普外科常見疾病診療常規(guī)

1、普外科常見疾病診療常規(guī)太和醫(yī)院TAIHEHOfiPTTAl臨床疾病診療規(guī)范及診療技術(shù)操作規(guī)程普二科2015-4普外科常見疾病診療常規(guī)目錄第一篇臨床疾病診療規(guī)范.第一章胃、十二指腸疾病.第一節(jié)胃、十二指腸潰瘍第二篇臨床診療技術(shù)操作規(guī)程第一節(jié)腹腔穿刺術(shù)第一篇臨床疾病診療規(guī)范第一章胃、十二指腸疾病第一節(jié)胃、十二指腸潰瘍【概述】胃十二指腸潰瘍是極為常見的疾病，是位于胃十二指腸壁的局限性圓形或橢圓形的缺損?；颊哂兄芷谛陨细共刻弁?、返酸、噯氣等癥狀。本病易反復發(fā)作，呈慢性進程。對“內(nèi)科治療無效”、出血、穿孔和幽門梗阻患者多施行胃大部切除術(shù)。幽門螺桿菌（H?感染的治療使抑酸治療后潰瘍?nèi)荒旰鬂儚桶l(fā)從未

2、治療HP感染的40懈至5%【臨床表現(xiàn)】1.反復上腹部疼痛，疼痛性質(zhì)多為鈍痛或燒灼痛，伴飽脹、噯氣、食欲減退；''3A4w/.2.胃潰瘍疼痛節(jié)律性不明顯，多在進餐后1/21小時開始疼痛,持續(xù)約12小時或更長時間，進食疼痛不緩解；3.十二指腸潰瘍疼痛具有明顯節(jié)律性，表現(xiàn)為餐后延遲痛（餐后34小時發(fā)作），饑餓痛和夜間痛，常伴有反酸，進食疼痛緩解；6d-|67N7q6#R&y;X4并發(fā)出血、穿孔、梗阻及癌變時可有相應(yīng)的癥狀?！局饕獧z查】（一）體格檢查：1. 全身營養(yǎng)狀況，左鎖骨上淋巴結(jié)是否腫大；9?.N5l*T（l0fn1J|2. 注意有無胃蠕動波和胃震水音；3.3.3.胃潰瘍

3、壓痛點在劍突下略偏左，范圍較廣；十二指腸潰瘍壓痛點在劍突下略偏右，范圍局限；4.xx腹部是否可觸及腫塊。（二）實驗室檢查：/M6U-G0t2u#u;p（o（O8E6t1 .血常規(guī)、出凝血時間、血型、尿常規(guī)，大便常規(guī)及潛血；2 .肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；07:q/s;W*w3.必要時作胃液分析或血清胃泌素測定。（三）器械檢查：0L1n（Q/3t#M0d5X1.胃鏡加取活組織病理檢查，幽門螺桿菌檢查；4l5Y+E）t/w（j2.X線鋇餐檢查；3.）i,C4c8Mu3.33.。手術(shù)前常規(guī)作肝膽B(tài)超、胸部平片和心電圖檢查?！驹\斷要點】（一）根據(jù)病史和體征；-i+（二）胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)粘膜潰瘍；3U（k*E

4、&M'k'C3MW!【鑒別診斷】1慢性胃炎、慢性十二指腸炎；6_%l"x+md/F2胃腫瘤；/e"Y9d）|0%p;八3.胃或十二指腸憩室；*n*e,Qd:C4'44胃下垂；%x1R2w3-H5O69C07m5胃泌素瘤；.K,s3e3u1w6C+6慢性膽囊炎膽石癥。【治療要點】（一）非手術(shù)治療：8:H$Y.16R"n"八（1）抑酸藥物；8+v!_"F5h（2）胃粘膜保護劑；2t5l,t6x"b1n（v2l!Y,Z（3）抗幽門螺桿菌。0）日y0q8O8U）zE$m8E（二）手術(shù)治療：'d*U*B.

5、K2q%V（1）手術(shù)適應(yīng)證：2J-S/N,a;w1）多年病史、發(fā)作頻繁、疼痛難忍、影響工作和生活；經(jīng)過正規(guī)療程治療，癥狀無減輕，或短期內(nèi)又復發(fā)；y7_"y"o2B%A#?2）并發(fā)上消化道出血；/o4h,s6S）W$f3）并發(fā)穿孔；4k.f,C）B5C4）胃潰瘍不能排除惡變；6k,B+d4e4D5N9W5）十二指腸潰瘍球部嚴重變形合并幽門梗阻；2R%B"A$q3t1z;#u6T6）巨大潰瘍或穿透性潰瘍。6Y0Q-T1T（t5y:,H7u,T（2）術(shù)式選擇：-q4,J+f$J2W4q"八1）胃潰瘍：一般采用胃大部切除術(shù)，消化道重建首選BillrothI式；&

6、quot;V,o8H'f-Z#j2）十二指腸潰瘍：可選擇胃大部切除，選擇性迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除（SV+A,高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)（HSV。保留交感神經(jīng)的高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)（HSVAP）。/3）潰瘍并發(fā)穿孔：胃穿孔多選擇胃大部切除術(shù)或xx；十二指腸穿孔可選擇單純修補、修補加高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)、胃大部切除術(shù)，xx可選用開腹修補或腹腔鏡修補方法?！绢A后】由于內(nèi)科治療有效的發(fā)展，預后遠較過去為佳，死亡率顯著下降。死亡主要見于高齡患者，死亡原因主要是并發(fā)癥，特別是大出血和急性穿孔。（xxxxxx遠見）第二節(jié)胃癌【概述】60 歲以上人群為胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率與死亡率相近，

7、治療效果很差，5年生存率僅約為20%-30%明顯低于大腸癌高發(fā)人群，男女發(fā)病比例約為2:1。我國為胃癌的高發(fā)地區(qū)，其原因可能與飲食習慣、生活環(huán)境、幽門螺桿菌感染等因素有關(guān)。【臨床表現(xiàn)】1.胃癌早期的臨床癥狀多不明顯，也不典型，類似胃炎等非特異的癥狀，如上腹不適、隱痛、噯氣、返酸、食欲減退、輕度貧血等。;H（e"v&B2S+|#A2.隨著病情的發(fā)展，日漸出現(xiàn)明顯的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、進行性貧血、甚至嘔吐、上腹部包塊，此時診斷為胃癌并不困難，但治愈的可能性已經(jīng)太小，因此為獲得較好的治療效果，應(yīng)重視胃癌早期所出現(xiàn)的非特異性癥狀。3O"f#O,C9p1|0Z3.遇到

