促脈搏驟起驟落，急促而有力，如潮水漲落而有力，如潮水漲落樣稱水沖脈。由于脈樣稱水沖脈。由于脈壓增大所致。常見于壓增大所致。常見于甲狀腺功能亢進、嚴甲狀腺功能亢進、嚴重貧血、主動脈瓣關重貧血、主動脈瓣關閉不全、先天性動脈閉不全、先天性動脈導管未閉等病人。導管未閉等病人。（4 4）奇脈）奇脈當平靜吸氣時脈搏明當平靜吸氣時脈搏明顯減弱或消失稱為奇顯減弱或消失稱為奇脈。由于左心室

32、排血脈。由于左心室排血量減少所致。常見于量減少所致。常見于心包積液、縮窄性心心包積液、縮窄性心包炎的病人。包炎的病人。 3 3強弱異常強弱異常（5 5）交替脈）交替脈指節(jié)律正常而強弱交替出現(xiàn)的脈搏。交替脈指節(jié)律正常而強弱交替出現(xiàn)的脈搏。交替脈主要由于左心室收縮強弱交替出現(xiàn)而引起，主要由于左心室收縮強弱交替出現(xiàn)而引起，為心肌損害的一種表現(xiàn)。常見于冠心病、高為心肌損害的一種表現(xiàn)。常見于冠心病、高血壓性心臟病、主動脈瓣關閉不全等病人。血壓性心臟病、主動脈瓣關閉不全等病人。 3 3強弱異常強弱異常 4 4動脈壁異常動脈壁異常 正常動脈用手指壓迫時，其遠端動脈管不正常動脈用手指壓迫時，其遠端動脈管不能觸

33、及，若仍能觸到者，提示動脈硬化。能觸及，若仍能觸到者，提示動脈硬化。早期動脈硬化表現(xiàn)為動脈壁變硬，失去彈早期動脈硬化表現(xiàn)為動脈壁變硬，失去彈性，觸診呈條索狀如按琴弦上，嚴重者出性，觸診呈條索狀如按琴弦上，嚴重者出現(xiàn)動脈迂曲或結節(jié)現(xiàn)動脈迂曲或結節(jié) 。（二）護理措施休息與活動休息與活動根據(jù)病情指導病人適量活動，必要時增加臥床根據(jù)病情指導病人適量活動，必要時增加臥床時間，以減少心肌耗氧量，必要時給予氧療。時間，以減少心肌耗氧量，必要時給予氧療。加強觀察加強觀察觀察脈搏有無頻率、節(jié)律和強弱的異常，動脈觀察脈搏有無頻率、節(jié)律和強弱的異常，動脈壁的彈性；指導病人按時服藥并觀察藥物療效壁的彈性；指導病人按時

34、服藥并觀察藥物療效及不良反應。及不良反應。急救準備急救準備各種急救物品齊全，搶救儀器處于良好的備用各種急救物品齊全，搶救儀器處于良好的備用狀態(tài)。狀態(tài)。 心理護理心理護理進行有針對性的心理護理，緩解病人的緊張、進行有針對性的心理護理，緩解病人的緊張、恐懼情緒?？謶智榫w。健康教育健康教育指導病人及家屬合理飲食，勿用力排便，戒煙指導病人及家屬合理飲食，勿用力排便，戒煙限酒；認識脈搏監(jiān)測的重要性，學會正確測量限酒；認識脈搏監(jiān)測的重要性，學會正確測量脈搏，學會自我護理。脈搏，學會自我護理。三、脈膊的測量目的目的1.1.判斷脈搏有無異判斷脈搏有無異常。常。2.2.監(jiān)測脈搏變化，監(jiān)測脈搏變化，間接了解心臟的

