醫(yī)院影像科醫(yī)療質量安全小組工作實施方案

1、醫(yī)院影像科醫(yī)療質量安全小組工作方案1影像中心醫(yī)療質量控制小組職責2質量控制小組會議3影像中心質量安全管理重點和指標及防范措施4科室對個人質量安全考核辦法5影像科診斷組讀片制度6. 影像診斷報告簽發(fā)人資質認定程序及相關貴任7. CT、MRI評片制度與評片標準8. CF、MRT造影劑使用注意事項9影像中心防止醫(yī)療差錯及事故的措施10. CT引導下穿刺活檢操作規(guī)范11. 教學工作及進修和學習帶教工作安排12. 影像中心突發(fā)急救事件的處理科主任全面負責全科的醫(yī)療質量及醫(yī)療安全，在科主任的領導下，醫(yī)療質量控制小組開展具體的質控工作影像科醫(yī)療質量控制小組成員組長:XXX負責全面質量控制及診斷組的醫(yī)療質量組

2、員：XXX負責技術組檢查質最XXX負責護理、登記XxX負責網絡質量影像科醫(yī)療質量安全領導小組職責1、 組長負責主持每月一次的醫(yī)療質量安全總結會，總結上一個 月內的醫(yī)療質量安全情況，討論存在的醫(yī)療質量安全隱患，提出具 體改進措施。對現(xiàn)有就醫(yī)環(huán)節(jié)（包括預約登記，掃描（含平掃和增 強），膠片打印，簽發(fā)報告，網絡應用，急診檢查）的各個方面進行全 面核查，對產生問題的原因進行分析，并制定相應的制度解決出現(xiàn) 的問題。對反復發(fā)生的錯誤，針對不同情況按照科室相關規(guī)定給予 有關人員及組長以相應處理，與當月獎酬金掛鉤。作到秉公辦事， 一視同仁。2、各專業(yè)組負責安排好本組人員的具體工作，監(jiān)督檢查本組人 員上崗是否準

3、時，是否堅守崗位，掃描部位和參數(shù)是否合適，記錄 是否齊全，報告寫發(fā)是否及時，審核簽發(fā)制度是否落實，維修是否 及時，醫(yī)德醫(yī)風是否良好等。避免醫(yī)療差錯及醫(yī)療糾紛的發(fā)生。發(fā) 現(xiàn)問題及時處理，并作好相應記錄。影像科質量安全管理重點和指標及防范措施1管理重點：(1) 接診登記和影像資料存檔準確、完整(2) 掃描部位與檢查申請單要求一致(3) 圖像上標示準確、規(guī)范(4) 診斷報告及時、描述規(guī)范、結論正確(5) 發(fā)片及發(fā)報告時再次核對患者姓名及影像號(6) 夜班值班制檢查當口有無未完成工作(7) 進修和實習醫(yī)生的帶教工作2. 管理指標：杜絕事故及重大差錯，杜絕因工作責任心造成的差 錯，各種檢查圖像甲級片率符

4、合規(guī)定相關連接防范措施：一、加強CI'、MRI檢直的規(guī)范化管理1質控成員巡回監(jiān)督檢查和不定期抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理并作好 記錄。2質控成員監(jiān)督把關，隨時指出照片缺陷與技術組技師溝通，及時解決存在的問題避免類似情況重復發(fā)生。3登記及時，發(fā)報告時核對照片與診斷報告所屬一致性。二、加強診斷報告書寫的規(guī)范化、準確性和發(fā)送的及時性，診斷報 告有主治醫(yī)師以上人員把關簽閱后才能發(fā)出.三、每日下班前診斷醫(yī)師位查當天是否有未完成報告，找出原因并 作記錄。技術組負責檢查掃描巾請單是否齊全 ，并負責傳輸和 查找有無相應圖像，做好記錄。四、加強MRI.螺旋CT及網絡應用培訓和使用，使數(shù)字化新技術得以 在全科范

5、圍內全而迅速開展和廣泛熟練應用影像科防止醫(yī)療事故的重點措施1. 醫(yī)學影像報告的二級報告核審制度（見相關制度說明）.2錯誤報告更改程序及制度（見相關制度說明）.3影像資料管理制度（見相關制度）。4對危重病人的檢查，一般要求臨床醫(yī)師陪同，在檢查中如發(fā)生意 外，應及時通知主管醫(yī)生及相關科室并及時向科主任報告本科醫(yī)護人員認真觀察檢查患者，并對危重患者和急診優(yōu)先給予檢查。5.對于CT增強檢查的患者必須向患者講明相關危險性及注意事項，并在CT增強知情同憊書上簽字。6每月一次的搶救藥品檢查及補充，并做好記錄.7.對于進行 MRI檢查的患者申請單上明確注明禁忌癥（詳見申請單），并在檢查室明顯部位張貼相關警示標