8、下列情況之一者均應(yīng)警惕胃癌的可能性，作進一步檢查：/Z5w8N）|;八（1）以往無胃病史而出現(xiàn)上述早期癥狀，或已有長期潰瘍病史而近來癥狀明顯或疼痛規(guī)律性改變者，特別是40歲以上患者；$'0v.X.o#/S1i#H（2）有胃酸減少或胃酸缺乏，萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉等病史者須定期系統(tǒng)檢查；9v#V;（3）原因不明的消瘦、貧血、黑便或大便潛血試驗陽性者?！局饕獧z查】（一）體格檢查：1 全身檢查、有無營養(yǎng)不良、貧血及鎖骨上淋巴結(jié)腫大；'*%C#3f,z&C2腹部有無壓痛、飽滿、緊張感、能否觸及包塊；*E!w）F&T&e7'3I"S3.直腸指

9、檢。（二）實驗室檢查：/M6U-G0t2u#u;p（o（O8E6t（1）普外科術(shù)前常規(guī)檢查，大便常規(guī)檢查及潛血試驗；1V:_$&r7+x6Z;-V（2）胃液分析。（三）器械檢查：0L1n（Q/3t#（1）胃鏡檢查加活檢，X線雙重對比造影；/|%O$|#C%K4"Q0U1W（2）腹部B超、CT檢查，了解有無肝臟轉(zhuǎn)移，腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；8f2,F8八i!r2?2G.k*w1X5u,Q（3）必要時ECT全身骨掃描檢查有無骨轉(zhuǎn)移?！驹\斷要點】（一）早期無癥狀或僅上腹不適，隱痛、噯氣、返酸、食欲減退、輕度貧血等；病情進展后可出現(xiàn)明顯的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、進行性貧血、甚至嘔吐或上腹

10、部包塊；晚期可有肝腫大、黃疸、腹水、可并發(fā)穿孔、出血；00m%i%+t（二）體檢早期常無發(fā)現(xiàn)，上腹部深壓痛或輕度肌張力增強是唯一值得重視的體征，晚期部分病人上腹部可觸到腫塊，直腸前陷窩或臍部腫塊、鎖骨上淋巴結(jié)腫大等轉(zhuǎn)移癌體征；（3） 實驗室檢查：部分病人有貧血、血漿xx減低及大便潛血陽性；（4） X線鋇餐檢查：是診斷胃癌的主要方法之一，近年來采用氣、鋇雙重對比造影，粘膜顯像清晰，不顯示粘膜細微變化；（五）纖維胃鏡檢查：可直接觀察病變和取活檢作病理檢查，對早期發(fā)現(xiàn)胃癌有很大幫助，如合并脫落細胞學檢查可提高診斷準確性。但對粘膜表面改變不明顯的粘膜下浸潤癌不如X線診斷準確；（六）腹部CT和B超檢查可

11、發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)腫塊和腹腔淋巴結(jié)腫大情況，有助于診斷和臨床分期；（七）個別病例可加行腹腔鏡檢查，如：原因不明的腹水、伴有卵巢腫瘤等?！捐b別診斷】1 胃潰瘍；（O-Q3m:h"?5z;6N$2 胃良性腫瘤、胃肉瘤、胃淋巴瘤。5i【臨床病理分期】根樨術(shù)后對腫瘤（T）侵犯xx將胃癌分為四期：T1浸潤至粘膜或粘膜下層；9+八!八#S0A%Q:e2r7uT2浸潤至肌層或漿膜下；#_5b'N"A9Cn:t1rT3穿透漿膜層；）n+g'5d*_T4侵及鄰近組織和器官。s-E%O75V0I&y*X根據(jù)淋巴結(jié)（N）轉(zhuǎn)移可分為：1|0c.#|5Z-:L'k3hN1指距原

12、發(fā)腫瘤3cm以內(nèi)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（w）r4u6,HN2指距原發(fā)腫瘤3cm以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；包括胃左動脈、肝總動脈、脾動脈和腹腔動脈周圍的淋巴結(jié)；M0無遠處轉(zhuǎn)移；M1有遠處轉(zhuǎn)移，包括肝、十二指腸韌帶內(nèi)，胰頭十二指腸后、腸系膜血管根部，結(jié)腸中動脈xx腹主動脈旁的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。病變局限于粘膜下層的胃癌，不論是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，通常稱之為“早期胃癌”，其余稱“進展期胃癌”。;【治療要點】1 基本原則：2 ."'）K#yw3J2八）8D（1）胃癌診斷一經(jīng)確立、除確已有遠處轉(zhuǎn)移或惡病質(zhì)外，應(yīng)力爭早期行剖腹探查；5（2）胃癌因全身或局部原因不能做根治性切除時，應(yīng)爭取做原發(fā)灶姑息性切除，xx開展綜

13、合性治療；#八8?&M7q,y'p（3）進展期胃癌既使施以根治性切除，也必須積極輔以化學治療及免疫治療以提高療效；3I2M（4）各種綜合治療方案應(yīng)根據(jù)病期、腫瘤的生物學特性及患者全身情況綜合考慮；5L0八2p.Z5f0F*B（5）對不能手術(shù)切除的晚期胃癌應(yīng)開展以中西藥為主的綜合治療，以改善癥狀，延長生命。?2胃癌手術(shù)方案選擇：（1）根治性手術(shù)：凡無腹膜廣泛轉(zhuǎn)移，無遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝臟血行轉(zhuǎn)移者均是根治性手術(shù)的適應(yīng)證；未出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的各種類型早期胃癌和未侵及漿膜面的中期胃癌，可行D1手術(shù)；已出現(xiàn)第1站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的各種類型早期胃癌和尚未浸出漿膜面的中期胃癌，可行D2手術(shù)；浸出漿膜

14、面而又出現(xiàn)第2站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的進展期胃癌及個別出現(xiàn)第2、3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期和中期胃癌，行擴大D3+或D3手術(shù)。已浸潤周圍臟器（胰體、尾部、橫結(jié)腸、部分肝臟及腹膜），同時有第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的IV期胃癌仍可考慮行D3手術(shù)加被侵臟器的聯(lián)合切除術(shù)。根治性手術(shù)除考慮淋巴結(jié)的清除范圍外，還應(yīng)注意胃壁切斷的安全距離；限局型癌距離癌邊緣應(yīng)3cmi浸潤型癌應(yīng)6cmi賁門癌食管切斷線應(yīng)距腫瘤邊緣36cmi胃幽門xx癌應(yīng)切除十二指腸34cm；）Q*v!a3n;C's%a*p（2）姑息性胃癌切除術(shù)：沒有條件行根治性胃癌切除術(shù)的病例，考慮作姑息式；（3）胃空腸吻合術(shù)：伴有明顯梗阻的胃幽門xx部癌，由于全身狀況或

15、局部解剖條件，不能行切除手術(shù)時，可以做胃空腸吻合術(shù)以緩解梗阻；+91dh1O/R（4）胃或空腸食管吻合術(shù)：伴有明顯梗阻的胃賁門癌，由于原發(fā)灶侵犯周圍組織，局部解剖條件不能行姑息性切除或病人全身情況不能耐受手術(shù)切除時，可經(jīng)胸作胃或空腸食管吻合術(shù)；如病人全身情況不佳，不能承受改道手術(shù)時，也可以作空腸造瘺術(shù)，以維持營養(yǎng)。【預后】胃癌的預后與病期的早晚及治療是否得當有密切關(guān)系，經(jīng)過合理的治療，早期胃癌的5年生存率可達90%，進展期胃癌的5年生存率約40%。（xxxxxx遠見）第二章腸疾病第一節(jié)腸梗阻【概述】腸梗阻是腸腔的物理性或機能性阻塞，發(fā)病部位主要為小腸。小腸腸腔發(fā)生機械性阻塞或小腸正常生理為止發(fā)

