腎病綜合征并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制與干預(yù)策略課件

1、腎病綜合征并發(fā)癥的發(fā)腎病綜合征并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制與干預(yù)策略病機(jī)制與干預(yù)策略腎病綜合征的診斷腎病綜合征的診斷三高一低三高一低病因病因原發(fā)性原發(fā)性NSNS？繼發(fā)性繼發(fā)性NSNS? ?病理病理并發(fā)癥并發(fā)癥感染感染血栓栓塞血栓栓塞腎小管損傷腎小管損傷急性腎衰急性腎衰營養(yǎng)障礙營養(yǎng)障礙微量元素微量元素腎病綜合征的標(biāo)準(zhǔn)治療腎病綜合征的標(biāo)準(zhǔn)治療強(qiáng)的松強(qiáng)的松最常用最常用起始起始1 1mg/kg.d,mg/kg.d,晨起頓服，晨起頓服，8-128-12周。兒童用量較成周。兒童用量較成人大，人大，2-32-3mg/kg/dmg/kg/d撤減撤減每每2-32-3周減總量的周減總量的10%10%，至，至2020mg/dm

2、g/d時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，謹(jǐn)時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，謹(jǐn)防反跳防反跳維持量維持量10 -1510 -15mg/dmg/d再服半年以上再服半年以上現(xiàn)也常用現(xiàn)也常用甲基強(qiáng)的松龍甲基強(qiáng)的松龍脈沖治療脈沖治療激素應(yīng)用原則激素應(yīng)用原則起始量足起始量足 減藥要緩減藥要緩維持要長維持要長關(guān)于腎綜關(guān)于腎綜 復(fù)雜的病生變化復(fù)雜的病生變化 低血容量低血容量 凝血機(jī)制紊亂凝血機(jī)制紊亂 免疫低下免疫低下 低滲量（膠滲、晶滲）內(nèi)分泌紊亂低滲量（膠滲、晶滲）內(nèi)分泌紊亂 腎腎功能損害功能損害 電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂 微量元素代謝紊亂微量元素代謝紊亂 脂代謝紊亂脂代謝紊亂 氮質(zhì)代謝紊亂氮質(zhì)代謝紊亂重要的臨床地位重要的臨床地位全身性疾病全身性疾病 病因多

3、、病理類型多病因多、病理類型多 并發(fā)癥多并發(fā)癥多 療效常難肯定療效常難肯定 反復(fù)發(fā)病，預(yù)后可能不好反復(fù)發(fā)病，預(yù)后可能不好關(guān)于腎綜并發(fā)癥關(guān)于腎綜并發(fā)癥 病情復(fù)發(fā)，復(fù)雜的主要原因病情復(fù)發(fā)，復(fù)雜的主要原因 影響預(yù)后的重要因素影響預(yù)后的重要因素 主要并發(fā)癥：主要并發(fā)癥： 感染感染 高凝狀態(tài)與血栓栓塞高凝狀態(tài)與血栓栓塞 急性腎衰急性腎衰 內(nèi)分泌與代謝紊亂等內(nèi)分泌與代謝紊亂等腎綜并發(fā)癥腎綜并發(fā)癥: :感染感染易感的病因易感的病因 細(xì)胞免疫功能低下細(xì)胞免疫功能低下 白細(xì)胞吞噬功能白細(xì)胞吞噬功能 T-CT-C活性活性（抑制因子、高脂血癥、血轉(zhuǎn)鐵蛋白（抑制因子、高脂血癥、血轉(zhuǎn)鐵蛋白降低）降低） 體液免疫功能體液

4、免疫功能 IgGIgG水平水平 丟失丟失 B B因子，因子，D D因子丟失因子丟失 胸腺素等產(chǎn)生胸腺素等產(chǎn)生（缺（缺ZnZn等）等） 其他因素：其他因素： 低蛋白血癥低蛋白血癥 高脂血癥高脂血癥 藥物：糖皮質(zhì)激素、藥物：糖皮質(zhì)激素、C C毒藥等毒藥等腎綜感染的臨床地位腎綜感染的臨床地位感染是病情加重、復(fù)雜的最常見原因感染是病情加重、復(fù)雜的最常見原因感染中毒癥感染中毒癥腎綜復(fù)發(fā)、加重腎綜復(fù)發(fā)、加重藥物抵抗，對(duì)糖皮質(zhì)激素等藥物抵抗，對(duì)糖皮質(zhì)激素等感染是腎綜的首位死因感染是腎綜的首位死因腎綜感染的常見病因腎綜感染的常見病因病毒：病毒：成人：泡疹病毒，巨細(xì)胞病毒等成人：泡疹病毒，巨細(xì)胞病毒等兒童：水痘