6、志。8對于疑難病例需經科內讀片會討論通過后并由科主任或學科帶頭人同意后方可發(fā)出正式報告9對于一些罕少見病例發(fā)出報告前要與臨床醫(yī)師充分討論，充分征求臨床醫(yī)師的意見.10每年至少有兩次的急救知識講座，并做好記錄。CT、 MRI評片制度與評分標準一、評片制度每周四由組長或指派技師在科室組織閱片，CT, MRI圖像從顯示 器上調取，閱片時間根據(jù)具體悄況可安排在旱晨成下午，參加人數(shù) 2名以上。參評圖像為前7個工作口 CT.MRI攝影中隨機抽取的各10 名被檢者圖像，檢查部位至少包括頭、胸腹部、脊柱。二、評片標準I甲級片1）掃描部位與申請單耍求相符：2）圖像顯示范圍能滿足臨床診斷要求：3 ）照片排版合乎審

7、美標準；4）無可能清除的人工偽影；5）造影圖像時相選擇正確；6）文字信息標識正確；2乙級片標準 其中一項與甲級片標準不符者：3丙級片標準兩頂以上與甲級片標準不符但仍可用于診斷者。4.廢片無診斷價值圖像.三、月甲級片率與廢片率的計算1、 月甲級片率月甲級片受檢者數(shù)與該月參評受檢者總數(shù)之比乘以百分數(shù).2、 月廢片率月廢片張數(shù)與該月同類型檢查所消耗膠片張效之比乘以百分數(shù).影像報告簽發(fā)人資質認定程序及相關責任一、日常報告均需具有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師審核1主治以上職稱的醫(yī)師，由科主任同意并經科核心組討論通過后 上報院醫(yī)務處審核，有相關備案.2影像報告簽發(fā)人負責每日的報告簽發(fā)工作 ，并全面負責報告的 質量

8、，包括內容的準確及使用語言的合理等.3. 影像報告簽發(fā)人在報告審核中發(fā)現(xiàn)的問題須與當事人交流，對常見、典型問題，可作為集體讀片內容進行討論.4夜班急診，在目前條件下，值班人員及時檢查并發(fā)照片，次日 取正式報告.二、修改已寫報告時，需將原報告收回并在報告上注明需要修改的 內容。由原報告簽發(fā)人重寫并簽發(fā)三、對漏診及誤診病例定期總結，并定期進行漏診、誤診讀片會以 提高診斷水平減少漏誤診。影像科診斷組讀片制度為進一步提高影像科醫(yī)療質量及醫(yī)師的綜合形像診斷水平.使不同崗位及不同年資醫(yī)師在業(yè)務上能較快發(fā)展決定加強日常讀片管理.定期進行影像與臨床聯(lián)合讀片制度，由科主任或學科帶頭人負責主 持，并有專人負責記錄

9、讀片情況及對結果進行隨訪。具休安全昨如下：讀片方式：I）由前日診斷組低年資醫(yī)師及進修、實習醫(yī)生收集病例資料并 做主要發(fā)言，其他醫(yī)師應做好準備，并積極發(fā)吉。同時為進修和 實習醫(yī)生講解典型病例片。對疑難片進行記錄隨訪，并將疑難病例 與臨床保持聯(lián)系，及時了解患者病情進展。讀片時如發(fā)現(xiàn)掃描 中存在的不足及時通知技師。2）每周四下午4點-5點進行本周報告質量檢查（抽50份）或疑難 片讀片，結合隨訪結果，進行討論學習，并對報告中存在的為題給 予說明。由XXX主治醫(yī)師負責。3）每月行疑難讀片一次可邀請相關輔助科室和臨床醫(yī)師參加共 同討論結合隨訪結果了解診斷的符合率，有無漏診誤診。4）對臨床會診邀請應及時到位

10、。建立會診記錄本。5）技術組每月和診斷組共同讀片2次，以提高掃描質量科室對個人質量安全考核辦法1日常由各專業(yè)組組長及科內質量安全管理小組成員對科室人員工 作進行監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。對工作中發(fā)現(xiàn)的差錯除及時糾正 以外，要做好記錄.2嚴格執(zhí)行科內讀片制度，對工作質量進行評價，并有讀片記錄.3對疑難病例進行隨訪，并有記錄.4各專業(yè)組不定期對組內工作質量進行總結，對經常發(fā)生的問題重點強調，對容易發(fā)生問題的人重點提醒。5質量安全執(zhí)行情況作為年終個人總結內容的一部分，并由各組組長及科主任對自評結果進行確認。影像科質量安全教育考核內容I.對科室整個業(yè)務工作流程的熟悉情況2登記、掃描、報告各環(huán)節(jié)有無差錯3

11、. 工作是否認真，工作質量是否滿意4. 科內質量管理規(guī)定執(zhí)行情況5. 有無患者投訴教學工作及進修和實習帶教工作1科主任根據(jù)醫(yī)學院和成教學院各系的教學任務作好安排工作，并監(jiān)督帶教老師的備課情況及多媒休制作情況。2帶課老師根據(jù)安排的講課內容，認真?zhèn)湔n并做好課件多媒體。3按時認真上課，不能無故曠課。4由專人負責進修和實習醫(yī)生工作，根據(jù)醫(yī)院對進修和實習醫(yī)生的管理辦法和科室對進修和實習醫(yī)生的工作安排來要求管理（見附表）.5根據(jù)科室制定的（對進修和實習醫(yī)生講課內容安排）（見附表）每周三下午4點一 5點給予講課。由xxx主治醫(yī)師負責.影像中心突發(fā)急救事件的處理一、危重患者在檢查中如出現(xiàn)心跳、呼吸突然停止，停止檢查，并 及時配