16、生不可逆變化（腸套疊、嵌閉和扭轉(zhuǎn)等）。小腸梗阻不僅使腸腔機械性不通，而且伴隨局部血液循環(huán)嚴重障礙，致使劇烈腹痛，嘔吐或休克等變化。本病發(fā)生急劇，發(fā)展迅速，如果治療不及時死亡率高。【臨床表現(xiàn)】1腹痛：機械性腸梗阻為陣發(fā)性絞痛，腹中部較多見；絞窄性腸梗阻為劇烈的持續(xù)性腹腔痛；麻痹性腸梗阻腹痛不明顯或持續(xù)性脹痛。!p"E;O8N5/Y4#k2嘔吐：高位腸梗阻嘔吐頻繁，吐出物為胃、十二指腸內(nèi)容物；低位膜梗阻嘔吐出現(xiàn)遲，吐出物可呈糞樣。絞窄性梗阻嘔吐物可為棕褐色或血性。/q#P&d8C.R$GC'K!_3腹脹：高位腸梗阻腹脹不明顯，低位及麻痹性腸梗阻腹脹遍及全腹，結(jié)腸梗阻腹周膨

17、脹顯著，腸扭轉(zhuǎn)等閉袢性梗阻腹隆起不對稱。4停止排氣排便：完全性腸梗阻多不再排氣排便；腸套疊、腸系腸血管栓塞可排出果醬樣或血性糞便?！局饕獧z查】（一）體格檢查：1全身檢查：早期變化不明顯，晚期可有脫水、酸中毒、感染和休克等表現(xiàn)，呼吸心臟功能障礙。2腹部檢查：腹脹，可見腸形、腸蠕動波。不同程度的壓痛，絞窄性梗阻有明顯腹膜刺激征，可觸及有壓痛的腫塊。腸鳴音亢進，可聽到氣過水音或高調(diào)金屬音，絞窄性腸梗阻晚期或麻痹性腸梗阻，腸鳴音減弱或消失。3肛門指診及腹股溝檢查：肛診注意有無包塊、狹窄等，腹股溝有無腹外疝。（二）實驗室檢查：1 .血常規(guī)、尿常規(guī)、全血二氧化碳結(jié)合力和血清Na、K、Cl檢驗；2 .嘔吐物

18、和糞便隱血試驗。3P3'4p'L*P）y&N5X（三）器械檢查：0L1n（Q/3t#M0d5X（1）X線檢查：直立位或側(cè)臥位透視或拍片。（ 2） 懷疑腸套疊作空氣灌腸，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)或結(jié)腸腫瘤時可作鋇劑灌腸、腹部CT?！驹\斷要點】根據(jù)腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排氣、排便和腹部可見腸型或蠕動波、腸鳴音亢進等，一般可作出診斷，在診斷過程中需明確：是機械性還是動力性梗阻，是單純性還是絞窄性梗阻，是什么原因引起的梗阻：粘連性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腸堵塞（腫瘤、腸蛔蟲、糞便、異物、結(jié)石等）、腸套疊、腹內(nèi)疝、嵌頓或絞窄性腹外疝、腸系膜血管栓塞。&A#I61i8L-U4_%（【鑒別診

19、斷】1. 急性胃腸炎；2. 急性胰腺炎；3. 急性腹膜炎。/A8八*r!P9N9y%K!'【治療要點】解除梗阻，xx全身生理紊亂。8f$H1G)V.fj%'6m$_/B)W4k1非手術(shù)治療：（ 1）適應(yīng)證：1 ）單純性機械性不完全性腸梗阻；2）單純性機械性完全腸梗阻早期，)'B2X,D!i;T2_&i-C9k1z+l;k+d"l7x)c$A+y!s.4x)e6r&H5U$q)K如腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等；3）麻痹性或痙攣性腸梗阻。2治療方法：#s!1.S9m0C.s,N2l6N（1）腸減壓。:u2G3v4u&f&M;k&P$o（

20、p4. ）xx水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。F（J（U%"O6I2f9s/Q#|J（3）防治感染。!u6f）u%'-S3Y+A9V6x（4）其它：鎮(zhèn)靜劑、解痙劑、氧氣驅(qū)蟲、石蠟油灌注、中藥灌注、針刺療法，各種復位法（腹部按摩、顛簸療法等）在非手術(shù)治療下嚴密觀察病情變化，單純性梗阻可觀察2448小時，對絞窄性梗阻經(jīng)非手術(shù)治療未能緩解應(yīng)早期手術(shù)，觀察一般不超過46小時。！G3.手術(shù)治療："$m）$e#（1）適應(yīng)證：'X7G;J/G5U（C0D5F1）各種類型的絞窄性腸梗阻；"3U,8T+q2）腫瘤及先天腸道畸形引起的腸梗阻；'m,w!O+r）p）T

21、3p!u3）非手術(shù)治療無效的腸梗阻。2N,_3C&M$'me%L（2）手術(shù)方式：.+D1j;v1）解除引起梗阻的病因：粘連松解術(shù)，腸切開取異物等。*'+U1sv7d#N:e+r2）腸切除腸吻合術(shù)。:H."9q*a）A（T!u3）短路手術(shù)。7c17t;sid&c&x4）腸造瘺術(shù)或腸外置術(shù)。3Q$P1|;V）'&D-j*u.E&Q3m5）小腸折疊術(shù)。$a:j）F5O6u4L【預后】單純性腸梗阻經(jīng)積極治療，預后尚可。絞窄性腸梗阻有感染性休克、腸壞死、腸穿孔可能，甚至導致呼吸、循環(huán)衰竭，有一定風險。（xxxxxx遠見）第二節(jié)急性

22、闌尾炎【概述】急性闌尾炎是外科xx，是最多見的急腹癥。大多數(shù)患者在發(fā)病后能夠早期就醫(yī)、早期診斷及手術(shù)，收到良好的治療效果。然而，臨床醫(yī)生仍時常在本病的診斷或手術(shù)處理中遇到麻煩，因此強調(diào)認真對待每一個具體的病例，不可忽視?！九R床表現(xiàn)】1.腹痛：轉(zhuǎn)移性右下腹痛或右下腹痛，逐漸加重；持續(xù)性鈍痛或陣發(fā)性加劇。2.消化道癥狀：惡心、嘔吐、食欲減退、便秘、腹瀉等，小兒癥狀出現(xiàn)較早且程度重。9p;3.全身癥狀：乏力、頭痛、畏寒、發(fā)熱、脈率加快，并發(fā)門xx者可出現(xiàn)高熱、黃疸。.9G1V*kR1r4.可有類似腹痛xx。!I"Y5.女性病人疑有婦科情況者應(yīng)請婦產(chǎn)科醫(yī)師會診。）【主要檢查】（一）體格檢查：

