急性心肌梗死合并消化道出血,如何選擇止血方法？

1、急性心肌梗死合并消化道出血，如何選擇止血方法？近年來(lái)，抗栓治療藥物研發(fā)有了很大的進(jìn)展，抗栓藥物種類(lèi) 增多，但治療過(guò)程中的生血風(fēng)險(xiǎn)也隨之升高，研究發(fā)現(xiàn)，急 性心肌梗死（AMI ） PCI術(shù)后合并消化道由血發(fā)病率為 0.7%-3.0%。AMI后1月內(nèi)合并消化道由血的常見(jiàn)病因有消 化性潰瘍、Mallory-Weiss綜合征、急性由血糜爛性胃炎、食 管胃底靜脈曲張、消化道腫瘤等。1急性心肌梗死的生血事件評(píng)估臨床醫(yī)師需及時(shí)評(píng)估急性心肌梗死的生血程度， 相應(yīng)調(diào)整 雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）與口服抗凝藥（OAC）治療策 略。哦小由血任何不需要醫(yī)學(xué)干預(yù)及進(jìn)一步評(píng)估的生血事件，如：皮膚的擦傷及瘀斑、自愈性鼻由

2、血、輕微的結(jié)膜由血等。此類(lèi)患 者可以繼續(xù)進(jìn)行 DAPT或OAC治療（可漏服一次）。輕度由血任何需要醫(yī)學(xué)關(guān)注，但不需要住院治療的生血事件，如： 非自愈性鼻由血、中度結(jié)膜由血、輕度咯血、泌尿系統(tǒng)及消 化系統(tǒng)的少量失血等。OAC管理：OAC管理則可由三聯(lián)療法降級(jí)為兩聯(lián)療法，更傾向于氯叱格雷和口服抗凝藥結(jié)合應(yīng)用DAPT管理：輕度由血的 AMI患者可以繼續(xù)行 DAPT治療，或可縮短 DAPT時(shí)長(zhǎng)或換用藥效較弱的 P2Y12抑制劑， （如從替格瑞洛換位氯叱格雷），尤其適用與再發(fā)生血者。此外，一般建議臨床醫(yī)師及時(shí)與患者溝通并確定可能有效 的預(yù)防策略，并告知患者堅(jiān)持服藥的重要性。印度由血任何明顯由血（血紅蛋白

3、下降3g/dl）和/或血藥住院治療的生血事件，但不引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂及病情的快速進(jìn) 展，如導(dǎo)致明顯失血或需要輸血的泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及消 化系統(tǒng)由血等。OAC管理：除由血風(fēng)險(xiǎn)較高者外（如植入機(jī)械瓣膜、 心臟輔助裝置）均可停用口服抗凝藥，必要時(shí)使用拮抗劑控 制由血。若存在臨床缺血征象，則一周內(nèi)恢復(fù)用藥，服用 維生素K抑制劑的患者；除高缺血風(fēng)險(xiǎn)者外，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比 率（INR）應(yīng)控制在2.0-2.5;服用新型口服抗凝藥（NOAC） 者，調(diào)整用量至最低有效劑量。若三聯(lián)療法由血，降級(jí)為 雙聯(lián)療法，氯叱格雷和口服抗凝藥聯(lián)合。 若雙聯(lián)療法由血， 安全情況下可停用抗血小板藥物。DAPT管理：停用 DAPT改為

4、單一抗血小板治療 （SAPT）,改用傾向保留P2Y12抑制劑，尤其適用于上消化 道由血者。治療后仍持續(xù)由血或不能及時(shí)止血時(shí)，停用所 有抗栓藥物。一旦由血停止，重新評(píng)估DAPT或SAPT的需要，上消化道由血者優(yōu)先選擇 P2Y12抑制劑?；謴?fù)雙抗的情況下，可以縮短 DAPT療程或換用藥效稍弱的P2Y12受體抑制劑（如替格瑞洛換為氯叱格雷），尤其適用于再發(fā)由血者。重度由血嚴(yán)重由血（血紅蛋白下降 5g/dL）,需要住院但不引起血 流動(dòng)力紊亂及病情的快速進(jìn)展。OAC管理：除由血風(fēng)險(xiǎn)較高者外（如植入機(jī)械瓣膜、 心臟輔助裝置），均可考慮停用 OAC或應(yīng)用OAC拮抗劑。 若三聯(lián)療法由血，降級(jí)為雙聯(lián)療法，氯叱格

