病理科質(zhì)量管理檢查表

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上病理科質(zhì)量管理檢查表 醫(yī)院名稱：標準含義衡量要素檢查結(jié)果A（90%）B（90%80%）C（80%70%）D（70%60%）E（<60%或無）1.1醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的病理科應集中設置醫(yī)院內(nèi)所有涉及病理診斷的項目，均應在病理科開展。其他科室及其下屬的實驗室不應從事病理檢查和診斷工作1.1.1病理為醫(yī)院獨立的科室建制（病理科由其他科室代管者為E，有獨立建制者，根據(jù)科室規(guī)模，分別A至D）1.1.2病理科之外的科室不應有小病理室、細胞室1.2病理檢查和診斷工作應滿足臨床工作的需要開展各項病理學檢查，以滿足病人診治的需要1.2.1每年組織學診斷（A>15000例；B>

2、10000例；C>5000例；D>2000例；E<2000例）1.2.2術(shù)中快速診斷（A>2000例；B>1000例；C>300例；D<300例；E無）1.2.3每年細胞病理學診斷（A>15000例；B>10000例；C>5000例；D>2000例；E<2000例）1.2.4嬰/尸檢（有/無）1.2.5大體和顯微攝影（有/無）1.2.6臨床病理討論會（有/無）1.2.7免疫組化染色（A>100種；B>60種；C>30種；D<30種；E：無）1.2.8組織化學染色（A>30種；B>20種；

3、C>10種；D<10種；E：無）1.3保證標本送檢的及時性、完整性凡取自人體的有病變或可疑病變的標本，均應送病理科檢查1.3.1及時性：從標本離體到充分組織固定的時間不超過30分鐘1.3.2完整性：無私自留取標本、或送2家以上醫(yī)院做病理檢查2.1病理科應具有與其功能和任務相適應的工作場所病理科應設有標本接收室、標本檢查取材室、常規(guī)病理技術(shù)室、細胞學制片室、免疫組化室、病理診斷室、病理檔案室和標本存放室2.1.1三甲：300M2，三乙：200M2，二級：150M2（達到標準為D，達不到標準為E）2.1.2布局合理，符合生物安全的要求2.1.3有獨立的淋浴間和淋浴設備2.1.4標本接收

4、室、取材室應有紫外燈等消毒設備2.2應有必需的專業(yè)技術(shù)設備病理技術(shù)室應有必需的儀器設備，盡量減少手工操作，以保證制片質(zhì)量。病理診斷室應有多人共覽顯微鏡、顯微攝影設備，以保證臨床病理討論會、病例會診的需要2.2.1病理技術(shù)室應有以下設備：石蠟切片機、冷凍2.2.2切片機或快速石蠟設備、自動脫水機、組織包埋機、通風櫥、染色設備、冰箱、一次性刀片或磨刀機、恒溫箱、烘烤箱或烤片設備、空調(diào)和排風設備等（設備齊全，主要為國產(chǎn)者為D）2.2.3醫(yī)師每人配備1臺雙目光學顯微鏡2.2.4取材室：有安裝直排風的取材臺、大體照相設備、冷熱水、濺眼噴淋龍頭、紫外光消毒燈、空調(diào)等2.2.5標本存放室：有足夠的標本存放柜

5、2.2.6免疫組化室：實驗臺、微波爐、高壓鍋、冰箱等，有條件者可配備免疫組化自動染色機2.3人員配備和崗位設置應滿足完整病理診斷流程及支持保障的需要應配備足夠的病理醫(yī)師、病理技術(shù)員、其他輔助人員等，以完成病理診斷工作。凡承擔教學和科研任務的醫(yī)療機構(gòu)還應適當增加工作人員2.3.1病理醫(yī)生按照每100張病床12人配備（不達標者為E）2.3.2病理技術(shù)人員和輔助人員與醫(yī)師的比例應為1：12.4病理醫(yī)師和病理技術(shù)人員必須有相應的資質(zhì)病理醫(yī)師應當具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、醫(yī)師注冊資格和相應的專業(yè)技術(shù)任職資格；病理技術(shù)人員應當具有相應的專業(yè)學歷；快速病理診斷的醫(yī)師應由具有較豐富診斷經(jīng)驗的病理醫(yī)師擔當2.4.1