5、、麻疹兒童：水痘、麻疹細(xì)菌細(xì)菌球菌：肺炎鏈球菌、鏈球菌、金葡菌等球菌：肺炎鏈球菌、鏈球菌、金葡菌等桿菌：肺炎克雷伯桿菌桿菌：肺炎克雷伯桿菌 大腸桿菌等大腸桿菌等結(jié)核桿菌結(jié)核桿菌腎綜感染常見部位腎綜感染常見部位肺部感染肺部感染皮膚軟組織感染皮膚軟組織感染尿路感染尿路感染原發(fā)性腹膜炎原發(fā)性腹膜炎結(jié)核病結(jié)核病診斷注意事項(xiàng)診斷注意事項(xiàng)臨床表現(xiàn)欠典型或癥狀相對(duì)較輕（反應(yīng)臨床表現(xiàn)欠典型或癥狀相對(duì)較輕（反應(yīng)低下，激素應(yīng)用）低下，激素應(yīng)用）外周血外周血WBC及及N%高不一定是感染的表高不一定是感染的表現(xiàn)（激素作用）現(xiàn)（激素作用）外周血外周血WBC及及N%低不一定不存在感染低不一定不存在感染（C毒藥作用）毒藥作

6、用）尿尿WBC高不一定是尿感（腎炎活動(dòng)、近高不一定是尿感（腎炎活動(dòng)、近端小管端小管C脫落脫落）治療策略治療策略不主張預(yù)防性用藥（弊多利少）不主張預(yù)防性用藥（弊多利少）早期診斷，及時(shí)治療早期診斷，及時(shí)治療不損傷腎功能不損傷腎功能選擇對(duì)病原菌敏感的藥物是治療關(guān)鍵：選擇對(duì)病原菌敏感的藥物是治療關(guān)鍵： 感染定位感染定位 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 早期體液培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)早期體液培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)治療策略治療策略警惕并發(fā)真菌感染警惕并發(fā)真菌感染n免疫低下免疫低下n應(yīng)用免疫抑制劑應(yīng)用免疫抑制劑n廣譜抗生素應(yīng)用等廣譜抗生素應(yīng)用等n氮質(zhì)、能量等代謝負(fù)平衡氮質(zhì)、能量等代謝負(fù)平衡腎綜并發(fā)癥：高凝與血栓栓塞腎綜并發(fā)癥：高凝與血栓

7、栓塞高凝發(fā)生機(jī)制高凝發(fā)生機(jī)制大分子促凝物質(zhì)儲(chǔ)積：肝臟合成凝血因子大分子促凝物質(zhì)儲(chǔ)積：肝臟合成凝血因子，大分，大分子凝血因子（子凝血因子（ 、FN FN ）難經(jīng)尿丟失難經(jīng)尿丟失小分子抗凝因子大量丟失小分子抗凝因子大量丟失血小板聚集功能增強(qiáng)血小板聚集功能增強(qiáng)纖溶紊亂纖溶紊亂促纖溶因子減少（纖溶酶原丟失）促纖溶因子減少（纖溶酶原丟失）抗纖溶因子增加（纖溶酶抑制物：抗纖溶因子增加（纖溶酶抑制物：2-2-巨球蛋白、巨球蛋白、2-2-抗抗纖溶酶丟失少）纖溶酶丟失少）其他因素：低蛋白血癥、高脂血癥、利尿、皮質(zhì)激其他因素：低蛋白血癥、高脂血癥、利尿、皮質(zhì)激素應(yīng)用等素應(yīng)用等腎綜血栓栓塞血栓發(fā)病概況腎綜血栓栓塞血

8、栓發(fā)病概況V V造影檢出率：平均造影檢出率：平均35%35%腎腎V V造影檢出率：造影檢出率：8-36%8-36%、最高的、最高的50%50%（有臨床表現(xiàn)（有臨床表現(xiàn)的的4-8%4-8%）肺掃描檢出率：肺掃描檢出率：20%20%（有臨床表現(xiàn)的不到一半）（有臨床表現(xiàn)的不到一半）下肢下肢V V栓塞約栓塞約6%6%腎綜腎腎綜腎V V血栓血栓危險(xiǎn)因素：危險(xiǎn)因素：病理類型：膜性、膜增生性腎炎病理類型：膜性、膜增生性腎炎高凝指標(biāo)：高凝指標(biāo)：AT-AT-、血血FNFN、PtPt活性活性 嚴(yán)重低蛋白血癥：血蛋白嚴(yán)重低蛋白血癥：血蛋白2020g/Lg/L危害：危害：激素抵抗激素抵抗腎功能下降腎功能下降癥狀加重、