35、功間接了解心臟的功能狀態(tài)。能狀態(tài)。3.3.為疾病的診斷、為疾病的診斷、治療、護理和預防治療、護理和預防提供依據(jù)。提供依據(jù)。評估評估1.1.病人年齡、病情、治療病人年齡、病情、治療等情況，有無偏癱及功能等情況，有無偏癱及功能障礙。障礙。2.2.病人在病人在3030分鐘內(nèi)有無影分鐘內(nèi)有無影響脈搏測量準確性的因素響脈搏測量準確性的因素存在。存在。3.3.病人的心理狀態(tài)、合作病人的心理狀態(tài)、合作程度。程度。1. 1. 護士準備護士準備衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。 2. 2. 病人準備病人準備病人了解測量脈搏的目的、方法、注意事病人了解測量脈搏的目的、方法、注意事

36、項及配合要點。測量前項及配合要點。測量前3030分鐘內(nèi)無劇烈運分鐘內(nèi)無劇烈運動、情緒激動等影響脈搏的因素。動、情緒激動等影響脈搏的因素。 3. 3. 用物準備用物準備有秒針的表、記錄本和筆，必要時備聽診有秒針的表、記錄本和筆，必要時備聽診器。器。4. 4. 環(huán)境準備環(huán)境準備病室安靜、整潔，光線充足。病室安靜、整潔，光線充足。 計劃計劃 操操作作步步驟驟實施實施淺表、靠近骨骼的淺表、靠近骨骼的大動脈均可作為測大動脈均可作為測量脈搏的部位（圖量脈搏的部位（圖1 2 - 1 41 2 - 1 4 ） 。） 。 臨床上最常用的診臨床上最常用的診脈部位是脈部位是橈動脈橈動脈 應由應由2 2名護士同時名護

37、士同時測量。一人聽心測量。一人聽心率，另一人測脈率，另一人測脈率，由聽心率者率，由聽心率者發(fā)出發(fā)出“起起”與與“停?！钡目诹?，的口令，計數(shù)計數(shù)1 1分鐘（圖分鐘（圖12-1312-13） 圖圖12-13 12-13 絀脈測量方法絀脈測量方法圖圖12-14 12-14 常用診脈部位常用診脈部位評價評價1.1.病人理解脈搏測量的意義、目的，主動配合，操病人理解脈搏測量的意義、目的，主動配合，操作順利。作順利。2.2.病人了解脈搏的正常值及測量過程中的注意事項。病人了解脈搏的正常值及測量過程中的注意事項。3.3.護士測量方法正確，測量結果準確，測量過程中護士測量方法正確，測量結果準確，測量過程中病人

38、有安全感。病人有安全感。4.4.有效溝通，病人滿意。有效溝通，病人滿意。 1.1.選擇合適的測量部位選擇合適的測量部位 淺表、靠近骨骼的大動脈淺表、靠近骨骼的大動脈均可作為測量脈搏的部位，如橈動脈、顳動脈、均可作為測量脈搏的部位，如橈動脈、顳動脈、頸動脈、肱動脈、腘動脈、足背動脈、脛骨后動頸動脈、肱動脈、腘動脈、足背動脈、脛骨后動脈和股動脈等（圖脈和股動脈等（圖12-1412-14）。）。2.2.勿用拇指診脈，因拇指小動脈搏動較強，易與病勿用拇指診脈，因拇指小動脈搏動較強，易與病人的脈搏相混淆。人的脈搏相混淆?！咀⒁馐马棥?3.3.為肢體有損傷或偏癱的病人測脈率應選擇健側肢為肢體有損傷或偏癱的

39、病人測脈率應選擇健側肢體，以免患側肢體血液循環(huán)不良影響測量結果的準體，以免患側肢體血液循環(huán)不良影響測量結果的準確性。確性。 4.4.測量脈率的同時，還應注意脈搏的節(jié)律、強弱、測量脈率的同時，還應注意脈搏的節(jié)律、強弱、動脈管壁的彈性、緊張度等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)動脈管壁的彈性、緊張度等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并詳細記錄。生并詳細記錄?！咀⒁馐马棥空n后小結1.1.何謂絀脈？若發(fā)現(xiàn)病人有絀脈，護士應如何謂絀脈？若發(fā)現(xiàn)病人有絀脈，護士應如何正確測量和記錄？何正確測量和記錄？2.2.哪些情況需要用測心率代替測脈率？哪些情況需要用測心率代替測脈率？第十六章 藥物療法三、呼吸測量法三、呼吸測量法二、異常呼吸的