23、1全身情況；"T%Q"O6'.rim5A$*R2.局部檢查：4 MS.3H2h9q（rt:s（1）xx點或右下腹固定性壓痛，可有反跳痛，不同程度的腹肌緊張，腸鳴音可減弱或消失。結(jié)腸充氣試驗、腰大肌試驗、閉xx試驗可能陽性。病變早期呼吸疼痛征、提跟震動試驗、皮膚敏感試驗對診斷有幫助。7K"c5k6u）F-%V3l）（2）直腸指診：直腸右前方觸痛，可觸及痛性腫塊。#U（M$Lh8g-|6W4y#M4*S（3）必要時腹腔穿刺有助于鑒別診斷。0B%'*o（二）實驗室檢查：6t血常規(guī)、出凝血時間、尿常規(guī)。（三）器械檢查：（1）術(shù)前檢查：心電圖、胸部透視等；0

24、L1n（Q/3t#術(shù)前檢查0d5X5 e7K）N,XiP&I9E）U;（2）必要時B超檢查了解右下腹包塊的性質(zhì)，膽囊、腎、輸尿管有無結(jié)石等有助于鑒別診斷?！驹\斷要點】7G4Hv'l7C7K:N根據(jù)轉(zhuǎn)移性右下腹痛和右下腹定位壓痛的特點，一般即可確診。H【鑒別診斷】i胃十二指腸潰瘍穿孔。9E:c58m%N（八7v2,右側(cè)輸尿管結(jié)石。&八*b:S3q6I&Z3.婦產(chǎn)科疾病：宮外孕破裂，卵巢濾泡、黃體濾泡破裂，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂，急性輸卵管炎等。2Q）j5X-i3w4u4急性腸系膜淋巴結(jié)炎。.!5其它：右側(cè)肺炎、急性胃腸炎、膽道系統(tǒng)炎癥，回盲部腫瘤、結(jié)核、xx憩室炎、

25、腸套疊等。'k0H*八5d$q【治療要點】1非手術(shù)治療：&y3Y&"T+ut!（1）適應(yīng)證：6a8M/_1G!Wp'd1）急性闌尾炎病程超過72小時，已形成闌尾炎性包塊；-I*N6W7R'?/*l:W2）少數(shù)由于心血管疾病不宜手術(shù)的急性單純性闌尾炎；7g'e"K"h8p&4s3A7U7z1J3）非手術(shù)治療主要內(nèi)容是休息和抗感染，觀察1224小時病情有發(fā)展趨勢者考慮手術(shù)。,72z0j）|.N9c2手術(shù)治療：7A/j/x*a'R"i-y（1）適應(yīng)證：;V,q2F5q8D!g1）化膿性或壞疽性闌尾

26、炎；"R,k&.&O3s7|$f7b%S8|2）闌尾炎穿孔伴彌漫性腹膜炎；9o）V0V#八十&p;b!04M3）復發(fā)性闌尾炎；"Q'p9Q）j#V4H0o+?4）多數(shù)急性單純性闌尾炎及經(jīng)非手術(shù)治療無效者；#L8V1h8K#s-5）部分闌尾周圍膿腫經(jīng)保守治療無效者以及特殊類型的闌尾炎（小兒、老年人和妊娠期急性闌尾炎）。#s1c7G8c.W（2）手術(shù)方式：闌尾切除術(shù)。'【預后】積極治療，預后良好。（xxxxxx遠見）第三節(jié)急性出血壞死性腸炎【概述】急性出血性壞死性腸炎（AHNE是一種危及生命的暴發(fā)性疾病，病因不清，其發(fā)病與腸道缺血、感染等

27、因素有關(guān)，以春秋季節(jié)發(fā)病為多。病變主要累及小腸，呈節(jié)段性，但少數(shù)病例可有全部小腸及結(jié)腸受累，以出血、壞死為特征。主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、嘔吐、腹瀉、便血，重癥可出現(xiàn)敗血癥和中毒性休克?！九R床表現(xiàn)】1 .xx發(fā)病于夏秋季，可有不潔飲食xx，以兒童及xx居多。0U(j5v3O)D'y/P;r8k2.發(fā)病急驟，腹痛多由臍xx或上中腹開始，陣發(fā)絞痛或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇。1 3發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉和腥臭血便。.【主要檢查】(一)體格檢查：1中等度發(fā)熱、體溫少數(shù)達41，出現(xiàn)嚴重毒血癥和休克表現(xiàn)。&V)G3w.x$E2W*T2腹部壓痛，早期不固定，稍晚出現(xiàn)反跳痛，腹肌緊張，腸鳴音減弱，

28、偶有亢進表現(xiàn)，有時觸到伴有壓痛的包塊。(二)實驗室檢查：/M6U-G0t2u#u;p(o(O8E6t血常規(guī)：白細胞xx升高。糞常規(guī)：大便肉眼帶血或潛血陽性。大便培養(yǎng)部分有大腸桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌。(三)器械檢查：0L1n(Q/3t#M0d5XX線腹部平片：局限性小腸脹氣，大小不等氣液面或小腸增厚、粘膜不規(guī)則等改變。腸穿孔后出現(xiàn)氣腹征?！驹\斷要點】主要依靠臨床癥狀和體征。小兒突然腹痛、嘔吐、腹瀉、便血并伴有發(fā)熱等毒血癥癥狀或早期中毒性休克者，均應(yīng)考慮本病的可能。根據(jù)臨床特點可歸納為四型：腹瀉便血型、腹膜炎型、毒血癥型、腸梗阻型【鑒別診斷】1. 腸套疊；2. xx毒性菌??；3. 急性腸梗阻；4. 節(jié)

29、段性腸炎；5. 腸型過敏性紫癜。【治療要點】1非手術(shù)治療：%l'l0Y$N!o;J4K-Z8|(1)治療原則：搶救休克、糾正水和電解質(zhì)紊亂、控制感染、減輕消化道負擔、改善中毒癥狀和增強身體抵抗力。/4S/VL(2)治療方法：2l$p:3vd&R5b;L%m7g-n1)禁食，胃腸減壓；.n)e6BX2Y2)輸液、維持水和電解質(zhì)平衡，少量重復輸血，長時間禁食者適當予全靜脈營養(yǎng)(PTN)；"f(八p3P#n0?3)搶救中毒性休克；5?-八f&:C(e3r0Q1x,a4)廣譜抗生素加甲硝唑以抑制腸道細菌生長；9?)|/V'f,c+c(x'+Z5)其它：

