肝硬化(中西醫(yī)結(jié)合治療)

1、肝硬化一、概述肝硬化是一種常見的由不同病因引起的肝臟慢性、進行性、彌漫性病變，是在肝細胞廣泛變性和壞死的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的肝臟纖維組織彌漫性增生，并形成再生結(jié)節(jié)和假小葉，導致正常肝小葉結(jié)構(gòu)和血管解剖的破壞，它是各種肝損傷共同的終末階段。病變逐漸進展，晚期出現(xiàn)肝功能衰竭、門靜脈高壓和多種并發(fā)癥。它是嚴重和不可逆的肝臟疾病，我國城市5060歲男性組肝硬化年死亡率為112/10萬。引起肝硬化的病因有多種：病毒性肝炎、慢性酒精中毒、非酒精性脂肪性肝炎、化學毒物或藥物、長期膽汁瘀積、遺傳和代謝疾病、肝臟瘀血、免疫紊亂、營養(yǎng)不良、隱源性等，我國以病毒性肝炎最為常見。根據(jù)肝硬化的臨床表現(xiàn)（腹水、黃疸等），可歸屬祖

2、國醫(yī)學“鼓脹”、“黃疸”、“積證”等范疇。二、西醫(yī)診斷代償期肝硬化的臨床診斷常有困難，對慢性病毒性肝炎、長期大量飲酒者應長期隨訪，注意肝脾情況及肝功能實驗變化，如發(fā)現(xiàn)肝硬度增加，或有脾大，或肝功能異常變化，B超檢查顯示肝實質(zhì)回聲不均勻等變化，應注意早期肝硬化，必要時肝穿刺活檢可獲確診。失代償期肝硬化可依據(jù)以下幾點作出臨床診斷:（一）有病毒性肝炎、長期大量飲酒等有關(guān)病史；（二）有肝功能減退及門脈高壓的臨床表現(xiàn)；（三）肝功能實驗有白蛋白下降、血清膽紅素升高及凝血酶原時間延長等指標提示肝硬化失代償期；（四）B超或CT提示肝硬化以及內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)食管、胃底靜脈曲張。肝活檢組織檢查見假小葉形成是診斷本病的金標

3、準。三、辨證分型（一）濕熱郁結(jié)證面目俱黃，腹大堅滿，脘腹撐急，胸悶納呆，口苦煩熱，渴不欲飲，小便赤澀，大便秘結(jié)或便溏不爽，舌質(zhì)紅或舌邊尖紅苔黃膩，脈弦滑。（二）寒濕困脾證腹大脹滿，按之如囊裹水，甚則顏面微浮，下肢浮腫，脘腹痞脹，得熱稍舒，精神困倦，怯寒懶動，小便少，大便溏，舌苔白膩，脈緩。（三）肝郁脾虛證面色萎黃，精神不佳，納呆，食后腹脹，脅肋不適，腹部雖大不堅，大便溏薄，小便量少，舌質(zhì)淡苔白膩，脈弦細。（四）肝脾血瘀證面色黧黑或晦滯，腹大堅滿，青筋顯露，頭頸胸壁可見血痣，唇色紫褐，舌紫黯或有瘀點瘀斑，脈細澀。（五）肝腎陰虛證精神不振，形質(zhì)消瘦，脅肋隱痛，五心煩熱，口干咽燥，頭昏耳鳴，腰膝酸軟

4、，大便偏干，小便短赤，舌紅少苔或光剝，脈弦細數(shù)。（六）脾陽虛弱證面色萎黃，神疲乏力，脘腹脹滿，朝寬暮甚，胃納不佳，怯寒肢冷，大便溏薄，小便量少，舌淡胖，苔白膩，脈沉細。四、治療方案（一）治療原則首先針對病因進行治療，如酒精性肝硬化必須戒酒，慢性乙型肝炎可抗病毒治療。晚期則主要針對并發(fā)癥。（二）西醫(yī)治療1、一般治療休息，飲食調(diào)整，以高熱量、高蛋白質(zhì)維生素豐富而易消化的食物為宜。嚴禁飲酒，脂肪尤其是動物脂肪不宜攝入過多，對肝功能顯著減退或有肝性腦病先兆時應嚴格限制蛋白質(zhì)食物，有腹水是應少或無鈉鹽飲食，有食管-胃底靜脈曲張時應避免進食堅硬、粗糙的食物。2、藥物治療（1）抗纖維化藥物：秋水仙堿，主要用