40、評估及護理二、異常呼吸的評估及護理第三節(jié) 呼吸的評估及護理一、正常呼吸及生理性變化一、正常呼吸及生理性變化 機體在新陳代謝的過程中需要不斷地從外界環(huán)境中機體在新陳代謝的過程中需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧氣，并把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外，這種機攝取氧氣，并把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外，這種機體與環(huán)境之間進行氣體交換的過程，稱為體與環(huán)境之間進行氣體交換的過程，稱為呼吸（呼吸（respirationrespiration）。（一）正常呼吸（一）正常呼吸 正常成人安靜狀態(tài)下呼吸頻率為正常成人安靜狀態(tài)下呼吸頻率為16162020次次/ /分鐘分鐘，節(jié)，節(jié)律規(guī)則，呼吸運動均勻平穩(wěn)，無聲且不費力。呼吸與脈

41、律規(guī)則，呼吸運動均勻平穩(wěn)，無聲且不費力。呼吸與脈搏的比例為搏的比例為14141515。一般情況下，男性及兒童以腹。一般情況下，男性及兒童以腹式呼吸為主；女性以胸式呼吸為主。式呼吸為主；女性以胸式呼吸為主。一、正常呼吸及生理性變化（二）生理性變化1. 1.年齡年齡 年齡越小，呼吸頻率越快年齡越小，呼吸頻率越快, ,如新生兒呼吸約如新生兒呼吸約4444次次/ /分鐘。分鐘。2.2.性別性別 同年齡的女性呼吸比男性同年齡的女性呼吸比男性稍快。稍快。3. 3.運動運動 由于劇烈的運動機體代由于劇烈的運動機體代謝增加可引起呼吸加快，而休謝增加可引起呼吸加快，而休息、睡眠時呼吸則減慢。息、睡眠時呼吸則減慢

42、。（二）生理性變化4. 4.情緒情緒 強烈的情緒變化，如恐懼、憤怒、強烈的情緒變化，如恐懼、憤怒、害怕、悲傷或興奮等可刺激呼吸中樞引起害怕、悲傷或興奮等可刺激呼吸中樞引起呼吸加快或屏氣。呼吸加快或屏氣。 5. 5.氣壓氣壓 氣壓的變化也會影響呼吸。人處在氣壓的變化也會影響呼吸。人處在高山或飛機上的高空低氧環(huán)境時，吸入的高山或飛機上的高空低氧環(huán)境時，吸入的氧氣不足以維持機體的耗氧量，呼吸便代氧氣不足以維持機體的耗氧量，呼吸便代償性地加深加快。償性地加深加快。6. 6.其他其他 環(huán)境溫度升高可使環(huán)境溫度升高可使呼吸加深加快。呼吸加深加快。 （一）異常呼吸（一）異常呼吸 1 1頻率異常頻率異常（1

43、1）呼吸過速：）呼吸過速：成人在安靜狀態(tài)下呼吸頻率成人在安靜狀態(tài)下呼吸頻率超超過過2424次次/ /分鐘分鐘，稱為呼吸過速。常見于發(fā)熱，稱為呼吸過速。常見于發(fā)熱、疼痛、甲狀腺功能亢進、貧血等病人。一、疼痛、甲狀腺功能亢進、貧血等病人。一般體溫每升高般體溫每升高11，呼吸頻率每分鐘增加大，呼吸頻率每分鐘增加大約約3 34 4次。次。二、異常呼吸及生理性變化（2 2）呼吸過緩：）呼吸過緩：成人在安靜狀態(tài)下呼吸頻率成人在安靜狀態(tài)下呼吸頻率低于低于1010次次/ /分鐘分鐘，稱為呼，稱為呼吸過緩。常見于顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒等吸過緩。常見于顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒等。 2 2深度異常深度異常