5、雷和口服抗凝聯(lián) 合，若雙聯(lián)療法由血，安全情況下可停用抗血小板藥物。DAPT管理：停用 DAPT改為單一抗血小 板治療 （SAPT）。治療后仍持續(xù)由血或不能及時(shí)止血時(shí)，停用所 有抗栓藥物。一旦由血停止，重新評(píng)估 DAPT或SAPT的 需要，恢復(fù)雙抗的情況下，可以縮短 DAPT療程或換用 P2Y12受體抑制劑。消化道由血者靜脈應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）,血紅蛋白v7-8g/dL者可考慮輸注紅細(xì)胞或血小板，如果情況允許可行 急診手術(shù)或內(nèi)鏡下止血治療。危及生命的由血任何威脅生命的嚴(yán)重活動(dòng)性由血，如泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng) 或消化系統(tǒng)大量顯性失血，顱內(nèi)、椎管內(nèi)或眼內(nèi)的活動(dòng)性由 血及任何引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的由

6、血。DAPT管理：立刻停用所有抗栓藥，一旦由血停止，重新 評(píng)估DAPT/SAPT的需要，上消化道由血優(yōu)先使用 P2Y12抑 制劑。OAC管理：停止OAC和使用OAC的拮抗劑。此外，血壓低者可行液體替代治療，無(wú)論血紅蛋白值為多少均建議輸注輸紅細(xì)胞、血小板，如果情況允許行急診手術(shù) 或鏡下止血治療。2急性心肌梗死合并消化道由血的止血方法診治流程藥物治療1 .抑酸劑藥物的選擇一項(xiàng)靜脈注射 H2受體拮抗劑（H2RA ）與安慰劑對(duì)比的 薈萃分析顯示，H2RA未能明顯減少胃和十二指腸潰瘍患者 的再生血率、手術(shù)需求率和死亡率。非靜脈曲張性上消化道 由血處理共識(shí)意見(jiàn)不推薦急性潰瘍由血患者使用H2RA。PPI廣泛

7、應(yīng)用于上消化道由血，指南推薦PPI治療應(yīng)貫穿急性非靜脈曲張性上消化道由血治療始終，內(nèi)鏡低風(fēng)險(xiǎn)患者 口服使用PPI,高風(fēng)險(xiǎn)患者靜脈使用 PPI。由于氯叱格雷由 CYP2c19肝藥酶代謝為活性代謝物，使用 PPI會(huì)抑制 CYP2c19酶活性導(dǎo)致氯叱格雷活性代謝物水平降低，從而影響其臨床有效性，不推薦 PPI與氯叱格雷聯(lián)用。2 .止血藥物的選擇國(guó)內(nèi)共識(shí)與指南指由， 止血藥物療效尚未認(rèn)證， 不推薦作 為一線(xiàn)藥物使用，沒(méi)有凝血功能障礙的患者應(yīng)避免濫用此類(lèi) 藥物，對(duì)有凝血功能障礙的患者可靜脈注射維生素K1。3 .降低門(mén)脈壓力藥物的選擇雖然有研究顯示垂體后葉素、血管加壓素總體止血率 50%-80%以上，但再

8、由血發(fā)生率高，不能提高存活率，建議 高血壓及冠心病病人慎用。止匕外，與其他藥物或內(nèi)鏡治療相 比，生長(zhǎng)抑素和奧曲肽未能更好地改善患者的臨床結(jié)局，不 推薦作為非靜脈擴(kuò)張性上消化道由血常規(guī)用藥。此外，對(duì)于急性上消化道大由血病人，在病因未明確前可以生長(zhǎng)抑素和PPI經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥。內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡檢查應(yīng)兼顧缺血、 由血及內(nèi)鏡操作的風(fēng)險(xiǎn)， 有研究顯 示急性心梗合并消化道由血 24h內(nèi)，內(nèi)鏡檢查風(fēng)險(xiǎn)較 24h后 內(nèi)鏡檢查風(fēng)險(xiǎn)明顯增加 （P=0.02）,因此，選擇內(nèi)鏡治療時(shí)機(jī) 和調(diào)整藥物治療尤為重要。（可點(diǎn)擊：超全總結(jié)，冠心病抗栓遭遇消化道由血怎么治？，詳細(xì)了解急性上消化道由血患 者由血評(píng)估方法。）對(duì)于有明顯由血和其他強(qiáng)烈內(nèi)鏡指征的患者，建議在心 電、血壓、