定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更申請表

1、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更申請表申請單位名稱醫(yī)保代碼法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）申請日期 年 月 日申請變更事項及原因變更事項變更前變更后變更原因：法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）簽字： 年 月 日申請單位蓋章申請單位經(jīng)辦人： 聯(lián)系電話： 注：1.需提供的材料：（1）申請單位變更后的醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可證正、副本原件及加蓋單位章的復(fù)印件；（2）申請單位變更后的事業(yè)單位法人證書或民辦非企業(yè)單位登記證書或營業(yè)執(zhí)照的正、副本原件及加蓋單位章的復(fù)印件。（3）變更記錄（無變更記錄的提供變更前證照復(fù)印件并加蓋單位章）。（4）承諾書等。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更單位名稱承諾事項本單位已知南通市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理暫行辦法有關(guān)變更單位名稱的

2、規(guī)定，特作如下承諾：1.自 年 月 日起，單位名稱由 變更為 。2.保證提供材料的真實性與準(zhǔn)確性，如提供材料不真實、不準(zhǔn)確，承擔(dān)由此引起的一切經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任。3.變更單位名稱后，按規(guī)定及時重新簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，并對變更前單位的一切行為負(fù)責(zé)（包括經(jīng)濟(jì)、法律責(zé)任）。違反上述承諾，愿承擔(dān)一切責(zé)任。單位法定代表人（簽字）：新單位（蓋章）： 年 月 日 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更單位法定代表人承諾事項本單位已知南通市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理暫行辦法有關(guān)變更單位法定代表人等事項的規(guī)定，特作如下承諾：1. 自 年 月 日起，本單位法定代表人由 變更為 。2.保證提供材料的真實性與準(zhǔn)確性，如提供材料不真實、不準(zhǔn)確，

3、承擔(dān)由此引起的一切經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任。3.變更單位法定代表人后，按規(guī)定及時重新簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，并對變更前單位的一切行為負(fù)責(zé)（包括經(jīng)濟(jì)、法律責(zé)任）。違反上述承諾，愿承擔(dān)一切責(zé)任。承諾單位新法定代表人（簽字）：承諾單位（蓋章）： 年 月 日定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更單位名稱、法定代表人承諾事項本單位已知南通市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理暫行辦法有關(guān)變更單位名稱、法定代表人等事項的規(guī)定，特作如下承諾：1. 自 年 月 日起，本單位法定代表人由 變更為 。單位名稱由 變更為 。 2.保證提供材料的真實性與準(zhǔn)確性，如提供材料不真實、不準(zhǔn)確，承擔(dān)由此引起的一切經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任 3.變更單位名稱、法定代表人后，按規(guī)定及時重新簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，并對變更前單位的一切行為負(fù)責(zé)（包括經(jīng)濟(jì)、法律責(zé)任）。違反上述承諾，愿承擔(dān)一切責(zé)任。新單位法定代表人（簽字）： 新單位（蓋章）： 年 月 日定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更單位執(zhí)業(yè)地址承諾事項 本單位已知南通市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理暫行辦法有關(guān)單位執(zhí)業(yè)地址變更事項的規(guī)定，特作如下承諾：1.自 年 月 日起，,本單位執(zhí)業(yè)地址由 變更為 。2.遷入新址后，新址上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建筑面積等達(dá)到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法規(guī)定的要求。3.遷入新址后，原址上的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌、名稱等摘除，原址上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再以定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱執(zhí)業(yè)。4.保證提供材料的真實性與準(zhǔn)確性，如提供材料不真實、不準(zhǔn)確，