44、 （1 1）深度呼吸）深度呼吸：又稱庫斯莫呼吸，是一種深而規(guī)則又稱庫斯莫呼吸，是一種深而規(guī)則的大呼吸，可伴有鼾音。常見于糖尿病、尿毒癥等引的大呼吸，可伴有鼾音。常見于糖尿病、尿毒癥等引起的代謝性酸中毒的病人。起的代謝性酸中毒的病人。 （2 2）淺快呼吸）淺快呼吸：是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，有時是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，有時呈嘆息樣。可見于呼吸肌麻痹、肺與胸膜疾病、肋骨呈嘆息樣?？梢娪诤粑÷楸浴⒎闻c胸膜疾病、肋骨骨折、嚴重腹脹、腹水者，也可見于瀕死的病人。骨折、嚴重腹脹、腹水者，也可見于瀕死的病人。 3 3節(jié)律異常節(jié)律異常 （1 1）潮式呼吸）潮式呼吸： 又稱陳又稱陳- -施呼吸，是一種周期性

45、的呼吸異施呼吸，是一種周期性的呼吸異常，其常，其表現(xiàn)為呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，表現(xiàn)為呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁欤儆缮羁燹D為淺慢，經(jīng)一段時間的呼吸暫再由深快轉為淺慢，經(jīng)一段時間的呼吸暫停停( (約約5 53030秒秒) )后，又開始重復以上的周期后，又開始重復以上的周期性變化。性變化。潮式呼吸是呼吸中樞興奮性減弱潮式呼吸是呼吸中樞興奮性減弱或高度缺氧的表現(xiàn)。多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)或高度缺氧的表現(xiàn)。多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高、巴疾病，如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒等病人。比妥類藥物中毒等病人。 潮式呼吸發(fā)生機制：潮式呼吸發(fā)生機制： 當呼吸中樞興奮性減弱和高度缺氧時，

46、呼吸減弱至暫當呼吸中樞興奮性減弱和高度缺氧時，呼吸減弱至暫停，血中二氧化碳增高到一定程度時，停，血中二氧化碳增高到一定程度時，通過頸動脈體通過頸動脈體和主動脈弓的化學感受器反射性地刺激呼吸中樞，使和主動脈弓的化學感受器反射性地刺激呼吸中樞，使呼吸恢復呼吸恢復，隨著呼吸由弱到強，二氧化碳不斷排出，隨著呼吸由弱到強，二氧化碳不斷排出，使其分壓降低，呼吸中樞又失去有效的刺激，呼吸再使其分壓降低，呼吸中樞又失去有效的刺激，呼吸再次減弱至暫停，從而形成了周期性呼吸次減弱至暫停，從而形成了周期性呼吸（2 2）間斷呼吸）間斷呼吸： 又稱畢奧呼吸，又稱畢奧呼吸，表現(xiàn)為有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止，表現(xiàn)為有規(guī)律

47、的呼吸幾次后，突然停止，間隔一段時間后又開始呼吸，如此反復交替。間隔一段時間后又開始呼吸，如此反復交替。間斷呼吸是間斷呼吸是呼吸中樞興奮性顯著降低的表現(xiàn)。多見于顱內(nèi)病變或呼吸呼吸中樞興奮性顯著降低的表現(xiàn)。多見于顱內(nèi)病變或呼吸中樞衰竭的病人，預后嚴重，常在呼吸完全停止前發(fā)生。中樞衰竭的病人，預后嚴重，常在呼吸完全停止前發(fā)生。 4 4聲音異常聲音異常 （1 1）蟬鳴樣呼吸：）蟬鳴樣呼吸： 即吸氣時產(chǎn)生一種極高的音響，似蟬鳴樣。多因聲即吸氣時產(chǎn)生一種極高的音響，似蟬鳴樣。多因聲帶附近受壓、空氣吸入困難所致。常見于喉頭水腫、帶附近受壓、空氣吸入困難所致。常見于喉頭水腫、喉頭異物等。喉頭異物等。 （2

