用藥錯誤分析報告處理制度流程

1、用 藥 錯 誤 報 告 處 理 制 度一.用藥錯誤的范疇用藥錯誤是指藥物使用過程中出現(xiàn)的任何可預(yù)防事件，導(dǎo)致用藥不當(dāng)或患者受損。主要變現(xiàn)為：（一）處方錯誤在處方書寫、選藥、劑量、劑型、途徑、用藥時間、用藥頻次、溶媒選擇等方面發(fā)生錯誤。（二）轉(zhuǎn)抄錯誤護士在抄寫醫(yī)囑時發(fā)生的各種錯誤.（三）配方錯誤配發(fā)錯誤的藥物、劑量、劑型，配發(fā)儲存不當(dāng)或變質(zhì)，過期失效的藥品。（四）給藥錯誤1 .投藥錯誤：將藥物誤給于其他患者。2 .未經(jīng)處方的用藥錯誤：指未經(jīng)醫(yī)師處方而給患者用藥，包括繼續(xù)使用已停用的藥物。3 .劑量錯誤：劑量大于或小于規(guī)定劑量或重復(fù)用藥。4 .途徑錯誤：用藥途徑不適處方規(guī)定的途徑，或是途徑正確而部

2、位錯誤，如滴左眼誤滴右眼5 .速率錯誤：常見于靜脈滴注。6 .配置錯誤：藥物在溶解或稀釋時發(fā)生錯誤，或發(fā)生配伍變化。7 .技術(shù)錯誤：操作技術(shù)不當(dāng)，如輸液泵發(fā)生操作錯誤，注射部位未消毒等。8 .應(yīng)用變質(zhì)藥品的錯誤：使用保存不當(dāng)?shù)乃幤?，或變質(zhì)、過期失效的藥品 .10.時間錯誤：不按規(guī)定時間間隔給藥或給藥時間發(fā)生明顯偏差。2 .用藥錯誤按其嚴(yán)重程度可分為：（一）一般用藥錯誤：指發(fā)生了錯誤，但未造成傷害，或造成輕度或暫時性傷害。（二）嚴(yán)重用藥錯誤：指造成患者永久性損害或危及生命，如過敏性休克、心律不齊，或造成患者死亡。3 .報告及處理程序（一）醫(yī)務(wù)人員在發(fā)生用藥錯誤時，需立即采取救治措施，同時報告科室

3、負(fù)責(zé)人，必要時越級上報。（二）按規(guī)定上報醫(yī)務(wù)科、護理部、藥劑科；嚴(yán)重用藥錯誤需立即上報，并形成書面報告（見附表），內(nèi)容包括：1 .用藥錯誤情況：包括錯誤內(nèi)容、錯誤分級，損害嚴(yán)重程度等 .2 .情況調(diào)查：（包括引發(fā)錯誤原因和人員、發(fā)生錯誤場所、與錯誤相關(guān)人員、錯誤是如何發(fā)現(xiàn)或避免的等等.3 .藥品情況：藥品的通用名、商品名、劑型、規(guī)格、生產(chǎn)廠家、包裝形式或大小、用法用量和服藥頻次等。4 .患者情況：年齡、性別、診斷等。（三）醫(yī)務(wù)科、護理部接到嚴(yán)重用藥錯誤報告后，立即組織救治，上報分管院 長，并按規(guī)定向衛(wèi)生行政部門報告。1 .制定急救措施程序：醫(yī)務(wù)科應(yīng)立即組織相關(guān)科室專家對用藥嚴(yán)重錯誤進(jìn)行會診 搶

4、救。（1.） 了解所用藥物劑量、給藥途徑。（2.）判斷患者發(fā)生的損害為功能性還是 病理性的，以及損害嚴(yán)重程度。（3.）根據(jù)臨床表現(xiàn)積極進(jìn)行對因、對癥以及使藥物 盡快清除（排泄/濾過）的治療。2 .現(xiàn)場勘查程序：對疑似用藥錯誤導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果的藥品， 由醫(yī)患雙方共同對 現(xiàn)場實物進(jìn)行封存和啟封，封存的現(xiàn)場實物由醫(yī)療機構(gòu)保管；需要檢驗的，應(yīng)當(dāng)由 雙方共同指定的依法具有檢驗資格的檢驗機構(gòu)進(jìn)行檢驗；雙發(fā)無法共同指定時，由 醫(yī)療行政部門指定。四.用藥錯誤的責(zé)任認(rèn)定發(fā)生用藥錯誤以后，應(yīng)當(dāng)檢查用藥涉及的診斷、處方、配方、給藥等各個環(huán)節(jié)， 以確定責(zé)任人。1 .醫(yī)師是疾病診治的主要責(zé)任者。因診斷、處方錯誤造成的藥