6、出具病理診斷報告的醫(yī)師應當經(jīng)過病理診斷專業(yè)知識培訓或?qū)？茖W習3年以上，或在3級甲等醫(yī)院進修1年以上2.4.2快速病理診斷醫(yī)師應當具有副高級以上病理學專業(yè)技術(shù)任職資格，并有5年以上病理閱片診斷經(jīng)歷2.4.3沒有病理學專業(yè)技術(shù)任職資格的臨床大夫不能出具病理報告，包括細胞病理學報告2.4.4病理科主任應當具有中級以上病理學專業(yè)技術(shù)職務任職資格3.1有完善的管理制度和制度執(zhí)行的相應記錄各項管理制度是保證病理診斷準確性的根本，病理科應有基本的科室運行制度3.1.1有人員崗位責任制度3.1.2有科內(nèi)會診制度，會診記錄3.1.3有資料管理和借閱制度，登記記錄3.1.4有病理技術(shù)規(guī)范和病理診斷規(guī)范，記錄3.1

7、.5有傳染病和廢棄物管理制度，登記記錄3.2有制度保證從病理標本采集到標本運送到病理科不出現(xiàn)差錯，除特別要求外，標本需用10%中性緩沖福爾馬林固定病理標本及相對應的病理檢查申請單轉(zhuǎn)送到病理科，各環(huán)節(jié)需要有核對和簽字，以保證標本的可追溯性；要保證病理標本的及時和充分固定3.2.1有標本采集時間、標本送到病理科時間、標本固定時間的書面記錄，時間精確到分鐘3.2.2標本和申請單的核對人、標本的標記、標本轉(zhuǎn)送人和病理科標本接收人應有登記和相關(guān)人員的簽字3.2.3除有特殊要求外，標本必須使用10%中性緩沖福爾馬林固定，固定液的量應為組織體積的510倍3.2.4標本從離體到固定的時間不宜超過半小時3.2.

8、5空腔標本和大的實質(zhì)性臟器標本必須及時切開，固定過夜，第二天取材3.2.6標本送檢交接申請單和標本的手續(xù)制度3.3病理申請單必須完整填寫病人相關(guān)的資料，字跡清晰，干凈整潔病理檢查申請單是病理大夫取得病人臨床資料的重要途徑，信息的完整和準確與否直接關(guān)系到病理診斷的準確性，必須高度重視病理申請單的規(guī)范化填寫。申請單和送檢標本的標志必須一致3.3.1申請單上必須填寫清楚病人姓名、性別、年齡、住院號、送檢科室和日期3.3.2申請單應填寫患者臨床病史和其他（檢驗、影像）結(jié)果、手術(shù)所見及臨床診斷3.3.3申請單上須注明取材部位、標本件數(shù)3.3.4既往曾做過病理檢查者，需注明病理號和病理診斷結(jié)果3.3.5須

9、注明是否為傳染性標本，如乙肝、丙肝血清學、HIV等3.3.6病理申請單必須有申請大夫的簽字（蓋章）3.3.7申請單字跡清晰、保持整潔，不得有體液和血液污染3.4病理標本檢查和取材要規(guī)范、有質(zhì)控措施和記錄病理醫(yī)師通過肉眼仔細觀察標本，判斷病變的部位、大小、浸潤深度及與切緣和周圍組織的關(guān)系，然后挑選有代表性的部位取材，做病理切片。取材必須遵從一定的規(guī)范，才能保證診斷的準確性，以及提供準確的TNM分期信息和其他與治療和估計預后相關(guān)的信息3.4.1標本的檢查和取材必須由病理醫(yī)師承擔3.4.2取材前仔細閱讀申請單中的內(nèi)容，初步判斷病變的性質(zhì)，做到對病變心中有數(shù)3.4.3核對申請單的編號與標本的編號、標本