48、2）鼾聲呼吸：）鼾聲呼吸： 即呼吸時發(fā)出一種粗大的鼾聲。由于氣管或支氣管即呼吸時發(fā)出一種粗大的鼾聲。由于氣管或支氣管內(nèi)有較多的分泌物積蓄所致，多見于昏迷病人，也可內(nèi)有較多的分泌物積蓄所致，多見于昏迷病人，也可見于睡眠呼吸暫停綜合征病人。見于睡眠呼吸暫停綜合征病人。 5.5. 呼吸困難呼吸困難 是指呼吸頻率、節(jié)律和深淺度的異常是指呼吸頻率、節(jié)律和深淺度的異常分類分類特點特點原因原因多見于多見于吸氣性呼吸氣性呼吸困難吸困難吸氣困難，吸氣時間延長，吸氣困難，吸氣時間延長，伴有明顯的三凹癥（吸氣時伴有明顯的三凹癥（吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙出現(xiàn)凹陷）隙出現(xiàn)凹陷）上呼吸道上

49、呼吸道部分梗阻部分梗阻喉頭水腫、喉頭喉頭水腫、喉頭異物等異物等呼氣性呼呼氣性呼吸困難吸困難呼氣費力、呼氣時間延長呼氣費力、呼氣時間延長下呼吸道下呼吸道部分梗阻部分梗阻支氣管哮喘、阻支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫等塞性肺氣腫等混合性呼混合性呼吸困難吸困難吸氣、呼氣均感費力、呼吸吸氣、呼氣均感費力、呼吸表淺、頻率增加表淺、頻率增加廣泛性肺廣泛性肺部病變部病變重癥肺炎、廣泛重癥肺炎、廣泛性肺纖維化、大性肺纖維化、大量胸腔積液、大量胸腔積液、大面積肺不張面積肺不張（二）護理措施保持呼吸保持呼吸道通暢道通暢及時清除呼吸道分泌物，指導病人有效咳嗽，進行體及時清除呼吸道分泌物，指導病人有效咳嗽，進行體位引流，對痰

50、液黏稠者給予霧化吸入以稀釋痰液，必位引流，對痰液黏稠者給予霧化吸入以稀釋痰液，必要時采取機械吸痰等措施要時采取機械吸痰等措施氧氣吸入氧氣吸入提高動脈血中的氧含量，促進氣體交換，以改善呼吸提高動脈血中的氧含量，促進氣體交換，以改善呼吸困難。困難。改善環(huán)境改善環(huán)境調節(jié)室內(nèi)溫度和濕度，保持空氣清新、濕潤；提供安調節(jié)室內(nèi)溫度和濕度，保持空氣清新、濕潤；提供安靜環(huán)境以利于病人休息，減少耗氧量。靜環(huán)境以利于病人休息，減少耗氧量。加強觀察加強觀察觀察呼吸頻率、節(jié)律的變化，有無呼吸困難及其他伴觀察呼吸頻率、節(jié)律的變化，有無呼吸困難及其他伴隨癥狀；觀察藥物療效和不良反應。隨癥狀；觀察藥物療效和不良反應。 心理護

51、理心理護理緊張、恐懼的情緒因素可加重缺氧，應細心安慰和呵緊張、恐懼的情緒因素可加重缺氧，應細心安慰和呵護病人，使病人情緒穩(wěn)定。護病人，使病人情緒穩(wěn)定。健康教育健康教育養(yǎng)成良好的生活方式；認識呼吸監(jiān)測的重要性，學會養(yǎng)成良好的生活方式；認識呼吸監(jiān)測的重要性，學會正確測量呼吸及自我護理；正確測量呼吸及自我護理；工作情景與任務臨床應用臨床應用有效咳嗽有效咳嗽咳嗽是一種防御性呼吸反射，可排出呼吸道內(nèi)異物、咳嗽是一種防御性呼吸反射，可排出呼吸道內(nèi)異物、分泌物，具有清潔、保護和維持呼吸道通暢的作用。分泌物，具有清潔、保護和維持呼吸道通暢的作用。有效咳嗽實施要點為有效咳嗽實施要點為: : 病人取坐位或半臥位，