5、于血吸蟲病引起者，可抑制膠原的聚合；腎上腺皮質(zhì)激素，能抗炎和抑制肝脯氨酰羥化酶作用而抑制膠原合成，也可抑制膠原酶活性，僅用于自身免疫性慢性肝炎；中藥，如丹參、桃仁提取物、蟲草菌絲以及丹參、黃芪的復方制劑用于早期肝硬化治療。（2）護肝藥物：熊去氧膽酸，能減輕膽鹽毒性，減少細胞所致小葉壞死、抑制免疫球蛋白和細胞因子，有保護肝細胞作用，主要用于原發(fā)性膽汁性肝硬化；甘草甜素，能抗炎、免疫調(diào)節(jié)、抗纖維化、保護肝細胞膜；還原型谷胱甘肽，可維護細胞正常代謝，能與毒性物質(zhì)結(jié)合，起解毒作用。（3）維生素類：維生素B族有防止脂肪肝和保護肝細胞的作用，維生素C有促進代謝和解毒作用，有凝血障礙者可注射維生素K1，維生

6、素E有抗氧化和保護肝細胞作用，用于酒精性肝硬化患者的治療。3、腹水的處理（1）腹水的內(nèi)科治療：控制水和鈉鹽的攝入；利尿劑的應用，醛固酮拮抗劑和襻利尿劑；糾正有效循環(huán)血容量不足，可以靜脈輸入白蛋白，提高膠體滲透壓，增加有效血漿容量，改善腎血流量與腎小球濾過率，也可以自身腹水的直接靜脈再輸入，還可以進行腹水濃縮靜脈回輸術(shù)，它是治療難治性腹水比較有效的方法；放腹水與補充白蛋白療法，不宜用于Child級病人。（2）腹水的外科治療：腹腔-頸內(nèi)靜脈分流術(shù)、胸導管頸內(nèi)靜脈吻合術(shù)和經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)。4、食道胃底靜脈破裂出血臥床休息，禁食，生命體征檢測；藥物止血（加壓素、生長抑素和去甲腎上腺素的局部應用）

7、，三腔管填塞，內(nèi)鏡下處理（經(jīng)內(nèi)鏡注射硬化劑療法、內(nèi)鏡下食道曲張靜脈套扎術(shù)、內(nèi)鏡組織粘合劑止血治療、經(jīng)皮經(jīng)肝栓塞術(shù)、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)），外科手術(shù)（分流手術(shù)、門奇靜脈斷流術(shù)）等。5、肝移植（三）辨證論治1、濕熱郁結(jié)證治法：瀉火解毒，清利濕熱方藥：龍膽瀉肝湯加減龍膽草 梔子 黃芩 柴胡 生地 車前子 澤瀉 甘草等熱重者可加茵陳或改用茵陳蒿湯加味，小便赤澀加陳葫蘆、滑石、蟋蟀粉吞服，胃火盛加瀉心湯合石灰散，若吐血下血可用犀角地黃湯加參三七、仙鶴草、地榆炭，氣隨血脫用獨參湯。2、寒濕困脾證治法：溫中健脾，行氣利水方藥：實脾飲加減茯苓 白術(shù) 木瓜 木香 大腹皮 草果 附子 生姜 厚樸等水濕過重加