10、的份數(shù)是否相符，申請單與標本應有雙標志和雙核對3.4.4標本檢查和取材應按照有關(guān)的操作規(guī)范進行3.4.5應當對標本的進行細致的觀察，并有相應的文字記錄3.4.6組織塊的編號應該每塊分別編號，一一對應3.4.7應有取材工作記錄單，取材結(jié)束后必須核對組織塊3.4.8取材后的標本、小活檢的標本容器應妥善保存，保存至病理報告發(fā)出后的2周3.4.9剩余的病理標本屬于醫(yī)療廢棄物，應按照專門的規(guī)定處理，不可隨意丟棄3.5常規(guī)病理制片應按照相應的規(guī)范、有質(zhì)控措施和記錄常規(guī)病理切片是指組織塊固定、脫水、浸蠟、包埋、切片、染色的全過程，由于環(huán)節(jié)多，極易出現(xiàn)差錯，因此應特別注意質(zhì)控和核對。制片應參照相應的技術(shù)規(guī)范，

11、以保證切片質(zhì)量3.5.1包埋、切片后，要對蠟塊、切片、取材工作記錄單三相核對，以保證不出差錯3.5.2有針對不同組織（如小活檢、骨組織、淋巴結(jié)等）優(yōu)化的制片、染色流程，以保證切片質(zhì)量3.5.3制片過程中如出現(xiàn)異常，應立即與有關(guān)的病理醫(yī)師聯(lián)系，并報告科主任，查清事實，采取相應的補救措施3.5.4內(nèi)鏡小活檢、穿刺等需連續(xù)切片8片以上3.5.5常規(guī)制片應在取材后2個工作日內(nèi)完成3.6病理診斷應按照相應的規(guī)范，有復查制度、科內(nèi)會診制度病理診斷醫(yī)師需要進行長期和系統(tǒng)的訓練，并對診斷過程中出現(xiàn)的各種情況進行權(quán)衡，只對有把握的疾病做出診斷，對于不熟悉的疾病，應提交科內(nèi)會診或院際會診，從而避免誤診、漏診3.6

12、.1病理醫(yī)師進行診斷前，必須核對申請單和切片是否相符3.6.2必須詳細閱讀申請單上所有填寫的內(nèi)容，對于不清楚的內(nèi)容及時聯(lián)系送檢醫(yī)師3.6.3閱片時必須全面，不要遺漏病變3.6.4有上級醫(yī)師會診制度，并有相應的文字記錄3.6.5不能及時發(fā)出的報告，應有遲發(fā)報告，向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因3.6.6疑難病例，應由上級醫(yī)師復核，并簽署全名3.6.7病理醫(yī)師應當負責對出具的病理診斷報告提供解釋說明3.6.8有科內(nèi)疑難病例會診制度，并有相應的記錄和簽字3.7病理診斷報告書應規(guī)范、文字準確，字跡清楚病理診斷報告書是重要的醫(yī)療文件，病理報告不僅是疾病診療的依據(jù)，也是法律文書，報告中的各項內(nèi)容均應準確填寫，字跡

13、清楚，應用電腦打印，報告書上不得有任何形式的涂改。病理診斷報告書應由病理醫(yī)師本人親筆簽署3.7.1病理報告書中應有基本資料，包括病理號、送檢標本的科室、患者姓名、性別、年齡、標本取材部位、門診號和/或住院號3.7.2標本的大體描述、病理診斷，以及其他需要報告或建議的內(nèi)容3.7.3必須有報告醫(yī)師簽名（蓋章），報告時間3.7.4病理報告中的診斷應使用中文或者國際通用的規(guī)范術(shù)語3.7.5病理報告書應在5個工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊標本除外3.7.6嚴禁出具假病理診斷報告，不得向臨床醫(yī)師和患方提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學報告書3.7.7病理報告（遲發(fā)報告）應及時發(fā)給相應的臨床科室或門診查詢中心，相