30、中醫(yī)療法、對癥處理等。#八)z,*Q6Q#w;V8m:r*J2.手術(shù)治療：4L7u$Z!Z"'!Y'c1E+z%y"a(1)適應(yīng)證：3y2d4R2C0q.1)有明顯的腹膜刺激征或疑有腸壞死、腸穿孔；8、'n,b-?+J"v+V!z2)不能控制的腸道大出血；1p&S"o&v(Q;.x&o+S4Y3)有腸梗阻表現(xiàn)經(jīng)胃腸減壓不能緩解反而加重；*X(%v:k;49_'t4)經(jīng)積極非手術(shù)治療，全身中毒癥狀進一步加重，局部體征無好轉(zhuǎn)。'八'r5K(b0h*u%e)K,_'(2)手術(shù)方式：

31、*g"w&A(A/j"_1)0.25%普魯卡因或0.5%J多卡因腸系膜根部封閉；'Z6J7)m"Q7z4d0H,l2)一期腸切除吻合術(shù)；+c-h.q&o/b5:u*#r!R)g3)腸切除、雙腔造瘺、二期腸吻合術(shù)。0d+T/v"U*s3r5_8X$k%P【預后】本病的死亡率直接與敗血癥、DIC、腹腔積?極低xx有關(guān)，一般為20%-40%手術(shù)治療后出現(xiàn)短腸綜合征、吸收不良綜合癥等并不多見。若獲得良好近期治療效果，則一般遠期預后也較好，少有長期后遺癥。(xxxxxx遠見)第四節(jié)結(jié)直腸癌【概述】結(jié)直腸癌是常見的惡性腫瘤，發(fā)病率從高到低依次

32、為直腸、乙狀結(jié)腸、盲腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸及橫結(jié)腸，近年有向近端(右半結(jié)腸)發(fā)展的趨勢。其發(fā)病與生活方式、遺傳、大腸腺瘤等關(guān)系密切。發(fā)病年齡趨老年化，男女之比為1.65：1?！九R床表現(xiàn)】1排便習慣改變和大便帶血；U%W1X)U(q"Z'c(m,y1k2腹痛和腹部不適；+A0A1l-y2u7a+W3腹部腫塊；#E:z,/e0A.5N4急、慢性腸梗阻癥狀；5貧血等慢性消耗性表現(xiàn)；'e/F1m.V:+i7+U7B!j6急性結(jié)腸穿孔和腹膜炎表現(xiàn)；7必要時有無慢性腹瀉、息肉、血吸蟲感染、膽囊切除術(shù)病史；"L:Wf3v!u8有無結(jié)腸癌家族史。【主要檢查】（一）體格檢查：1全

33、身檢查：有無消瘦、貧血、浮腫、淺表淋巴結(jié)腫大等；腹部檢查：注意有無腹脹、腹部腫塊、肝腫大、腹水等；如發(fā)現(xiàn)腹部腫塊，須明確腫塊位置、形態(tài)、大小、質(zhì)地、光滑度及活動度；）gn/d1B&M!as&P9d2直腸指檢：如捫及腫塊，應(yīng)確定腫塊性狀、部位、范圍及與前列腺或陰道xx的關(guān)系，指套有無染上血跡。（二）實驗室檢查：/M6U-G0t2u#u;p（o（O8E6t1.大便常規(guī)加隱血試驗；）（J5t-X1D9j1U7N2.CEA測定；8N.K9八'w）n*Y3.普外手術(shù)前常規(guī)檢查。（三）器械檢查：0L1n（Q/3t#M0d5X1.鋇灌腸檢查；8h（H2Oj3R1l2c8Z（A#7c2

34、.纖維結(jié)腸鏡和直腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)異常作病理學檢查；3.3.B型超聲檢查，了解腹內(nèi)腫塊及肝轉(zhuǎn)移情況；3J'L,H$,zX1N+w-h;x4.CT檢查：了解腹腔內(nèi)淋巴結(jié)及肝轉(zhuǎn)移情況；5.5.必要時ECT檢查，了解骨轉(zhuǎn)移情況；：A0m.v3G5,w0J%D$t+_）Z9d【診斷要點】（一）根據(jù)病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果，一般可明確診斷；（二）纖維結(jié)腸鏡活檢可獲病理學診斷?！捐b別診斷】1慢性結(jié)腸炎、xx等；)o3P8H8K8j6o;C2慢性痢疾；4-Q(p,J:i:D3闌尾周圍膿腫；7?)D12N2X9C&N2q%b4.腸腔內(nèi)良性腫瘤和息肉。6C7Z4Q.D+c,e)M+?【臨床病理分

35、期】我國目前采用的分期是1978年全國腸癌會議上對Dukes分期的基礎(chǔ)上補充后形成的。9w91 .Dukes'A期：癌腫局限于腸壁內(nèi)，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。又可分為三個亞期：2 n3L#H#Y1C;h'b(1)A0期：癌腫局限于粘膜內(nèi)；)t2q+H-Z#b:O&C,I7八(2)A1期：穿透粘膜肌層達粘膜下層；7U-?4m'H;Z%c%p(H'(3)A2期：累及肌層但未穿透漿膜者。Dukes'B期：癌腫穿透腸壁漿膜層，或侵犯漿膜外鄰近的周圍組織，但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；3.Dukes'C期：癌腫穿破腸壁且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；又可分為兩個亞期：;x-R.&quo

36、t;R/D6P1:B$m(1)C1期：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移限于癌腫附近者，如結(jié)腸壁及結(jié)腸旁系膜；%_)l6D/(2) C2期：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至系膜血管根部者。4.Dukes'D期：癌腫已有遠處轉(zhuǎn)移者?！局委熞c】1手術(shù)適應(yīng)證：手術(shù)是大腸癌唯一可獲治愈的治療手段，因此，除全身情況極差不能耐受手術(shù)打擊的晚期病例外，均應(yīng)積極手術(shù)探查，爭取切除腫瘤；2術(shù)前準備，一般準備，糾正貧血與水電解質(zhì)紊亂，改善全身營養(yǎng)狀況；腸道準備、術(shù)前3天開始少渣半流飲食，術(shù)前1天改流質(zhì)飲食；術(shù)前3天開始口服鏈霉素，滅滴靈及xxK4,術(shù)前1天中午開始口服瀉劑(番瀉葉或篦麻油)，術(shù)前晚或術(shù)晨清潔灌腸；手術(shù)日晨置胃管、尿管；3f'

37、;V0N9c$m'y1b3手術(shù)方式："?.w&j20o"r（1）根治性切除術(shù)，適于癌腫可完全切除，包括有孤立的肝轉(zhuǎn)移病例：!B:Oz3'）e/?2B"J結(jié)腸癌：切除范圍包括腫瘤及其兩側(cè)不少于10cm的正常腸段和其相應(yīng)的腸系膜及區(qū)域淋巴結(jié)；根據(jù)腫瘤在不同的結(jié)腸部位可選用右半結(jié)腸切除，左半結(jié)腸切除，橫結(jié)腸切除或乙狀結(jié)腸切除。!F.s-8E&q9q+q直腸癌：切除范圍應(yīng)包括癌腫近端10cm以上，遠端2.5cm以上正常腸管，及相應(yīng)系膜，腸系膜下動脈周圍淋巴結(jié)；對于腹膜反折以下的DukesBC期腫瘤尚應(yīng)清掃盆側(cè)壁淋巴結(jié)。根據(jù)癌腫距肛門的距離以