52、屈膝，病人取坐位或半臥位，屈膝，上身前傾，雙手抱膝或在胸部和膝蓋之間置一枕頭用上身前傾，雙手抱膝或在胸部和膝蓋之間置一枕頭用兩肋夾緊，深吸氣后屏氣兩肋夾緊，深吸氣后屏氣3 3秒（有傷口者，護理人員應秒（有傷口者，護理人員應將雙手壓在切口的兩側，以減輕傷口張力），然后病將雙手壓在切口的兩側，以減輕傷口張力），然后病人腹肌用力，雙手抓緊支持物（枕），用力做爆破性人腹肌用力，雙手抓緊支持物（枕），用力做爆破性咳嗽，將痰咳出?？人?，將痰咳出。 三、呼吸測量法目的目的1. 1.判斷呼吸有無異常。判斷呼吸有無異常。2.2.監(jiān)測呼吸變化，間接監(jiān)測呼吸變化，間接了解呼吸系統(tǒng)功能狀態(tài)。了解呼吸系統(tǒng)功能狀態(tài)。3.

53、 3.為疾病的診斷、治療、為疾病的診斷、治療、護理和預防提供依據(jù)。護理和預防提供依據(jù)。評估評估 1.1.病人年齡、病情、病人年齡、病情、治療等情況。治療等情況。 2.2.病人在病人在3030分鐘內(nèi)有分鐘內(nèi)有無影響測量呼吸準確無影響測量呼吸準確性的因素存在。性的因素存在。1. 1. 護士準備護士準備衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。2. 2. 病人準備病人準備病人了解測量呼吸的目的、方法、注意病人了解測量呼吸的目的、方法、注意事項及配合要點。測量前事項及配合要點。測量前3030分鐘內(nèi)無劇分鐘內(nèi)無劇烈運動、情緒激動等影響呼吸的因素。烈運動、情緒激動等影響呼吸的因素

54、。3. 3. 用物準備用物準備有秒針的表、記錄本和筆，必要時備棉有秒針的表、記錄本和筆，必要時備棉花?；?。 4. 4. 環(huán)境準備環(huán)境準備病室安靜、整潔，光線充足。病室安靜、整潔，光線充足。計劃計劃 操作步驟操作步驟實施實施護士仍保持診脈手勢，分散護士仍保持診脈手勢，分散病人注意力，使病人處于自病人注意力，使病人處于自然呼吸的狀態(tài)，觀察病人胸然呼吸的狀態(tài)，觀察病人胸部或腹部的起伏部或腹部的起伏( (一起一伏一起一伏為一次呼吸為一次呼吸) )測量測量3030秒，將所測得的數(shù)值秒，將所測得的數(shù)值乘乘2 2，即為呼吸頻率，如病，即為呼吸頻率，如病人呼吸不規(guī)則或嬰兒應測人呼吸不規(guī)則或嬰兒應測1 1分鐘分

55、鐘危重病人呼吸微弱不易觀察危重病人呼吸微弱不易觀察時，可用少許棉花置于病人時，可用少許棉花置于病人鼻孔前，觀察棉花纖維被吹鼻孔前，觀察棉花纖維被吹動情況，計數(shù)動情況，計數(shù)1 1分鐘分鐘 評價評價（1 1）病人理解測量呼吸的意義、目的，主動配合，操）病人理解測量呼吸的意義、目的，主動配合，操作順利。作順利。（2 2）病人了解呼吸的正常值及測量過程中的注意事項。）病人了解呼吸的正常值及測量過程中的注意事項。（3 3）護士測量方法正確，測量結果準確，測量過程中）護士測量方法正確，測量結果準確，測量過程中病人有安全感。病人有安全感。（4 4）有效溝通，病人滿意。）有效溝通，病人滿意。 1.1.呼吸受意