14、關(guān)科室報告接收人應有簽字記錄3.8有制度保證細胞學診斷的規(guī)范、準確細胞學診斷也是病理學診斷，同樣是疾病診療的依據(jù)。細胞病理診斷醫(yī)師必須是具有經(jīng)注冊的臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師，有相應的專業(yè)技術(shù)任職資格，并受過相關(guān)病理診斷培訓3.8.1細胞病理學診斷醫(yī)師必須是有資質(zhì)的病理醫(yī)師3.8.2穿刺細胞學標本的采集，應該由有該醫(yī)療操作資質(zhì)的病理學醫(yī)師或臨床醫(yī)師執(zhí)行，并嚴格執(zhí)行無菌操作3.8.3進行細胞學診斷時，應仔細核對申請單與涂片是否相符3.8.4細胞病理診斷報告應在2個工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊病例除外3.8.5細胞病理診斷報告應有出具該報告的病理醫(yī)師簽名3.9有制度保證術(shù)中快速冰凍切片（含快速石蠟）診斷的規(guī)范、

15、準確術(shù)中快速病理切片診斷是臨床醫(yī)師在實施手術(shù)過程中就與手術(shù)方案有關(guān)的疾病診斷問題請求病理醫(yī)師快速進行的緊急會診，需要臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師之間密切合作?？焖偾衅\斷具有較大的局限性和誤診的可能性3.9.1應有制度保證術(shù)中快速診斷的使用指征，防止快速診斷的濫用3.9.2應有相應的制度禁止不適合開展術(shù)中快速診斷的情形3.9.3單件標本的冰凍切片制片應在15分鐘內(nèi)完成，診斷應在30分鐘內(nèi)完成3.9.4術(shù)中快速診斷報告中標明：僅作為手術(shù)中治療的參考，不是最終診斷3.9.5應在術(shù)前向病人或患者家屬介紹冰凍切片診斷的局限性，簽署冰凍快速診斷知情同意書3.9.6對于難以明確診斷、交界性病變、送檢組織不適宜等狀況

16、，病理醫(yī)師可以不作出明確診斷，等待石蠟切片報告3.9.7冰凍切片診斷報告必須采用書面形式（可傳真），為防止誤聽和誤傳，嚴禁采用口頭或電話報告的方式3.9.8從標本接收到發(fā)出報告的時間，應在病理申請單上注明，或有專門的登記3.9.9冰凍切片診斷報告書應由病理醫(yī)師簽署全名、時間3.10有制度保證尸體剖驗病理診斷的規(guī)范、準確尸體剖驗是通過剖開檢察病變臟器和器官，并取材制片，加上特殊病理學檢查，做出最終病理診斷的過程。尸檢是確診病人死亡的重要手段，也是舉行臨床病理討論會的先決條件，對臨床各科醫(yī)師認識疾病、鑒別診斷、改進治療方案均有重要的價值。尸體剖驗必須遵守國家有關(guān)規(guī)定3.10.1參加尸體解剖的病理醫(yī)

17、師和技術(shù)人員必須有相應的資質(zhì)3.10.2必須有臨床醫(yī)師進行死亡鑒定和簽署死亡證明3.10.3須事先征得病人家屬的同意，并由醫(yī)院主管部門（醫(yī)務處/科）負責，簽署尸體解剖同意書3.10.4尸體解剖需要將病人的臟器全部或部分取出，且不能還納，必須向死者家屬和/或單位負責人說明，并在尸體解剖同意書中予以確認3.10.5涉及醫(yī)療糾紛或刑事案件的尸體解剖，應當?shù)降厮痉ú块T規(guī)定或指定的醫(yī)學院校、醫(yī)院或法醫(yī)部門進行3.10.6開展尸體解剖的單位，應建立完整的尸檢檔案3.10.7尸體解剖報告應在3個月內(nèi)發(fā)出3.10.8尸檢標本應至少保存至尸檢報告發(fā)出后1年，涉及糾紛和刑事案件者除外3.11有制度保證特殊染色操作