38、及局部情況，可選用以腹前切除術(shù)（Dixon術(shù)），經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（Miles術(shù)）經(jīng)腹肛門切除結(jié)腸肛管套式吻合術(shù)（Parks術(shù)）或全盆腔臟器切除術(shù)。3Z（2）姑息性手術(shù)：對已有廣泛轉(zhuǎn)移、不可能根治的晚期病例，可爭取做姑息性手術(shù)以減輕瘤負荷，或短路手術(shù)、結(jié)腸造瘺術(shù)以解除梗阻癥狀。!a1R0E/K0L）hW/G（3）急診手術(shù)：適于合并腸梗阻，經(jīng)胃腸減壓無效或結(jié)腸穿孔合并彌漫性腹膜炎的病例，右半結(jié)腸癌可一期切除吻合，左半結(jié)腸直腸癌可視病人一般情況，術(shù)中腹腔污染及腸管充血水腫情況，行一期切除吻合或先行橫結(jié)腸造痿，13個月后行二期切除術(shù)。8h4C:E7（4）輔助治療：輔助化療，適宜于Dukes'

39、B、C期病例及姑息性切除術(shù)后；方案可選用5-FU+順鉗、FMImJcFMg案。/k5P8v-C0M/a9A3N*r8D輔助放療：術(shù)前放療適于癌腫較大、固定或浸潤較深的潰瘍型直腸癌，可有利于提高手術(shù)切除率、減少復發(fā)率和醫(yī)療性播散。術(shù)后放療適于切除不徹底或術(shù)后病理證實切緣有腫瘤殘留者。【預后】結(jié)腸癌的預后較好，經(jīng)過根治性手術(shù)治療后，DukesAB及C期的5年生存率約分別可達80%，65%及30%。直腸癌新根治性切除術(shù)后的5年生存率可60%以上，然而我國直腸癌大部分發(fā)現(xiàn)晚、目前總的手術(shù)切除率約70%左右，且中晚期較多。（xxxxxx遠見）第三章腹腔與腹壁疾病第一節(jié)腹股溝斜疝【概述】腹股溝疝是指腹腔內(nèi)

40、臟器通過腹股溝的缺損向體表突出所形成的疝。腹股溝區(qū)位于腹壁與大腿交界的xx，其間有腹壁下動脈。腹股溝斜疝好發(fā)于兒童及xx男性，右側(cè)多見?！九R床表現(xiàn)】一側(cè)或兩側(cè)的腹股溝區(qū)可復性腫物，可伴有局部墜脹感、疼痛，少數(shù)有腸梗阻的表現(xiàn)癥狀?！局饕獧z查】（一）體格檢查：一側(cè)或兩側(cè)的腹股溝區(qū)可復性腫物（站立、咳嗽或增加腹壓時該腫物脫出，xx或用手回納時腫物消失），呈橢圓形，外環(huán)口擴大，回納疝內(nèi)容物后壓住內(nèi)環(huán)口時該腫物不再從內(nèi)環(huán)口脫出。（二）實驗室檢查：（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（ 2）肝功能、腎功能、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（三）器械檢查：1.診斷不明確或有困難時可輔助B型

41、超聲，MRI/CT等影像學檢查，幫助建立診斷。通過影像學中的疝囊重建技術(shù)常可對腹股溝疝獲得明確診斷。2.心電圖及正位胸片。【診斷要點】（一）根據(jù)典型病史和體征，一般可確定診斷；（二）結(jié)合彩超、腹部CT等檢查結(jié)果?！捐b別診斷】1. 腹股溝直疝、股疝；2. 腹股溝淋巴結(jié)腫大；3. 脂肪瘤等疾病?！局委熞c】成人腹股溝疝不可自愈，手術(shù)仍是目前唯一的治愈方法。關(guān)于疝手術(shù)方式，從儲證醫(yī)學角度來看，并不存在適用于所有類型疝修補的所謂“黃金術(shù)式”。應(yīng)根據(jù)病人的具體情況及術(shù)者所掌握的技能加以選擇。1. 治療方案的選擇：（ 1）無癥狀的腹股溝疝：可擇期手術(shù)或者隨診密切觀察。但若為股疝（出現(xiàn)嵌頓和絞窄機率較大）或

42、近期發(fā)現(xiàn)疝囊增大者，應(yīng)及時進行手術(shù)治療。對因年老體弱等原因不能耐受手術(shù)者，可選擇疝托進行保守治療。（ 2）有癥狀的腹股溝疝：應(yīng)擇期手術(shù)。（ 3）嵌頓性及絞窄性疝：應(yīng)行急診手術(shù)。（ 4）無xx疝修補：是目前外科治療的主要方法。證據(jù)醫(yī)學表明，無xx修補可減輕術(shù)后疼痛，縮短恢復時間，降低疝復發(fā)率。補片植入需嚴格執(zhí)行無菌原則。對嵌頓疝急診手術(shù)是否使用補片仍有爭議，對已污染手術(shù)創(chuàng)面不宜使用機體無法吸收的補片進行修補。（ 5）復發(fā)疝的手術(shù)治療：避開前次手術(shù)創(chuàng)傷所造成的解剖不清和手術(shù)難度增加是優(yōu)先考慮的因素。如前次手術(shù)為常規(guī)開放手術(shù)，復發(fā)后再次手術(shù)可采用腹腔鏡手術(shù)修補。另外，術(shù)者的經(jīng)驗是復發(fā)疝治療選擇需要考

43、慮的又一因素。2手術(shù)方法：按手術(shù)原理及修補層次，腹股溝疝手術(shù)方法可分為以下諸類：（1）加強腹股溝后壁的經(jīng)典縫合修補：如Bassini、Shouldice等術(shù)式。（2）加強腹股溝后壁的無張力疝修補：如單純平片修補（Lichtenstein、Trabucco等）術(shù)式和網(wǎng)塞加平片修補（如Rutkow、Millikan等）術(shù)式。（3）腹膜前間隙的無張力疝修補：如Kugel、Gilbert、Stoppa等xx式。（4）腹腔鏡腹股溝疝修補腹腔鏡腹股溝疝修補：1）經(jīng)腹膜外路徑的修補（TEP）；2）經(jīng)腹腔的腹膜前修補（TAPP）；3）腹腔內(nèi)的補片修補（IPOM）。3. 其他處理（ 1）伴有慢性內(nèi)科疾病的老年患