8、肉桂、豬苓、澤瀉，氣虛息短加黃芪、黨參，脅痛腹脹加郁金、青皮、砂仁。3、肝郁脾虛證治法：疏肝理氣，益氣健脾方藥：柴胡疏肝散合參苓白術(shù)散加減柴胡 白芍 川芎 枳殼 陳皮 香附 茯苓 白術(shù) 山藥等泛吐清水加半夏、干姜，氣郁化火加丹皮、梔子傷陰加首烏、枸杞子芍藥、女貞子，化熱加梔子、茵陳。4、肝脾血瘀證治法：疏肝和絡(luò)，活血化瘀方藥：膈下逐瘀湯加減五靈脂 當歸 川芎 桃仁 丹皮 赤芍 延胡索 香附 紅花 甘草 枳殼等大便黑加參三七、側(cè)柏葉，水脹滿甚而體質(zhì)尚好可用舟車丸、十棗湯，其攻下時不宜太過，宜攻補兼施或緩緩消之。5、肝腎陰虛證治法：補益肝腎，滋腎涼血方藥：一貫煎合左歸飲加減沙參 枸杞子 當歸 熟地

9、 川楝子 麥冬 山藥 山萸肉 菟絲子 鹿角膠 龜版膠等腹脹加萊菔子、大腹皮，胃陰不足加玄參、石斛、麥冬，虛熱明顯加銀柴胡、地骨皮、炒梔子，小便少加豬苓、滑石、白茅根，面赤顴紅加龜板、鱉甲、牡蠣，齒鼻出血加仙鶴草、鮮茅根。6、脾陽虛弱證治法：健脾溫中，益氣利水方藥：實脾飲加減茯苓 白術(shù) 木瓜 木香 大腹皮 草果 附子 生姜 厚樸等便溏去厚樸、檳榔加炒薏仁、炒扁豆，或用附子理中丸合五苓散。五、應用策略肝硬化臨床最為常見的是鼓脹。鼓脹的病機是肝脾腎三臟功能失調(diào)，氣滯、血瘀、水飲互結(jié)于腹中，特點是本虛標實。近半個世紀以來，我國有眾多中醫(yī)專家學者根據(jù)中醫(yī)理論和臨床經(jīng)驗，開展中醫(yī)藥防治肝硬化及肝纖維化的治

10、療研究，迄今為止的各項研究表明，中醫(yī)藥在抗肝纖維化和肝硬化的穩(wěn)定期中具有明顯的優(yōu)勢，能有效改善其病理變化并延緩病理發(fā)展進程。鼓脹是肝脾腎三臟功能失調(diào)所致，以本虛標實為特點，我們通過對患者進行中西醫(yī)結(jié)合治療的觀察發(fā)現(xiàn)，對肝硬化失代償期患者出現(xiàn)大量腹水、黃疸或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥如上消化道大出血、肝性腦病等時，在治療中，西藥護肝、利尿、止血、清除血氨、催醒等方面具有明顯優(yōu)勢，在搶救中發(fā)揮重要作用，也可在短期內(nèi)使患者有較大改善，此法為“急則治其標”之法。而對于肝硬化代償期及肝硬化失代償期癥狀穩(wěn)定的患者來說，當以“緩則治其本”，中醫(yī)藥辨證采用理氣活血化瘀利水為主要治療手段，輔以或疏肝理氣、或溫中健脾、或補養(yǎng)肝腎、或化氣利水、或清熱瀉火解毒等之品，對患者延緩病程進展，鞏固療效，減少復發(fā)，延長生存期，提高生活質(zhì)量，減輕經(jīng)濟壓力等方面起很大作用。因此，在臨床應用中，針對肝硬化患者，我們可以采用西藥治療結(jié)合中醫(yī)辨證論治，予以中醫(yī)藥的輔助治療，此標本兼治之法可獲得長期穩(wěn)定的療效。六、療效評判（一）顯效：1、癥狀消失，一般情況良好；2、肝脾腫大穩(wěn)定不變，無叩痛及壓痛，有腹水者腹水消失；3、肝功能恢復正常；4、以上指標保持穩(wěn)定半年到一年。（二）好轉(zhuǎn)：1、主