9、可血尿、腰痛等癥狀加重、可血尿、腰痛等腎綜腎腎綜腎V V血栓診斷血栓診斷 彩色多譜勒：腎增大，腎彩色多譜勒：腎增大，腎V V近腎近腎段增粗，血流量段增粗，血流量 V V造影：造影：腎綜腎腎綜腎V V血栓治療血栓治療抗凝治療抗凝治療積極治療原發(fā)病，減少以至陰轉(zhuǎn)尿蛋白積極治療原發(fā)病，減少以至陰轉(zhuǎn)尿蛋白干預(yù)危險(xiǎn)因子：避免過度利尿，降脂治療等干預(yù)危險(xiǎn)因子：避免過度利尿，降脂治療等抗凝與抗血小板聚集：低分子肝素等抗凝與抗血小板聚集：低分子肝素等注意：排外合并有凝血障礙者，如注意：排外合并有凝血障礙者，如LNLN等慎用等慎用溶栓治療溶栓治療早期治療早期治療肝素肝素+ +纖溶劑纖溶劑警惕誘發(fā)警惕誘發(fā)A A系

10、栓塞（肺、腦）系栓塞（肺、腦）腎綜并發(fā)癥：腎小管損害腎綜并發(fā)癥：腎小管損害病因病因腎小管高負(fù)荷、高代謝腎小管高負(fù)荷、高代謝藥物作用：腎毒性藥、過度用高滲利尿劑藥物作用：腎毒性藥、過度用高滲利尿劑缺血：間質(zhì)水腫、小球損害、管型阻塞等缺血：間質(zhì)水腫、小球損害、管型阻塞等腎綜并發(fā)癥：腎小管損害腎綜并發(fā)癥：腎小管損害后果后果腎性糖尿，小分子蛋白尿加重，氨基酸尿等腎性糖尿，小分子蛋白尿加重，氨基酸尿等低鉀，低氯血癥低鉀，低氯血癥小管損傷、小管小管損傷、小管- -間質(zhì)纖維化間質(zhì)纖維化腎綜并發(fā)癥：腎小管損害腎綜并發(fā)癥：腎小管損害對(duì)策對(duì)策治療原發(fā)病，降低蛋白尿治療原發(fā)病，降低蛋白尿不主張過多攝入蛋白質(zhì)，無特殊

11、需要不補(bǔ)充人血蛋白不主張過多攝入蛋白質(zhì)，無特殊需要不補(bǔ)充人血蛋白監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)（防治低鉀等）監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)（防治低鉀等）盡量避免使用損腎藥盡量避免使用損腎藥腎綜并發(fā)癥：急性腎功衰腎綜并發(fā)癥：急性腎功衰病因：病因：a.a.有效循環(huán)血量銳減有效循環(huán)血量銳減嚴(yán)重低白蛋白血癥、低鈉血癥嚴(yán)重低白蛋白血癥、低鈉血癥大量失液（吐、瀉、大量放腹水等）大量失液（吐、瀉、大量放腹水等）水腫水腫過度利尿過度利尿不恰當(dāng)使用降壓藥不恰當(dāng)使用降壓藥老年病動(dòng)脈硬化老年病動(dòng)脈硬化腎綜并發(fā)癥：急性腎功衰腎綜并發(fā)癥：急性腎功衰B.B.腎間質(zhì)水腫：管腔內(nèi)壓力高腎間質(zhì)水腫：管腔內(nèi)壓力高G G有效濾過壓有效濾過壓c.c.急性腎急性腎V V

12、血栓形成（特別是雙側(cè)腎血栓形成（特別是雙側(cè)腎V V）d.d.原發(fā)病附加彌漫新月體形成等原發(fā)病附加彌漫新月體形成等 e.e.不恰當(dāng)使用不恰當(dāng)使用ACEIACEI類藥：類藥： 球內(nèi)壓球內(nèi)壓凈超濾凈超濾f.f.不恰當(dāng)使用非甾體類藥：不恰當(dāng)使用非甾體類藥： 非甾體類藥非甾體類藥抑制抑制PGPG合成合成GFRGFRg.g.變態(tài)反應(yīng)：急性過敏性間質(zhì)性腎炎變態(tài)反應(yīng)：急性過敏性間質(zhì)性腎炎l.l.藥物中毒（急性腎小管壞死）藥物中毒（急性腎小管壞死）腎綜并發(fā)癥：急性腎功衰腎綜并發(fā)癥：急性腎功衰病因治療病因治療a.a.避免循環(huán)血量銳減：避免循環(huán)血量銳減：糾正低鈉血癥糾正低鈉血癥避免過度利尿避免過度利尿必要時(shí)提升血漿膠體滲透壓等必要時(shí)提升血漿膠體滲透壓等b.b.慎用慎用ACEIACEI、ARBARB、非甾體類抗炎藥非甾體類抗炎藥 c.c.治療高凝狀態(tài)，防治治療高凝狀態(tài)，防治RVTRVT腎綜并發(fā)癥：急性腎功衰腎綜并發(fā)癥：急性腎功