獸用新生物制品臨床試驗申請表_第1頁
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文檔簡介

獸用新生物制品臨床試驗申請表申請單位（蓋章）：獸藥名稱：申請日期：年M日受理日期：年M日中華人民共和國農(nóng)業(yè)部制填表說明1 .本表須用黑色鋼筆、簽字筆填寫，也可以自制，用a4紙打印，一式二份。一份表格僅限于一種制品，不同制品需另行填寫。字跡不清、項目填寫不全者，不予受理。2 .本表15欄由申請單位填寫。3 .6欄由擬實施臨床試驗單位所在地省級畜牧獸醫(yī)行政管理部門填寫，并簽字、蓋章。4 .79欄由農(nóng)業(yè)部填寫。5 .本表簽章復(fù)印件無效。申請編號:1.獸藥名稱2.申請單位名稱地址郵編聯(lián)系人聯(lián)系電話3.中間試制單位名稱地址郵編聯(lián)系人聯(lián)系電話試制批數(shù)批號每批數(shù)量4.臨床試驗實施方案、地點、時間5擬實施臨床試驗單位與申報單位協(xié)議書（可另附）6擬實施臨床試驗單位所在地省級畜牧獸醫(yī)行政管理部門審核意見蓋章年月日7行政審批意見審核：審批：蓋章年月日8眉效期自年月日至年月日9備注

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