44、者，應(yīng)該在手術(shù)前對其危險性加以評估，尤其對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)疾患者，需治療和處理后再進行手術(shù)。（ 2）存在引起腹內(nèi)壓增高因素者，如嚴重腹水、前列腺肥大、便秘和慢性咳嗽等，術(shù)前要給予積極的內(nèi)科處理以獲得癥狀緩解和改善。（ 3）如疝缺損巨大和內(nèi)科情況不穩(wěn)定者宜推遲手術(shù)治療。4. 抗生素使用常規(guī)腹股溝疝手術(shù)是否預防性應(yīng)用抗菌素目前尚有爭論。有證據(jù)表明，對高危人群預防性應(yīng)用抗生素可減少感染機率。1）存在感染高危因素包括高齡、糖尿病、肥胖、慢性呼吸道感染、多次復發(fā)疝、化療或放療后和其它可導致免疫功能低下原因。2）預防性抗生素應(yīng)用時機應(yīng)在切開皮膚前3045min開始靜脈給藥。【預后】經(jīng)過積極治療，預后良好，但

45、是有4%-10%勺復發(fā)。（xxxxxx遠見）第二節(jié)腹部腫塊【概述】腹部腫塊是指在腹部檢查時可觸及到的異常包塊。常見的原因有臟器腫大，空腔臟器膨脹，組織增生，炎癥粘連及良惡性腫瘤等。腹部腫塊主要依靠觸診檢查。觸診如果發(fā)現(xiàn)腫塊應(yīng)注意腫塊的位置、大小、形態(tài)、質(zhì)度、有無壓痛及移動度。借此來鑒別腫塊的來源和性質(zhì)?！九R床表現(xiàn)】1 腫塊出現(xiàn)的時間及生長速度。2 .有無伴腹痛、發(fā)熱、黃疸、便血或血尿等。#八6g.Z&!f7j'D3 全身情況變化，有無消瘦、貧血等。身體其它部位有無轉(zhuǎn)移病灶。0Y+m;vI【主要檢查】（一）體格檢查：1全身檢查：注意有無鎖骨上等處表淺淋巴結(jié)腫大。*b%F/4*S%

46、T0G$P7M2?？魄闆r：腫塊部位、數(shù)目、大小、形狀、質(zhì)地、邊界、活動度及局部有無壓痛；直腸指檢。's/K-u:#$3Y/q-ok（二）實驗室檢查：/M6U-G0t2u#u;p（o（O8E6t1 普外科術(shù)前常規(guī)檢查；2 .腫瘤標志物檢查：AFRCEACA199CA724CA125等。（三）器械檢查：0L1n（Q/3t#M0d5X1.根據(jù)具體病情行腹部平片、B超、CT或MRI檢查，胃鏡加活檢、領(lǐng)餐或領(lǐng)灌腸、靜脈腎盂造影等；2.穿剌檢查：有助囊性腫塊性質(zhì)的判斷胃鏡加取活組織病理檢查，幽門螺桿菌檢查?！驹\斷要點】根據(jù)病史、體征及輔助檢查，大多數(shù)腹部腫塊的性質(zhì)能明確，少數(shù)需要剖腹探查和病理檢查

47、后才能確診?！捐b別診斷】主要應(yīng)與以下疾病鑒別：1.炎性腫塊：腹腔膿腫等；，a*d*P)a!X*n4b2.外傷性腫塊:腹膜后血腫；30M2w+S,E.z8e4T0C3巨脾；5)A6y#l.a*_%b94腫瘤：有肝膽、胃腸、胰腺、脾臟、腎臟、卵巢及腹膜后等部位的良、惡性腫瘤；:G,八8Z2o.i4w5.囊腫：有肝膽、腎臟、胰腺、卵巢等部位的囊腫以及腎盂積水?！局委熞c】明確病因，針對原發(fā)病治療。如果確定包塊是由炎癥所致，稱之為炎性包塊，如闌尾膿腫、腹腔內(nèi)結(jié)核性包塊、腫大的淋巴結(jié)等，則應(yīng)積極抗感染治療。經(jīng)抗感染治療后，患者疼痛或壓痛減輕或消失，包塊縮小或消失，則炎性包塊的診斷一般可確立；反之，應(yīng)考慮

48、系其他原因所致的包塊。除炎性包塊外，一般而言，凡懷疑為腫瘤性包塊者，如有可能應(yīng)作包塊細針穿刺術(shù)，行細胞學檢查，一旦確診為腫瘤時，只要有手術(shù)治療的適應(yīng)證，均應(yīng)及時手術(shù)治療。對于各種疾病所致的腹腔內(nèi)實質(zhì)性包塊，只要診斷基本明確，有手術(shù)指征或包塊已導致腸梗阻時，均應(yīng)手術(shù)治療或行手術(shù)探查。【預后】根據(jù)腹腔腫塊的性質(zhì)而定，若為惡性腫瘤，預后差。(xxxxxx遠見)第三節(jié)腹部損傷【概述】多數(shù)腹部損傷同時有嚴重的內(nèi)臟損傷，如果伴有腹腔實質(zhì)臟器或大血管損傷，可因大出血而導致死亡；空腔臟器受損傷破裂時，可因發(fā)生嚴重的腹腔感染而威脅生命。早期正確的診斷和及時合理的處理，是降低腹部創(chuàng)傷死亡的關(guān)鍵。腹部損傷可分為開放

49、性和閉合性兩大類。在開放性損傷中，以分為穿透傷（多伴內(nèi)臟損傷）和非穿透傷（有時伴內(nèi)臟損傷）。根據(jù)xx與出口的關(guān)系，分為貫通傷和盲管傷。根據(jù)致傷源的性質(zhì)不同，也有將腹部損傷分為銳器傷和鈍性傷。銳器傷引起的腹部損傷均為開放性的；鈍性傷一般為閉合性損傷。【臨床表現(xiàn)】1. 實質(zhì)臟器損傷以出血為主，表現(xiàn)為血性腹膜炎、休克癥狀；2. 空腔臟器損傷以腹膜炎為主，表現(xiàn)持續(xù)性腹痛，惡心、嘔吐、發(fā)熱等；3. 詳細了解受傷原因、程度、部位、時間及傷后病情變化；4. 注意神志、腹痛部位、性質(zhì)及有無胃腸道癥狀或休克等表現(xiàn)。【主要檢查】（一）體格檢查：1全面仔細全身檢查，了解有無多發(fā)傷存在。*a3+E5V;B-R2有無面

50、色蒼白、四肢末梢變涼、脈率加快、血壓不穩(wěn)或下降甚至測不到；腹部外形變化、腹式呼吸是否存在，腹部壓痛、肌緊張、反跳痛的程度與范圍，有無移動性濁音，肝濁音界和腸鳴音變化。（二）實驗室檢查：/M6U-G0t2u#u;p（o（O8E6t血常規(guī)、血型、出凝血時間及紅細胞壓積、電解質(zhì)、肝腎功能、尿常規(guī)、血、尿淀粉酶。（三）器械檢查：0L1n（Q/3t#M0d5X1.胸、腹部平片，必要時可行腹部B超或CT檢查。5k8z-p;m:k"_02.診斷性腹腔穿剌或腹腔灌洗術(shù)?！驹\斷要點及鑒別診斷】根據(jù)病史、體征及輔助檢查結(jié)果診斷腹部損傷一般不難，但要判斷有無腹腔內(nèi)臟損傷、具體哪個或哪些臟器損傷則不易，有時