56、識控制，測呼吸時應轉移病人的注意力，使呼吸受意識控制，測呼吸時應轉移病人的注意力，使其處于自然呼吸狀態(tài)，以保持測量的準確性。其處于自然呼吸狀態(tài)，以保持測量的準確性。 2.2.幼兒宜先測量呼吸后再測量體溫，接續(xù)測其他生命體幼兒宜先測量呼吸后再測量體溫，接續(xù)測其他生命體征。因測量體溫幼兒易哭鬧不配合而影響呼吸測量。征。因測量體溫幼兒易哭鬧不配合而影響呼吸測量。 3.3.測量呼吸的同時應觀察呼吸的深淺度、節(jié)律及有無異測量呼吸的同時應觀察呼吸的深淺度、節(jié)律及有無異常聲音等。常聲音等。 【注意事項】課后小結1.1.何謂潮式呼吸何謂潮式呼吸? ? 其如何發(fā)生？常見于哪些其如何發(fā)生？常見于哪些病人？病人？2

57、.2.測量呼吸應注意哪些事項？測量呼吸應注意哪些事項？第十六章 藥物療法三、血壓測量法三、血壓測量法二、異常血壓的評估及護理二、異常血壓的評估及護理第四節(jié) 血壓的評估及護理一、正常血壓及生理性變化一、正常血壓及生理性變化 血壓血壓（blood pressureblood pressure）是指血液在血管內(nèi)流）是指血液在血管內(nèi)流動時對血管壁的側壓力。動時對血管壁的側壓力。 當心臟收縮時，血液射入主動脈，此時動脈管當心臟收縮時，血液射入主動脈，此時動脈管壁所受到的壓力的最高值稱為壁所受到的壓力的最高值稱為收縮壓收縮壓（systolic systolic pressurepressure）。）。 當

58、心臟舒張時，動脈管壁彈性回縮，此時動脈當心臟舒張時，動脈管壁彈性回縮，此時動脈管壁所受到的壓力的最低值稱為管壁所受到的壓力的最低值稱為舒張壓舒張壓(diastolic (diastolic pressure)pressure)。收縮壓與舒張壓之差稱為脈壓。收縮壓與舒張壓之差稱為脈壓。（一）正常血壓（一）正常血壓 以肱動脈血壓為標準，正常成人安靜狀態(tài)下的血壓以肱動脈血壓為標準，正常成人安靜狀態(tài)下的血壓范圍為范圍為收縮壓收縮壓9090139mmHg139mmHg（12.012.018.5kPa18.5kPa），），舒張壓舒張壓606089mmHg89mmHg（8.08.011.8kPa11.8kP

59、a），脈壓），脈壓303040mmHg40mmHg（4.04.05.3kPa5.3kPa），平均動脈壓），平均動脈壓100mmHg100mmHg（13.3kPa13.3kPa）左右。）左右。 1mmHg=0.133kPa 1kPa=7.5mmHg1mmHg=0.133kPa 1kPa=7.5mmHg一、正常血壓及生理性變化（二）生理性變化1 1年齡與性別年齡與性別血壓隨年齡增長而逐漸增高，但以收血壓隨年齡增長而逐漸增高，但以收縮壓升高更為顯著?？s壓升高更為顯著。2 2晝夜和睡眠晝夜和睡眠一般清晨血壓最低，然后逐漸升高，一般清晨血壓最低，然后逐漸升高，至傍晚血壓最高，過度勞累或睡眠不佳時血壓稍增

60、高。至傍晚血壓最高，過度勞累或睡眠不佳時血壓稍增高。3. 3. 情緒與疼痛情緒與疼痛 緊張、恐懼、興奮、焦慮、發(fā)怒等情緊張、恐懼、興奮、焦慮、發(fā)怒等情形下收縮壓可增高，舒張壓一般無變化；疼痛可使血形下收縮壓可增高，舒張壓一般無變化；疼痛可使血壓上升。壓上升。4.4.體位改變體位改變 立位血壓高于坐位，坐位血壓高于臥位，此立位血壓高于坐位，坐位血壓高于臥位，此種情況與重力引起的代償機制有關。種情況與重力引起的代償機制有關。5.5.測量部位測量部位 一般右上肢血壓約高于左上肢一般右上肢血壓約高于左上肢101020mmHg20mmHg，下肢收縮壓比上肢高下肢收縮壓比上肢高202040mmHg40mm