18、的規(guī)范特殊染色也稱組織化學染色，是利用不同組織對化學染料的親合特性不同，從而染出不同的效果，用作診斷和鑒別診斷的依據(jù)。必須保證特殊染色的規(guī)范性和準確性，從而保證正確的病理診斷3.11.1進行特殊染色的技術(shù)員，必須經(jīng)過專門的培訓3.11.2每一批次的特殊染色必須設陽性對照，可利用組織中的內(nèi)對照3.11.3每種特殊染色，必須有本實驗室的操作規(guī)范和技術(shù)規(guī)程3.11.4更換新的染色試劑后，必須使用染色陽性和陰性組織進行驗證，并有相應的文字記錄和染色切片檔案，相關(guān)檔案保留2年3.11.5特殊染色時所產(chǎn)生的有毒的污染性液體應專門回收，嚴禁隨處傾倒3.11.6特殊染色結(jié)果不能作為最終診斷，必須由病理醫(yī)師結(jié)合

19、形態(tài)學綜合判斷3.12有制度保證免疫組織化學染色操作的規(guī)范和準確免疫組化染色已經(jīng)成為現(xiàn)代病理學中不可或缺的重要工具，準確的免疫組化染色極大地幫助病理診斷，或提供準確的分子治療靶標；而不準確的免疫組化染色反而產(chǎn)生誤導，造成誤診。因此必須對影響免疫組化染色的各個環(huán)節(jié)進行嚴格的質(zhì)控，對技術(shù)人員和病理醫(yī)師進行培訓，保證準確的染色結(jié)果和正確的結(jié)果判讀3.12.1免疫組化染色是一個特殊的技術(shù)，相關(guān)操作人員必須經(jīng)過專門的培訓3.12.2每一批次的免疫組化染色必須設陽性對照，可利用組織中的內(nèi)對照3.12.3必須建立本實驗室每種免疫組化染色的操作規(guī)程，并及時更新3.12.4更換抗體后，需要有用陽性和陰性組織進行

20、有效性驗證，并有相應的文字記錄和染色切片檔案，相關(guān)檔案保留2年3.12.5免疫組化染色過程中產(chǎn)生的有毒液體（如DAB）應專門回收，嚴禁隨處傾倒3.12.6病理醫(yī)師必須熟悉各種抗體染色結(jié)果，陽性信號表達部位、其診斷應用范圍，以期做到正確的結(jié)果判讀3.12.7單純的免疫組化染色結(jié)果不能作為最終診斷，必須由病理醫(yī)師結(jié)合形態(tài)學綜合判斷3.13有嚴格的病理檔案管理制度病理申請單、病理切片、蠟塊、陽性的細胞學涂片等，是重要的病歷資料，病理科必須加強對以上檔案的管理，以保證資料的完整性，滿足病人的醫(yī)療需要和醫(yī)學科研的需要3.13.1三級醫(yī)院病理科，應該配備計算機圖文報告系統(tǒng)，并對病理資料進行計算機管理3.1

21、3.2所有的病理檔案必須上鎖，并有專人管理3.13.3有完善的科內(nèi)、院內(nèi)人員病理檔案的調(diào)閱、切片借閱制度，并嚴格執(zhí)行3.13.4病理切片、蠟塊和陽性細胞學涂片保存期限為15年，陰性細胞學涂片為1年3.13.5應根據(jù)病歷管理和會診管理的相關(guān)規(guī)定，建立完善的病人（或家屬）的切片、涂片等資料的借閱和會診制度3.14有規(guī)范的院際病理切片會診制度院際切片會診指病人或家屬帶病理切片、蠟塊等來院會診，少部分為病理同行攜切片前來會診。院際會診是病人明確疾病病理診斷的重要途徑，但同時因為會診醫(yī)師掌握的臨床資料少，病史不全面等原因，存在較大的局限性，因此必須按照一定的規(guī)范，并告知病人會診的局限性，會診意見僅供原病理診斷醫(yī)師參考3.14.1建立完善的會診制度，告知病人本院的會診工作流程和預計的會診時間3.14.2會診收費必須嚴格執(zhí)行當?shù)氐奈飪r規(guī)定3.14.3一般應具有高級職稱病理醫(yī)師才能接受科內(nèi)、外的病理學會診3.14.4對診斷時間較久的病例，應考慮到當時對疾病的認知程度、當時的技術(shù)條件和診斷標準，對疾病進行一定的解釋3.14.5診斷意見必須有會診病理醫(yī)