51、需要剖腹探查才能明確診斷。（W）Y"PO;R4u#U8r.I$R1閉合傷關(guān)鍵在于判斷有無內(nèi)臟傷，有下列情況之一者應(yīng)考慮有腹腔內(nèi)臟損傷：9J+（1）早期出現(xiàn)休克征象。3F;l-'7Y）L持續(xù)性腹部劇痛伴惡心、嘔吐。0p6V）0$.p7x'a（3）有明顯腹膜剌激征。$j9fx'd#a!c.M%N,L（4）有氣腹表現(xiàn)。8z&F*t&x9P%d$P9D+L%I7v（5）腹部有移動性濁音。2K3_#k1Y.f1T:D;（6）便血、嘔血或血尿。O（7）直腸指檢前壁有壓痛或波動感，或指套染血。"（T7f91z"A（8）腹腔穿剌或灌洗有陽性

52、發(fā)現(xiàn)。9投4B's1v#（T3h2b（9）觀察期間病情加重，體征更明顯者。#T2q38n'y-_:Y2開放傷關(guān)鍵在于判斷是否穿入腹腔和有無內(nèi)臟損傷：1z6A#Q6|''&）a+O（1）上述提示有腹腔內(nèi)臟損傷的情況同樣適用于穿透傷；1 o;s8r*u$w*_3_'b+x（2）判斷剌傷是否進入腹腔的方法有：.O/q&a3_7l1）探子或探針探查。9?;'4G.'1k2）傷道置管碘劑造影?！局委熞c】1. 非手術(shù)治療：（ 1）首先處理危及生命的損傷，維持有效的呼吸循環(huán)。（ 2）建立通暢的靜脈通道，盡快輸液、輸血，維持有效血容量和

53、酸堿平衡。（3）嚴密觀察神志、呼吸、尿量及腹部情況變化，加強心電、血壓、脈搏的監(jiān)護，必要時置中心靜脈壓管。（ 4）未確診前禁用鎮(zhèn)痛藥物。（ 5）未排除腹腔內(nèi)臟器損傷者應(yīng)禁食。（6）早期給予廣譜抗生素，開放傷應(yīng)及早注射TAT（7）已明確診斷或高度懷疑腹內(nèi)臟器損傷者應(yīng)積極做好緊急術(shù)前準備，力爭早期手術(shù)。2手術(shù)治療：（1）手術(shù)適應(yīng)證：出現(xiàn)以下情況時應(yīng)及時剖腹探查：1）腹痛和腹膜剌激征有進行性加重或范圍擴大。2）腸鳴音減弱、消失或腹脹明顯。3）全身情況惡化，口渴、煩躁、脈率增快或體溫及白細胞數(shù)上升。4）膈下有游離氣體表現(xiàn)。5）紅細胞計數(shù)進行性下降。6）血壓不穩(wěn)甚至下降。7）腹腔穿剌吸出氣體、不凝血液、

54、膽汁或胃腸內(nèi)容物。8）胃腸出血。9）積極搶救休克而情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化。（2）術(shù)式選擇：1）脾破裂：脾切除術(shù)為基本手術(shù)方法；保脾手術(shù)：包括脾修補、部分切除和脾移植，尤其適合于兒童患者；2）肝破裂：肝xx適于輕度肝破裂；肝動脈結(jié)扎術(shù)適于局部無法縫扎止血者；肝切除術(shù)適于重度肝破裂；3）胰腺損傷：縫合引流術(shù)適用于胰腺撕裂傷；胰尾切除術(shù)適用于體尾部斷裂者；遠側(cè)斷端胰腺空腸Y式吻合及近端縫合術(shù)適用于胰腺頭部斷裂傷；胰頭十二指腸切除術(shù)只適用于胰頭合并十二指腸嚴重損傷時，不得不作此術(shù)；4）十二指腸損傷：單純xx適用于裂口不大，邊緣整齊，血運良好，無張力者；帶蒂腸片xx適用于裂口較大不能直接縫合者；損傷腸段

55、切除吻合術(shù)適用于十二指腸第三、四段嚴重損傷時；十二指腸憩室化適用于十二指腸第一、二段嚴重損傷或同時伴有胰腺損傷者；胰頭十二指腸切除術(shù)只宜用于十二指腸第二段嚴重碎裂殃及胰頭，無法xx；5）胃穿孔：胃xx適用于損傷不重的裂口止血后直接或修整后縫合；胃部分切除術(shù)適用于廣泛損傷者；6）小腸穿孔：單純xx適用于一般用間斷橫向縫合；腸切除吻合術(shù)適用于裂口較大或邊緣部腸壁組織挫傷嚴重，小段腸管多處破裂，腸管部分或完全斷裂，腸系膜損傷影響腸壁血運；7） 結(jié)腸穿孔：一期修補或切除吻合術(shù)適用于裂口小、腹腔污染輕、全身情況良好的右半結(jié)腸破裂；腸造口術(shù)適用于污染嚴重的左半結(jié)腸損傷；8） 直腸損傷：直腸縫合修補和乙狀結(jié)

56、腸雙筒造口及直腸周圍間隙引流術(shù)；9）腹膜后血腫探查、清除血腫，結(jié)扎或修補破損血管，處理受傷臟器，但小血腫、無擴展的血腫，可不必處理。【預后】根據(jù)外傷嚴重情況，預后差異較大。9） xxxxxx遠見）第四節(jié)腹腔膿腫【概述】腹腔膿腫是指腹腔內(nèi)某一間隙或部位因組織壞死液化，被腸曲、內(nèi)臟、腹壁、網(wǎng)膜或腸系膜等包裹，形成局限性膿液積聚。包括膈下膿腫、盆腔膿腫和腸間膿腫。引起繼發(fā)性腹膜炎的各種疾病、腹部手術(shù)和外傷后均可引起本病?！九R床表現(xiàn)】1. 毒血癥：早期為細菌性毒血癥的表現(xiàn)，即在xx過程中突然發(fā)生間歇或弛張型高燒，有時是寒戰(zhàn)、高熱、食欲減退、脈率快或弱而無力乃至血壓下降；2. 腹痛；3. 盆腔膿腫出現(xiàn)直腸和膀胱刺激征。表現(xiàn)為下腹部墜脹不適、里急后重、便意頻數(shù)、糞便帶有黏液；尿頻、尿急，甚至排尿困難；4. 腹部腫塊。【主要檢查】（一）體格檢查：腹部可捫及腫塊，質(zhì)軟、固定、邊界不清、局部壓痛明顯。（二）實驗室檢查：/白細胞計數(shù)升高、中性粒細胞比例增加等。M6U-G0t2u#u;p（o（O8E6t（三）器械檢查：1 .腹部平片、B超或CT檢查；2 .診斷性穿剌：在B超或X線指導下進行?！驹\斷要點】凡腹膜炎或腹腔內(nèi)臟器炎癥經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后或腹部手術(shù)數(shù)日后出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱，原因不清時，應(yīng)想到本病，經(jīng)上述輔