5、物性損害，醫(yī)師 應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。2 .藥師是藥品的提供者和藥物安全監(jiān)測者。藥師因?qū)彿?、配發(fā)錯誤等造成的患 者受損，藥師應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。3 .護士用藥過程的最后環(huán)節(jié)。護士因不正確執(zhí)行醫(yī)囑，給藥操作錯誤，臨床觀察，報告不力等使患者受損，護士應(yīng)承擔(dān)責(zé)任附表:用藥錯誤報告表用藥錯誤報告表錯誤發(fā)生日期年 月日時分發(fā)現(xiàn)錯誤日期年 月日時 分錯誤內(nèi)容適應(yīng)證 口禁忌癥 相互作用 品種 重復(fù)給藥 口劑型 規(guī)格 數(shù)量 口溶媒 配伍 用量 口 給藥頻次 口給藥途徑 口給藥時間 療程 口給藥技術(shù) 口給藥順序 患者身份 口漏給藥其他：錯誤藥品是否 發(fā)給患者是否 不詳患者是否使用了錯誤藥品是否不詳; 1八錯誤分級 A級：客觀環(huán)

6、境或條件可能引發(fā)錯誤（錯誤隱患） B級：發(fā)生錯誤但未發(fā)給患者，或已發(fā)給患者但患者未使用 C級：患者已使用，但未造成傷害 D級：患者已使用，需要監(jiān)測錯誤對患者的后果，并根據(jù)后果判斷是否需要采取措施預(yù)防和減少傷害 E級：錯誤造成患者暫時性傷害，需要采取預(yù)防措施 F級：錯誤對患者的傷害可導(dǎo)致住院或延長住院時間 G級：錯誤導(dǎo)致患者永久性傷害 H級：錯誤導(dǎo)致患者生命垂危 I級：錯誤導(dǎo)致患者死亡患者傷害情況死亡（直接死因）：死亡時間：年 月 日搶救（措施）：殘疾（部位、程度）： .1暫時傷害（部位、程度）：（恢復(fù)過程）：住院治療門診隨訪治療 口自行恢復(fù) 其它 :；口無明顯傷害引發(fā)錯誤的因素;藥名相似 外觀

7、相似 口處方辨認(rèn)不清 口縮寫 口貨位相鄰 口口頭醫(yī)囑口分裝 稀釋 口標(biāo)簽 口 抄方多科室就診 環(huán)境 口疲勞 知識欠缺 口培訓(xùn)不足 口技術(shù)不熟練 口設(shè)備故障 其他：_發(fā)生錯誤的場 所門診診室 口病房醫(yī)生辦公室口門診藥房 病區(qū)藥房口護士站 口患者床邊口門診輸液室/注射室患者家中其他引起錯誤的人員初級醫(yī)生 口中級醫(yī)生高級醫(yī)生 口實習(xí)醫(yī)生 口進(jìn)修醫(yī)生 初級藥師 中級藥師口高級藥師實習(xí)藥師初級護士中級護士高級護士實習(xí)護士患者或家屬 其他其他與錯誤相 關(guān)的人員初級醫(yī)生 口中級醫(yī)生高級醫(yī)生 口實習(xí)醫(yī)生 口進(jìn)修醫(yī)生 初級藥師 中級藥師口高級藥師實習(xí)藥師 初級護士 中級護士 口高級護士實習(xí)護士 患者或家屬無 其他發(fā)現(xiàn)錯誤的人員初級醫(yī)生 口中級醫(yī)生高級醫(yī)生 口實習(xí)醫(yī)生 口進(jìn)修醫(yī)生 初級藥師 中級藥師口高級藥師實習(xí)藥師初級護士 中級護士 高級護士 實習(xí)護士患者或家屬其他錯誤是如何發(fā)現(xiàn)或避免的：患者姓名患者年齡歲體重：kg診斷患者聯(lián)系方式手機號：性別：男女錯誤相關(guān)藥品通用名生產(chǎn)廠家劑型規(guī)格